（醫(yī)學課件）上消化道出血護理教學查房

上消化道出血護理教學查房 查房目標 了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)了解消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護理問題掌握上消化道出血的護理措施 查房流程 疾病介紹 護理問題 3 病史回顧 1 2 4 5 護理措施 提問討論 護理問題 體格檢查 疾病介紹 病情回顧 患者 張興國 男 52歲 于入院前2時 患者無明顯誘因突然嘔血3次 量約500ml 便血約100ml 色鮮紅 于2015 8 01以 病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血 收入我科 2015 8 1入院后伴頭暈 乏力等不適 予以臥床休息 禁食 止血 保肝 抑酸 補液等對癥支持治療 心電監(jiān)護提示生命體征平穩(wěn) 查血常規(guī) 白細胞6 22 109 L 紅細胞3 38 1012 L 血紅蛋白99g L 病情回顧2015 8 2患者無嘔血 便血約50ml 伴有輕微頭暈 乏力 無腹痛 腹脹等不適 血常規(guī) 白細胞3 34 109 L 紅細胞2 68 1012 L 血紅蛋白80g L 繼續(xù)禁食 止血 保肝 抑酸 補液等對癥支持治療 其后未再出現(xiàn)嘔血 黑便 2015 8 4患者無嘔血 黑便 無頭暈 乏力 無腹痛 腹脹等不適 生命體征平穩(wěn) 予停禁食水 心電監(jiān)護 給予半量半流食 2015 8 9血常規(guī) 白細胞2 28 109 L 紅細胞2 93 1012 L 血紅蛋白96g L2015 8 9血常規(guī) 白細胞2 28 109 L 紅細胞2 93 1012 L 血紅蛋白96g L 護理查體 生命體征 T 37 1 P 82次 分 R 20次 分 BP 112 53mmHg一般情況 神清 查體合作 問答切題 皮膚黏膜 全身皮膚晦暗 無出血點 無瘀點 瘀斑 腹部視診 腹部平坦 無腹壁靜脈曲張 無胃腸型蠕動波腹部觸診 全腹無壓痛及反跳痛 脾肋下可觸及 約2指 肝區(qū)叩擊痛陽性 腹部叩診 移動性濁音陰性 腹部聽診 腸鳴音如常 疾病相關知識 概念 指屈氏韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽道病變引起的出血 以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血 門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃十二指腸潰瘍胃癌其他原因 膽道出血 賁門黏膜撕裂綜合征 食管腫瘤 食管潰瘍 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒癥引起的消化道出血 等等 病因 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 均有黑糞 但不一定有嘔血 取決于出血部位 量及速度3 嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊4 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 嘔血多呈咖啡色 血紅素正鐵血紅素 黑糞呈柏油樣 粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵硫化鐵 胃酸 腸內(nèi)硫化物 注意 出血后常有便意 上廁所時常發(fā)生暈厥 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 程度隨出血量多少而異3 表現(xiàn) 頭暈 心悸 乏力 出汗 口渴 暈厥 脈搏細速 血壓下降 收縮壓在80mmHg以下 嚴重者呈休克狀態(tài)4 老年人死亡率高 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥2 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升 24 48小時達高峰 3 4天后恢復正常 3 在補足血容量的情況下 如血尿素氮持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血未停止 臨床表現(xiàn)1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 大量出血后 24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱 一般不超過38 可持續(xù)3 5天 2 機制 循環(huán)血量減少 周圍循環(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎代謝增高 3 若發(fā)熱超過39 持續(xù)7天以上 應考慮有并發(fā)癥存在 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 失血性貧血 2 出血3 4小時以上才出現(xiàn)貧血 3 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小時 白細胞可達10 20 109 L 血止后2 3天恢復正常 輔助檢查 1 實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血 判斷治療效果2 內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法 