醫(yī)務科應知應會(三乙資料).docVIP

醫(yī)務科應知應會四、出院相關制度，病人出院如何辦理？1、出院計劃：主診醫(yī)生和責任護士制定出院計劃，必要時讓家屬參與。2、出院指征：每一個主要的病種均有出院指征。3、批準同意：患者出院、轉當地醫(yī)院或轉家庭病房繼續(xù)治療，需經主治及以上醫(yī)師批準同意。4、準備充分：出院醫(yī)囑原則上由經治醫(yī)生在頭一天或當天上午開出。并為患者準備好以下材料：門診病歷和出院記錄；為要求證明的患者提供診斷證明、休息證明。5、出院審核：護士接到出院醫(yī)囑(出院許可證)后，做好復核記錄、簽名，輸入出院標志，并交代出院帶藥的使用方法及注意事項，指導患者或家屬帶出院許可證及預交款收據前往住院處辦理相關手續(xù)。6、辦理結帳：根據需要提供住院費用匯總明細清單并提供預約時間辦理。7、出院指導：經治醫(yī)師與責任護士提供適合患者病情的出院健康指導，如飲食、休息等，經治醫(yī)師根據病人疾病的復診時間，通過病區(qū)的醫(yī)生工作站，幫助患者預約好復診時間和專家，并向患者及家屬交代。8、自動出院：病情不宜出院而患方要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，說服無效應報請科主任批準，由患方簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)。拒絕簽名時，病程錄中寫明情況，請在場的第三方證人簽名并留下聯(lián)系方式。五、出院患者健康教育和隨訪預約管理制度及具體措施出院宣教：由經治醫(yī)生和責任護士進行。醫(yī)師、護士根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等宣教。出院病人隨訪：出院病人隨訪由醫(yī)院綜合管理服務中心負責完成，對每位出院病人進行電話回訪。隨訪時間 ：一般患者隨訪兩次，分別在出院后7天、1個月。慢性疾病患者或重癥患者隨訪3次，分別在出院后7天、1個月、3個月。隨訪內容：追蹤患者疾病恢復情況，并給予適當的保健指導；如遇需患者主管醫(yī)生解答的問題時，聯(lián)系患者的主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生完成出院回訪。出院病人的復診預約工作：經管醫(yī)生通過醫(yī)生工作站，幫助患者預約好復診時間和專家；綜合管理服務中心按照出院醫(yī)囑用電話、短信提醒患者準時到相應的門診復診，并為患者預約好復診時間。六、轉科、轉院流程、患者轉接登記制度1、轉科需經轉入科室會診同意，經主治醫(yī)師批準后由經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑、寫好轉出記錄。2、重危病人轉科、關鍵科室之間轉科(急診、手術室、ICU、產房、新生兒室、病房之間轉科)時必須有醫(yī)務人員陪送，必須使用“腕帶”作為識別標示，同時必須有完善的病情與資料交接及登記。3、轉科病人要有完整的轉科記錄及接科記錄，轉院病人有完整的出院記錄(需記錄轉院轉科理由、目的、注意事項及轉運途中可能風險等)。4、急危重癥患者的轉科、轉院必須初步處理，病情相對穩(wěn)定后。經三方同意(轉出科室，轉入科室/醫(yī)院，患方同意)，必要時簽知情同意書。由醫(yī)務人員陪護至轉入科室或醫(yī)院，床邊交接患者的病情及相關資料，做好記錄并簽名。七、患者身份確認1、住院患者的唯一標識是住院號。我院門診輸液室、病區(qū)檢驗、住院病人使用條形碼管理。2、患者信息包括醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡或身份證號碼。3、在執(zhí)行下列操作時，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。問患者：“你叫什么名字？幾歲或幾床？或看腕帶”。有創(chuàng)診療前。標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時。在轉接患者時。八、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動1醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。2針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3主動邀請患者及家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程，患者在接受檢查、手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時，主動監(jiān)督醫(yī)務人員是否核對了包括姓名、身份、手術部位等信息。4在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者溝通，作為最后確認的手段。5向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門，投訴的方式和途徑。醫(yī)療投訴：醫(yī)療安全辦 （行政一樓，電話65736545）；行風投訴：綜合管理服務中心（行政三樓，電話65001234）；日常接待投訴：門診大廳觸摸屏（文明缺陷管理系統(tǒng)），門診大廳服務臺（電話65736531），住院大廳進出院辦（電話65736682），24小時總值班電話九、維護患者權益，患者權益包括1、人格尊嚴和尊重，享有平等醫(yī)療權2、知情同意權和選擇權3、隱私權4、醫(yī)療決策參與權5、申訴權十、保護患者隱私 1、患者的病情及健康資料，屬于個人隱私?；颊咦≡褐旧嫌涗浟嘶颊叩募彝プ≈?、身份證號、配偶、疾病狀況等等，都是患者的私密信息。性病、非婚生子、肝病等信息也屬于患者個人隱私，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都對患者負有保密義務。