神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測PPT課件VIP

1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 王玥 ICU系列培訓(xùn) 2 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng) 意識水平的判斷 一般監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 腦 氧 代謝監(jiān)測 腦電圖 顱內(nèi)壓 3 一般監(jiān)測 體溫 體溫中樞衰竭的患者由于體溫調(diào)節(jié)中樞受損 可致體溫過高或過低 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 使體溫調(diào)定點上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動 造成產(chǎn)熱大于散熱 體溫升高 產(chǎn)熱中樞受損 體溫則不升 二者均為下丘腦受損的表現(xiàn) 預(yù)后兇險 4 心率 律和血壓 顱內(nèi)壓增高時 其局部腦組織缺血 缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū) 使兒茶酚胺分泌增高 交感活性增加 致使竇速 房早 室性心律失常增多 當(dāng)心血管調(diào)節(jié)中樞受損時 心率可快 可慢 這可能與顱內(nèi)壓增高影響自主神經(jīng)張力有關(guān) 急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時 如血壓急劇增高 提示顱內(nèi)壓增高后延髓受壓和血供少 反射性引起動脈收縮壓上升 腦灌注壓增高 預(yù)后差 一般監(jiān)測 5 呼吸 短暫發(fā)作的顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)周期性呼吸 潮式呼吸和呼吸暫停 長時間持續(xù)得顱內(nèi)壓增高則可出現(xiàn)過度呼吸 呼吸緩慢 中腦下部 橋腦上部受損時 可出現(xiàn)過度換氣 延髓背內(nèi)側(cè)區(qū)病損時 呼吸節(jié)律紊亂 呼吸表淺 延髓下部受損可出現(xiàn)呼吸深淺 節(jié)律完全不規(guī)則 一般監(jiān)測 6 瞳孔 大小 3 4mm形狀 等圓對光反射 靈敏瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶 對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要 直接對光反射消失 間接對光反射靈敏視神經(jīng)損傷直接對光反射消失 間接對光反射消失動眼神經(jīng)損傷腦疝動眼神經(jīng)受損瞳孔大術(shù)后患者瞳孔正常變大提示顱內(nèi)出血術(shù)后患者瞳孔大與?？漆t(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷 顱內(nèi)出血不能解釋 一般監(jiān)測 7 水電平衡的監(jiān)測 水平衡尿崩 尿量 5000ml 24hr或 200ml hr 顏色似水 尿比重降低 常見于鞍區(qū)術(shù)后 一般使用彌凝 垂體后葉素 提示醫(yī)生停用脫水藥物 一般監(jiān)測 8 水電平衡的監(jiān)測 電解質(zhì)平衡重要的是鈉離子的監(jiān)測 鉀 鈣 鎂與其他危重患者無明顯差異 高鈉血癥的病因主要為失水或得鈉 鞍區(qū)手術(shù)后 表現(xiàn)為多尿 高鈉血癥 低尿鈉和低尿比重 除補水外 仍需補充丟失的電解質(zhì) 在限鈉的同時 經(jīng)胃管補充水分 或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液 高鈉血癥必須緩慢糾正 否則有導(dǎo)致腦水腫或抽搐的危險 血鈉降低的速度應(yīng)維持在每小時1 2mmol L以內(nèi) 一般監(jiān)測 9 水電平衡的監(jiān)測 電解質(zhì)平衡低鈉血癥 高鈉血癥腦水腫顱內(nèi)壓升高患者意識障礙低鈉血癥往往可以糾正 即使不能完全糾正也不致命 高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn) 難以糾正 預(yù)后差 一般監(jiān)測 10 各種意識程度的特征 11 意識水平的判斷 睜眼 運動 語言 意識水平 GCS 自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1 遵囑運動6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2無反應(yīng)1 正常對答5時有混淆4詞不達意3無法理解2無語言1 12 意識水平的判斷 自動睜眼 有 否 4分 有 3分 否 有 2分 否 呼喚睜眼 刺激睜眼 1分 工具評估 Glasgowcomascale GCS 睜眼反應(yīng)4分 13 意識水平的判斷 遵囑活動 有 否 6分 刺痛定位 3分 2分 刺激 觀察肢體的活動 1分 運動反應(yīng)6分 5分 刺痛肢曲 刺痛躲避 刺痛無反應(yīng) 刺痛肢伸 4分 14 意識水平的判斷 氣管插管或氣管切開 有 無 4分 能回答 3分 不回答 回答正確 2分 1分 工具評估 Glasgowcomascale GCS 語言反應(yīng)5分 問病人名字 記錄T 問病人對周圍反應(yīng) 回答錯誤 語無倫次 刺激 5分 只能發(fā)聲 不能發(fā)聲 15 意識水平的判斷 GCS評估意義 16 意識水平的判斷 GCS評估應(yīng)技巧 口頭指令劇痛的刺激 夾痛肩肌 夾痛手臂內(nèi)側(cè) 夾痛耳垂 