應盡早在出血后24 48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查3 X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜 上消化道出血的確立診斷 根據(jù)嘔血 黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性 血紅蛋白濃度 紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷排除消化道以外的出血因素 排除口 鼻 咽喉部出血咯血與嘔血的鑒別診斷排除進食引起的黑糞動物血 炭粉 含鐵劑的治療貧血 含鉍劑的治療胃病藥物等 上消化道出血的治療 1 一般治療 臥床休息 吸氧 禁食 監(jiān)測生命體征 尿量 神志 保持呼吸道通暢2 補充血容量 查ABO血型 輸血四項 快速輸液 必要時緊急輸血3 抑制胃酸分泌 奧美拉唑等使胃內(nèi)ph值大于6 才能使血小板發(fā)揮作用3 止血處理 生長抑素或奧曲肽通過收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量 來控制急性出血 4 內(nèi)鏡下止血 注射 鈦夾 護理問題 有效血容量不足 與嘔血 黑便引起體液丟失過多 液體攝入量不足有關活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關焦慮與恐懼 健康受到威脅 擔心疾病后果有關知識缺乏 病人缺乏合理飲食 有規(guī)律生活等知識有關潛在并發(fā)癥 窒息 護理措施 有效血容量不足 預期目標 血容量恢復正常 表現(xiàn)生命體征平穩(wěn) 尿量正常 1 體位 大出血時病人取平臥位 頭偏向一側(cè) 下肢略抬高 保持呼吸道通暢給予吸氧 床邊備負壓吸引器2 治療護理 立即建立兩條留置針靜脈通道 遵醫(yī)囑給予林格 706代血漿等快速補液 給予止血護胃補液等對癥支持治療 立即配血 做好輸血準備 護理措施 3 病情監(jiān)測 嚴密監(jiān)測病人生命體征 必要時進行心電監(jiān)護 觀察神志變化 皮膚和甲床的色澤 肢體是否溫暖或濕冷 準確記錄出入量 保持尿量大于30ml h 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì) 顏色及量 定期復查血常規(guī) 大便隱血 以了解貧血的程度 出血是否停止4 飲食護理 急性期應禁食 病情穩(wěn)定后改冷全流飲食 出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì) 軟食 少量多餐 逐漸過渡到正常飲食 有效血容量不足 失血量估計 失血量估計 出血是否停止的判斷 1 反復嘔血 甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2 黑便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 色澤轉(zhuǎn)為暗紅色 伴有腸鳴音亢進3 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善 血壓不穩(wěn)定4 紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高5 在補液與尿量足夠時 血尿素氮仍持續(xù)升高6 門脈高壓的病人原有脾腫大 在出血后應暫時縮小 如不見脾恢復腫大亦提示出血未止 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 護理措施 活動無耐力 預期目標 患者的活動量增加后 無心悸 氣短等癥狀 逐漸增加活動耐力 完成生活自理活動1 休息與活動 少量出血者囑臥床休息 大量出血要絕對臥床休息 定時變換體位 注意保暖 治療和護理計劃集中進行 保證充足的休息和睡眠 病情穩(wěn)定后 逐漸增加活動量 2 安全和護理 有活動性出血時指導病人坐起 站起時有人陪伴 動作要緩慢 出現(xiàn)頭暈 心慌 出汗時立即臥床休息并告知護士 指導床上大小便 多巡視病人 用床欄保護 3 生活護理 協(xié)助病人日常生活活動 重癥病人注意預防壓瘡 嘔吐后及時漱口 排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護 護理措施 焦慮與恐懼 預期目標 患者恐懼心理減輕或消失1 安慰患者囑其臥床休息 保持病室安靜 必要時給予陪伴或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 以穩(wěn)定情緒 2 及時清理血跡和傾倒嘔吐物 避免惡性刺激 3 關心和同情患者 多與患者交談 傾聽患者主訴 了解恐懼的原因 并給予正確的指導 4 經(jīng)常巡視使其有安全感 知識缺乏 預期目標 掌握消化道出血的誘發(fā)因素及防治原則1 向患者講解消化道出血的原因和預防措施 2 指導患者遵守飲食原則 3 指導患者保持情緒穩(wěn)定 4 忌煙酒 忌喝濃茶 咖啡等刺激性飲料 5 指導患者通過觀察大便顏色了解出血先兆 護理措施 潛在并發(fā)癥 窒息加強觀察生命體征和嘔吐情況 保持身心兩方面的休息 減少交流時間 指導病人在嘔吐時 采取側(cè)臥位 使嘔吐物易于吐出 防止窒息 病人大量出血時 應及時通知醫(yī)生 床邊準備好搶救器械 如負壓吸引 氣管切開包等 健康教育 應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病 如消化性潰瘍等 生活要有規(guī)律 勞逸結合 避免過度勞累 飲食要定時有節(jié) 切忌暴飲