2、侵權責任法規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。3、醫(yī)護人員不得隨意泄露患者的疾病信息，不得隨意拍攝其病變照片。4、做好患者床頭卡信息的管理，做好患者檢測報告單的管理等。5、不在公開場所討論病情或進行談話。6、治療操作時，拉上窗簾，不過度暴露身體。信息系統(tǒng)和數據庫對病人隱私的保護措施（調閱患者信息權限）：門診病人：限門診醫(yī)務人員用門診就診卡調閱該病人門診診治信息；住院病人：限本科室醫(yī)務人員調閱該科住院病人診治信息。十一、尊重患者民族風俗習慣與宗教信仰 尊重和保護患者的語言文字、宗教信仰和民族習俗，尊重少數民族患者許多不同的宗教禁忌，尊重和保障少數民族患者按照自己意愿從事宗教和民俗活動的自由，要主動詢問患者的宗教信仰和風俗習慣、忌諱，并設法幫助少數民族患者安排好檢查、治療及生活細節(jié)?；刈?、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是什么？答：回族不吃豬肉；基督教飯前禱告；佛教素食。十二、醫(yī)保相關規(guī)定1、醫(yī)護人員必須核對參保人身份，杜絕冒名頂替，合理診治，診療過程在病歷上詳細記載。2、限用藥品應嚴格控制在適用范圍內使用，自費、貴重藥品及耗材要告知并有書面知情同意書。3、門急診一次處方量規(guī)定：急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，癌癥、結核病、糖尿病、精神分裂癥、病毒性肝炎、高血壓病、冠心病不超過1個月量。每次門診治療原則上以一種疾病為主，最高不超三種疾病和5種藥品。出院帶藥參照上述要求執(zhí)行。4、特殊病種包括：惡性腫瘤抗腫瘤放療、化療 慢性腎功能衰竭的透析治療 器官移植后的抗排異治療 臟器（心、肺、肝、腦、腎）功能衰竭癥 高血壓病三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）再生障礙性貧血 血友病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙專科治療。目前特殊病種門診發(fā)生的費用先由患者自費支付后，去醫(yī)保中心報銷；待特殊病種網絡接口聯(lián)通后，可在門診直接刷卡結算。5、嚴格掌握住院標準，嚴禁掛名或掛床住院。因技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續(xù)。6、以下原因產生的費用基本醫(yī)療保險不予報銷：參保人員違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他人責任致傷等；出國、出境期間；工傷、生育醫(yī)療。臨床用血知識及相關制度五十六、如何進行臨床輸血申請經治醫(yī)師填寫臨床輸血申請單，主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科備血。臨床輸血一次用血、備血量2000ml以上者，由經管醫(yī)師填寫輸血會診單，上級醫(yī)師核準，經輸血科會診同意，科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。輸血會診單于病歷中保存。急診用血事后補辦手續(xù)。五十七、輸血前須履行的程序？輸血前必須簽署輸血治療同意書。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院醫(yī)務科備案，并記入病歷。五十八、貯存式自身輸血分別由哪些科室或專業(yè)人員實施？術前自身貯血由輸血科(血庫)負責采血和貯血，經治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。五十九、血液輸注過程中有哪些注意事項？1、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。2、輸用前將血袋內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。3、血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、連續(xù)輸注不同供血者的血液，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六十、出現輸血反應時應采取哪些措施？1、立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、值班醫(yī)師及時檢查、治療和搶救，口頭報告輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。填寫患者輸血反應回報單，送輸血科保存。六十一、成分輸血的定義是什么？成分輸血有哪些優(yōu)點？將獻血者血液的不同成分應用科學方法分開，依據患者病情的實際需要，分別輸注有關血液成分，稱為成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點。醫(yī)療（核心）制度及相關流程六十二、首診負責制首診醫(yī)師必須接診，進行仔細檢查及必要的處理，如安排會診、轉診和組織搶救；并做好各項紀錄，不得推諉或拖延。無親屬陪同的重危病人，先搶救后辦收費手續(xù)。六十三、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日至少1次，新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師查房，主任(副主任)醫(yī)師每周至少1次。六十四、疑難、危重病例討論制度1、對療效不確切和診治困難的病例、對診斷不明和預后不良的疑難危重病人自動出院病例，應組織討論。