按胸骨 按眉底高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼 移動頸以上部位 達到任何一種即為6分 17 意識水平的判斷 GCS的主要缺陷 無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題 18 鎮(zhèn)靜評分 ramsayscore 最理想的是3分 表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜 19 肌力的評估 比較左右肢體 評分0 5級 20 腦電雙頻指數(shù) bispectralindexBIS 近年來計算機技術(shù)引入腦電監(jiān)測裝置 使持續(xù)監(jiān)測技術(shù)有了較大的改進 也推動了實際應(yīng)用和發(fā)展BIS是用來預(yù)測意識深度的首個經(jīng)過處理的腦電圖參數(shù) BIS 結(jié)合波幅 時間和頻率綜合計算判斷麻醉和鎮(zhèn)靜深度腦損傷的價值尚不明確 腦電監(jiān)測 BIS 21 腦電監(jiān)測 BIS BIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片 導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)測儀聯(lián)接 由監(jiān)測儀完成數(shù)據(jù)分析 從而產(chǎn)生BIS值 22 腦電監(jiān)測 BIS BIS指數(shù)趨勢圖 實時腦電圖 爆發(fā)性抑制比 肌電圖 腦電信號質(zhì)量指數(shù) BIS指數(shù) BIS顯示界面 23 腦電監(jiān)測 BIS 參數(shù)意義 范圍是0 100 下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深BIS 85 100代表正常狀態(tài)BIS 65 85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)BIS 40 65代表麻醉狀態(tài)BIS 低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制 24 腦電監(jiān)測 BIS 清醒 100 80 60 40 0 20 BIS 對正常聲音有反應(yīng) 對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應(yīng) 對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應(yīng) 爆發(fā)性抑制 無腦電信號 在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖 25 腦電監(jiān)測 BIS EEG BIS值 大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài) 客觀臨床信息 指導(dǎo)醫(yī)生用藥 減少用藥及費用 避免鎮(zhèn)靜過度 提高患者滿意度 BIS趨勢圖 BIS在ICU的應(yīng)用目的 26 腦電監(jiān)測 BIS BIS監(jiān)測中的護理 監(jiān)測方面 在操作前應(yīng)向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使用BIS監(jiān)測的目的 以取得患者及家屬的同意用藥前準(zhǔn)確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及BIS值 嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥 并嚴(yán)格控制用藥劑量 途徑 準(zhǔn)確記錄用藥時間隨時監(jiān)測BIS值變化 注意患者的實際意識和BIS值的關(guān)系 每1 2小時記錄一次 若出現(xiàn)數(shù)值 80或 60時 要評估患者鎮(zhèn)靜是否適宜 并立即通知醫(yī)生 根據(jù)患者意識情況和BIS值調(diào)整用藥劑量 27 腦電監(jiān)測 BIS BIS監(jiān)測中的護理 監(jiān)測方面 注意電極的連接情況是否完好 因為電極接觸皮膚的完好程度直接影響B(tài)IS的監(jiān)測 如提示接觸不良 可以緊按接觸不良的電極5S 再進行檢查 注意觀察EEG的其他參數(shù) 肌電干擾 信號指數(shù) 比擬度等 發(fā)現(xiàn)肌電干擾 40 信號指數(shù)和比擬度 80 應(yīng)檢查電極情況 鎮(zhèn)靜治療中要嚴(yán)密觀察 記錄患者生命體征及血液動力學(xué)變化 密切觀察用藥后反應(yīng) 防止不良反應(yīng)的發(fā)生 28 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓 intracranialpressure ICP 顱腔容納著腦組織 87 腦脊液 9 和血液 4 三種內(nèi)容物 這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力 稱為顱內(nèi)壓 29 顱內(nèi)壓監(jiān)測 臨床上以側(cè)臥位做腰椎穿刺或以顱內(nèi)壓監(jiān)護儀檢測顱內(nèi)壓成人正常值為70 200mmH2O兒童為50 100mmH2O 30 顱內(nèi)壓監(jiān)測 ICP的調(diào)節(jié)顱內(nèi)靜脈血被擠壓出顱外CSF的分泌和吸收ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內(nèi)壓增高 31 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱高壓的原因顱內(nèi)占位性病變腦體積增加腦脊液分泌吸收失調(diào)顱腔狹小腦血流和靜脈壓持續(xù)增高 32 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱高壓的后果腦血流量下降腦疝腦水腫肺水腫柯興反應(yīng) BP升高 HR下降 脈壓加大 潮式呼吸 BP下降 呼吸暫停 33 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦室置管測壓直接測定腦室內(nèi)靜水壓中空管路 尖端有孔外接傳感器常被當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn) 34 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦室置管測壓目的治療性或診斷性腦室引流腦室給藥方便進行腦室對比造影 35 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦室置管測壓并發(fā)癥出血腦實質(zhì)損傷感染 監(jiān)測時程不宜超過5d 36 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦室置管測壓護理調(diào)零同側(cè)外耳道監(jiān)測波型不佳管路堵塞腦室內(nèi)積氣尖端位置不佳 37 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測 TCD 有利于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少 腦組織灌注不足 有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學(xué)的異常及判斷其嚴(yán)重程度 指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的措施 腦 氧 代謝監(jiān)測 頸靜脈氧飽和度監(jiān)測 SjO2 通過測量腦靜脈血的血氧飽和度 反映腦氧供及氧需求之間的關(guān)系 間接提示腦血流狀況 正常值55 71 腦電圖 38 神經(jīng)危重病人的一般護理 39 神經(jīng)系統(tǒng)的護理 呼吸道的管理營養(yǎng)管理腦室引流的護理體位護理 亞低溫治療的護理躁動的護理康復(fù)鍛煉皮膚的護理 40 呼吸道管理 保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機治療 及時清除呼吸道分泌物體位引流防止舌后墜必要時使用口咽通氣道氣管插管或氣管切開 41 呼吸道管理 目的腦神經(jīng)功能不全氣道保護性反射異常氣道機械性梗阻中樞呼吸肌無力 觀察內(nèi)容呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音機械通氣患者氣道壓力 42 氣道阻塞的緊急處理 無人工氣道患者存在呼吸道不通暢頭偏向一側(cè) 托起下頜口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩無創(chuàng)通氣暫時支持重復(fù)插管或氣管切開 43 對已建立人工氣道的患者吸痰管檢查氣道通暢度不通立即解除人工氣道 并重新建立不甚通暢沖洗氣道 吸痰 進一步判斷通暢多為哮喘發(fā)作 氣道阻塞的緊急處理 44 腦室引流的護理 觀察是否通暢 液面可隨心跳或呼吸波動監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)量 400 500ml 24h顏色 無色 清亮 透明流速 有無突然加快 45 腦室引流的護理 適時控制腦脊液的流速高度 引流袋高于穿刺點15 20cm 顱內(nèi)壓150 200mmH2O 根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)高度更換引流袋是應(yīng)避免大幅度升降 防止顱內(nèi)壓的較大波動 46 腦室引流的護理 腦室引流中的故障及處理引流管曲折 保持為止 及時糾正曲折引流管阻塞 順行擠壓 不可逆性沖洗引流管脫出 不可插回 無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理 47 腦室引流的護理 防止顱內(nèi)感染保持穿刺部位的清潔與干燥保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉防止腦脊液倒流保持病室清潔合理使用抗生素盡早拔除引流管 48 亞低溫治療的護理 觀察呼吸系統(tǒng)功能 呼吸頻率 潮氣量 動脈血氣觀察循環(huán)系統(tǒng)功能 心率減慢 血壓下降 心律失常體溫 肛溫32 34 防止感染 保持呼吸道通暢 監(jiān)測凝血功能 電解質(zhì) 臟器功能 皮膚護理 49 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 昏迷并不代表無痛覺適度鎮(zhèn)靜減輕應(yīng)激 改善通氣 有利于實施低溫不良后果增加院內(nèi)肺炎 50 營養(yǎng) 早期建立胃腸營養(yǎng)胃管的位置顱底創(chuàng)傷應(yīng)避免經(jīng)鼻途徑鼻飼的速度 溫度 患者的反應(yīng) 腹脹排便血糖和血電解質(zhì)監(jiān)測 51 液體平衡 定時記錄出入平衡對尿液的觀察尿管通暢度的判斷體重監(jiān)測 52 皮膚粘膜破損 褥瘡器械相關(guān)損傷氣管插管氣管切開鼻飼管引流管 53 骨骼肌肉損傷 原因長期制動分解代謝肌松劑 預(yù)防定期更換姿勢被動運動理療師家屬參與 54 肺部并發(fā)癥 肺不張院內(nèi)感染性肺炎意外拔管 55 肺不張 制動呼吸幅度減淺疼痛意識損傷腦干損傷高頸髓損傷 56 肺部