2、討論由科主任或正(副)主任醫(yī)師主持，根據病例情況邀請相關科室人員參加。3、討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的、具體討論意見及主持人小結意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。六十五、術前討論制度1、對四類手術、70歲以上三類手術、重大、疑難及新開展的手術，須進行術前討論。2、術前討論由科主任或正(副)主任醫(yī)師主持，討論時手術者必須參加，并在手術前一天完成。3、討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中、術后可能出現的意外、并發(fā)癥及防范措施等。經治醫(yī)師在病歷上應記錄討論日期、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。六十六、死亡病例討論制度1、死亡記錄即刻完成，若因搶救原因不能完成的，在死亡后6小時內據實補記。2、死亡后一周內科室要完成死亡病例討論，討論必須由科主任組織全體同志參加，對病情、搶救經過以及死亡的原因進行認真分析，從中發(fā)現和總結問題，吸取經驗教訓。3、討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、死亡原因分析、具體討論意見及主持人小結意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。六十七、危重病人搶救制度1、各科（包括醫(yī)技科室、門診治療室）應配備搶救設備、搶救藥品，并處于完好待用狀態(tài)。2、各科醫(yī)務人員掌握危重病人搶救預案。3、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報告醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。4、安排人員及時向病員家屬講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)。5、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。六十八、交接班制度1、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和注意事項記入值班交接班記錄本，并做好與值班醫(yī)師的交班工作，危重病人床邊交接。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好術前交接。3、每日晨，值班醫(yī)師向全科室醫(yī)師報告以下情況：危重病人情況；前一天手術病人情況；前一天入院病人情況；值班期間主要醫(yī)療工作：手術、搶救、會診、危急值處理等情況，并記入值班交接班記錄本。值班醫(yī)師須向經治醫(yī)師床邊交清危重病員情況及尚待處理的工作。六十九、會診制度主治及以上醫(yī)師負責會診。急會診必須在10分鐘內到達，普通會診48小時內完成并做好記錄。外出會診必須到醫(yī)務科備案，并將下級醫(yī)院的會診單帶回到醫(yī)務處。外請會診必須將會診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書和資格證書復印件送醫(yī)務科備案。七十、病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷按規(guī)定的內容書寫，并有相關醫(yī)務人員簽名，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，需經過本院注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2、上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚、可辨。3、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記。病歷書寫要求：（1）不能缺、漏、錯項（頁）知情同意書、討論、時間、診斷，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程規(guī)范：病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷、診療計劃）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論1周內。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字(否則無效)。（5）等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況； 病危重請示上級記錄； 特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書， 要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時 應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系； 出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄； 手術安全核查記錄 、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。七十一、醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程1、醫(yī)囑下達要規(guī)范：醫(yī)囑的開始和終止，必須具體到時分，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣并簽名。2、醫(yī)囑執(zhí)行要查對審核?？陬^醫(yī)囑相關管理制度1、口頭醫(yī)囑的適用情況：緊急搶救急危重患者時適用。2、劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3、口頭醫(yī)囑下達及執(zhí)行流程：下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)師應清晰地說出藥物名稱、劑量、用藥途徑，護士復述，得到醫(yī)師確認無誤后使用并記錄，并留藥品安瓿以備核查。搶救結束后應及時補記已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的。七十二、圍術期管理制度1、術前管理：術前查房、術前討論、術前準備(包括輸血前常規(guī))、術前小結、手術審批、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術前談話、麻醉會診及準備、病人身份標識與核對等。2、術中管理：手術安全核查、執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)、術式改變時術中談話、麻醉監(jiān)護與管理、器械敷料清點核對、術中切除的病理標本處理。3、術后管理：病人復蘇與轉送管理、手術記錄、術后醫(yī)囑、術后監(jiān)護護理等。七十三、手術安全核查制度手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查工作流程：1、麻醉開始前(手術醫(yī)師主持，三方記錄、簽字)：巡回護士：核對患者身份，有無過敏史？什么手術？部位？設備、器械準備情況。手術醫(yī)師：影像學資料；診斷；手術方式；知情同意；皮膚、手術野完整；手術標記；備血；感染性疾病；有無植入物。麻醉醫(yī)師：今天做某某麻醉；靜脈通路完成否；麻醉設備安全檢查完成否。2、手術開始前(手術醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師記錄、簽字)麻醉醫(yī)師：核對患者身份；在某某麻醉下行某某手術，手術部位；確認風險預警，術中注意事項。手術醫(yī)師：展示手術標記，估計手術時間，失血量，術中注意事項，比如失血量和生命體征。器械護士：手術物品準備情況(物品滅菌合格，設備器械正常，術中藥品)。3、離開手術室前(手術醫(yī)師主持，三方記錄、簽字)手術護士：巡回護士負責物品清點；完成手術清點記錄；核對患者身份；核對病理標本；檢查皮膚完整性；通知麻醉恢復室/病區(qū)。手術醫(yī)師：患者某某今日行某某手術；放置了某引流管；確認病理標本。麻醉醫(yī)師：靜脈通路、氣管插管情況；建議送麻醉恢復室/病房。七十四、手術風險評估制度工作流程第一步：麻醉開始前 主刀或一助手術醫(yī)師：對手術切口清潔程度的評估并簽名。麻醉醫(yī)師：對麻醉分級的評估并簽名。第二步：離開手術室前 手術護士：填寫手術時間、實施手術名稱并簽名。七十五、手術部位標記1、進手術室前，對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，手術醫(yī)生(主刀或一助)負責患者手術部位的標記，標記采用畫圈。2、不需要進行手術部位標記適用于下列情況單器官手術，如剖腹產，心臟手術等。事前沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術。牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關的放射資料做好記號。七十六、手術審批及分級管理制度1、毀損性手術、疑難危病人手術以及新開展的手術，科室應先進行手術前討論，填寫重大、疑難手術審批單，由科主任簽署意見，報醫(yī)務科和分管副院長審批。2、分級管理制度：醫(yī)院對各級醫(yī)師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核、評估后授予相應的手術權限。七十七、手術方案制定和術前準備如何進行術前準備工作？1、對手術患者進行術前評估，內容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等。2、對病情較重，預計手術風險分級2級或手術難度較大手術術前必須進行術前討論。3、根據病情評估結果與術前討論制定手術方案。4、手術方案記錄在病歷中，內容包括術前診斷、擬施行的手術名稱、術中、術后可能出現的問題與對策等。5、手術方案應明確是否分次完成手術并記錄在病歷中。6、根據手術方案進行手術前準備。7、由手術醫(yī)師在手術前對手術部位進行標記。七十八、診療知情同意制度診療知情同意包含哪些內容？（詳細見醫(yī)院“關于須簽知情同意的診療項目規(guī)定”）1、72小時談話制度：非手術病人入院72小時內完成，轉科病人轉入72小時內完成，手術病人入院或轉入5天以后手術也要72小時談話。2、術前、術中、術后談話制度。3、特殊檢查、治療知情同意制度：例如各種內窺鏡檢查、各種有創(chuàng)檢查、輸血、血制品、化療、放療、200元耗材等。4、履行告知義務必須由患者的經治醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。5、在履行手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應有主治醫(yī)師及以上人員負責。6、侵權責任法規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”。七十九、如何進行知情同意談話知情同意流程一般是先根據患方的要求確定知情同意的對象，再將病情、預后、治療的風險、診治方案的選擇、手術的并發(fā)癥、注意事項等內容以通俗易懂的話語告知患方，使其完全理解后作出對診療的決定并簽名。單獨進行談話以保護患者隱私權。八十、危急值報告制度接獲危急值報告如何處理？1、立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結果，并要求接聽者復述結果，雙方做好記錄(包括病人姓名、住院號、床號、危急值、報告人、報告時間、對方接聽人等)。醫(yī)技科室(心電圖、放射科)發(fā)現危急值時，病人暫留醫(yī)技科室，必要時應急處理，同時立即通知相關科室派人到現場處理并將病人安全接回。2、醫(yī)護人員接獲“危急值”結果后，立即向經治醫(yī)生報告。必要時報告上級醫(yī)生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。3、醫(yī)護人員接獲放射、心電圖報告的危急值，除上述處理外，還需將派人將病人安全接回病房。4、經治醫(yī)師需6小時內在病程錄中記錄“危急值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。5、如果臨床對該“危急值”有疑問或懷疑標本采集有問題，應立即與檢驗科聯(lián)系或重新采集標本復查。醫(yī)院檢驗科有無和臨床進行溝通和反饋？檢驗科內審組質量管理小組每個季度到病區(qū)和臨床醫(yī)生、護士溝通，征求意見。八十一、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告制度1、不良事件與隱患的定義：不良事件：是指任何因診療活動而非患者疾病本身造成或可能造成患者發(fā)生損害的事件。隱患缺陷：是指因診療活動中所存在的不穩(wěn)定且有可能影響患者安全的事件，即有可能成為醫(yī)療糾紛的事件，由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。2、不良事件報告范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在醫(yī)院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3、不良事件的分級：I級事件（重大事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能傷失。II級事件（不良后果事件）：因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害，經積極處理未產生嚴重后果。III級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能任何損害，或有輕微后果而不需處理可完全康復。IV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。4、不良事件發(fā)生后的處置：采取補救措施，減少或防范不良后果的發(fā)生，立即報告上級醫(yī)師和科主任全力搶救。5、不良事件報告：重大不良事件(包括非計劃再次手術、嚴重手術并發(fā)癥)立即電話報告主管責任科室(醫(yī)務科、護理部等)及分管領導，醫(yī)院在6小時內報告縣衛(wèi)生局。事件發(fā)生人或目擊人在12小時內填寫不良事件報告表上報。一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊人在48小時內填寫不良事件報告表上報。非計劃性再次手術、手術并發(fā)癥24小時內填寫非計劃性再次手術報告表上報。4、不良事件的持續(xù)改進：醫(yī)務科、護理部等職能處室每月匯總、分析不良事件報告，提出并落實整改措施。組織全院醫(yī)護人員集中學習，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。2010年5月、9月醫(yī)院進行了二次培訓學習。鼓勵主動、非處罰性報告不良事件是為了分析原因，發(fā)現問題，解決問題，避免類似事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，年底會依據統(tǒng)計數據給報告人獎勵。八十二、醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制 如何確保醫(yī)療安全？1、提高業(yè)務水平，加強“三基”等培訓。2、依法執(zhí)業(yè)，遵照規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范及技術規(guī)范。3、嚴格技術準入：嚴格執(zhí)行手術和高風險有創(chuàng)操作準入制度，不開展未經審核批準的醫(yī)療技術。4、認真執(zhí)行手術安全核查、手術風險評估，為手術患者制定適宜的手術方案，定期對醫(yī)療技術進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，并提出持續(xù)改進措施。5、認真執(zhí)行首診負責制度、疑難病例、術前討論制度等醫(yī)療核心制度。嚴格執(zhí)行查對制度。6、合理使用藥物，熟悉藥物的適應癥和禁忌癥，注意藥物配伍禁忌和毒副作用。合理使用抗生素。嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。7、嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行書寫，嚴禁偽造、銷毀病歷。8、充分的醫(yī)患溝通，獲得患者的知情同意：對于風險大的病種、治療、手術要反復向患者及家屬解釋可能出現的問題，做到相互理解并履行簽字手續(xù)。9、積極報告醫(yī)療安全(不良)事件，定期分析總結，持續(xù)改進。10、重點病人、重點科室、關鍵環(huán)節(jié)加強管理。11、制定預案，并進行演練。醫(yī)療風險防范和控制管理方法1、每月進行院長大查房，定期對各科醫(yī)療安全進行檢查；2、主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷；3、手術不良事件、非計劃二次手術24小時內上報醫(yī)務科；4、重大疑難手術術前必須進行討論和行政談話。5、醫(yī)療安全實行責任追究制度。八十三、醫(yī)療技術損害處置預案的主要內容(醫(yī)療糾紛的現場處理)：1、立即消除致害因素。2、迅速采取補救措施。3、立即如實報告有關領導。首先立即報告上級醫(yī)師和科主任，重大事件報告醫(yī)務科、總值班、分管領導，6小時內報告縣衛(wèi)生局。4、組織會診協(xié)同搶救。5、迅速收集并妥善保管有關原始證據。6、加強溝通，及時反饋。7、全面檢查、總結教訓。如果碰到投訴患者，當班醫(yī)師首先要耐心跟患者或家屬進行溝通，對于能夠當場協(xié)調處理的，應當盡量當場協(xié)調解決；必要時科主任、護士長協(xié)調解決。對于無法當場協(xié)調解決的，科室主任、護士長應當主動引導投訴人到相應的職能科室。發(fā)生醫(yī)療糾紛的當事科室必須在24小時內組織討論，書面材料上報醫(yī)務科。發(fā)生重大醫(yī)療投訴事件，科室主任必須立即向醫(yī)務科、分管副院長報告，醫(yī)院必須在6小時內上報縣衛(wèi)生局。2010年醫(yī)院組織二次(6月、10月)全院性法律法規(guī)和醫(yī)療安全培訓。 八十四、有適宜的診療組織結構你在科室診療組中的職責？1、診療組織結構：設置診療小組，設診療小組組長1名，成員包括1名主治醫(yī)師，1-3名住院醫(yī)師組成。2、診療小組組長即主診醫(yī)師，一般由副主任醫(yī)師以上人員承擔，負責本醫(yī)療組的全面事務。3、診療小組中主治醫(yī)師一般由主治醫(yī)師及以上人員組成，是主診醫(yī)師的主要助手。4、診療小組中住院醫(yī)師負責觀察病人、匯報病情、病歷記錄等具體事宜。科主任和科室醫(yī)療質量管理小組：每月對各個診療小組的工作進行考核，結果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關記錄。九十、門診工作制度、職責（門診核心制度請參閱“醫(yī)療核心制度”）1、門診醫(yī)生崗位責任制（三級醫(yī)院門診出診醫(yī)師必須具備主治醫(yī)師及以上職稱）身份核對：a.“您叫什么名字？”；b.病歷本首頁信息與病人本人相符；需要輔助檢查和檢驗，應告知病人；體檢完畢應洗手；合理檢查、合理用藥、合理治療；按門診病歷書寫標準完成病歷記錄；交待檢查和治療的注意事項，并記錄在病歷中；主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。需住院的病人，應告知辦入院方式、需要的費用、住院天數、可能的治療方案和效果等；疑難病例應請求會診；傳染病應及時報卡；首診慢病報卡。2、門急診病歷書寫規(guī)范注意病歷封面內容完整；病歷記錄基本內容：病史、體格檢查、診斷及處理意見等；書寫應客觀、真實、準確、及時、完整；復診病人重點記錄上次就診后返回的重要報告單結果、病情變化、藥物反應等，特別注意新出現的癥狀；以下情況需要簽知情同意：輸血、放化療、大劑量激素治療、使用超過200元的醫(yī)用材料、進行有創(chuàng)操作等。3、門診會診制度 門診疑難病例及就診三次以上未確診病例會診制度：首先請本專業(yè)的上級醫(yī)師或科主任會診，需要他科會診時，應在處理意見處注明請相應科會診，由分診護士引導患者到相應科室。必要時提交門診辦公室，組織相關科室聯(lián)合會診。4、專家門診停復診制度專家門診管理制度和專家門診準入機制、專家門診退出機制專家要按時出診，因故停診者，必須于出診前三天（正常工作日）下午3：00前到門診辦辦理書面停診手續(xù)；如有特殊情況需要臨時停診，應由科室安排相同專業(yè)、相同或更高職稱的專家代為出診。以下情況可暫停專家門診資格：a. 無故停診連續(xù)三次以上或一個月不能應診；b.誤診、漏診導致嚴重的醫(yī)療差錯； c. 全年累計總扣分達30分，或其他違反職業(yè)道德的行為。暫停資格期滿后，當事人提出恢復資格申請，由本院學術委員會和倫理委員會討論后批準。5、醫(yī)療證明管理制度 疾病診斷證明：掛號看病醫(yī)生開具證明門診蓋章處蓋章。其它證明書：單位介紹信醫(yī)務科到指定的科室掛號醫(yī)生開具證明書到醫(yī)務科蓋章。醫(yī)技、特檢科室查對制度九十一、藥房（含中、西藥房）查對要求1、調劑處方時查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)藥時查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。九十二、輸血科查對要求 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、使用條形碼進行核對。3、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果。4、血袋包裝核查內容：血站的名稱及其許可證號、獻血者的姓名（或條形碼）和血型、血液品種、采血日期及時間、有效期及時間、血袋編號（或條形碼）、儲存條件。九十三、檢驗科查對要求1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量、標本質量。3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符以及標本的質量。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。九十四、病理科查對要求1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。九十五、醫(yī)學影像科（含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門）查對要求1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、檢查時，查對科別、病房、姓名、部位、條