第十五節(jié)-呼吸衰竭.ppt

第十五節(jié)呼吸衰竭（respiratoryfailure）,一、定義,呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝功能紊亂的臨床綜合征。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓(PaCO2)50mmHg。,二、分類,（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸愋秃羲ィㄈ毖跣院羲ィ簡(jiǎn)斡腥毖酰瑳]有CO2潴留。其血?dú)馓攸c(diǎn)是：PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档?。型呼衰（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有CO2潴留。其血?dú)馓攸c(diǎn)是：PaO260mmHg，PaCO250mmHg。,（二）按發(fā)病機(jī)制分類1、通氣性呼衰（又稱泵衰竭或中樞性呼衰）：由神經(jīng)、肌肉和胸廓疾病引起，常表現(xiàn)為型呼衰。臨床上將呼吸中樞、膈神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭、呼吸肌和胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵。2、換氣性呼衰（又稱肺衰竭或周圍性呼衰）：由肺、氣道和肺血管病變引起，常表現(xiàn)為型呼衰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞時(shí)也可引起型呼衰。,1、急性呼吸衰竭：是指患者原有呼吸功能正常，由于某些突發(fā)因素，在短時(shí)間內(nèi)引起肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙而發(fā)生的呼吸衰竭。2、慢性呼吸衰竭：是在慢性疾病基礎(chǔ)上，呼吸功能逐漸損害而發(fā)生的呼吸衰竭。,（三）按發(fā)病急緩分類,三、臨床表現(xiàn),（一）呼吸困難(dyspnea)呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，慢性呼吸衰竭常表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力和呼氣延長(zhǎng)。病情嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸淺表而急促。并發(fā)CO2麻醉時(shí)，可出現(xiàn)陳-施呼吸(Cheyne-Stokesrespiration)。,長(zhǎng)期慢性缺氧多表現(xiàn)為注意力不集中和記憶力減退。C02潴留時(shí)，往往表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡和昏迷等癥狀。,（二）精神神經(jīng)癥狀,（三）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)輕度呼衰患者常表現(xiàn)為心率增快、血壓增高；重度呼衰患者可表現(xiàn)為心律失常、血壓下降，甚至出現(xiàn)心臟驟停。慢性呼吸衰竭伴C02潴留時(shí)，由于血管擴(kuò)張，心排量增多，可表現(xiàn)為皮膚溫暖多汗，球結(jié)膜充血水腫，脈搏洪大而有力和搏動(dòng)性頭痛。,（四）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮一過性升高；個(gè)別病例也可出現(xiàn)蛋白尿、血尿和管型尿。此外，缺氧、酸中毒還可引起胃腸道粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。,（五）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭時(shí)常因缺氧和C02潴留，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等因素而并發(fā)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。常見的酸堿失衡類型是單純性呼吸性酸中毒，呼酸并代堿和呼酸并代酸；嚴(yán)重時(shí)也可并發(fā)三重酸堿失衡(Tripleacid-barndisorders，TABD)。,四、診斷,1、動(dòng)脈血?dú)夥治?arterialbloodgasanalysis)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，Pa0260mmHg，PaC0250mmHg即可診斷呼吸衰竭。在吸氧條件下，如氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）300，也可提示呼吸衰竭。,2、肺功能檢測(cè)：肺功能檢測(cè)有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度。3、胸部影像學(xué)檢查：包括X線胸片、胸部CT和肺通氣灌注掃描等，對(duì)于分析病因、判斷病情有一定幫助。4、其他：包括血常規(guī)，肝、腎功能和血清電解質(zhì)等。,五、治療,（一）通暢氣道1、清除痰液：2、解除氣道痙攣：3、建立人工氣道：,（二）合理氧療，糾正缺氧1、氧療的原則：保證Pa02達(dá)到60mmHg以上，或Sa02達(dá)到90以上的前提下，盡量減小吸氧濃度。,2、吸氧濃度的確定2、吸氧濃度的確定（1）型呼衰的氧療：型呼衰氧療可給予較高濃度吸氧。但高濃度吸氧（50）時(shí)間不能太長(zhǎng)，以免引起氧中毒。,（2）型呼衰的氧療：型呼衰應(yīng)給予持續(xù)低濃度（35）吸氧，使SaO2達(dá)到90左右即可，以免加重CO2潴留，誘發(fā)肺性腦病。,（三）增加肺泡通氣量、減輕CO2潴留1合理使用呼吸興奮劑呼吸興奮劑能刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，從而達(dá)到改善通氣功能、促進(jìn)CO2排出的目的。呼吸興奮劑適用于由呼吸中樞抑制所引起的通氣性呼吸衰竭，不適用于由肺炎、肺水腫、肺纖維化等病變引起的換氣性呼吸衰竭；對(duì)由腦缺氧、腦水腫引起的頻繁抽搐者應(yīng)慎用。,2合理使用機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的作用：保證肺泡通氣量；改善氧合功能；減少呼吸作功；維護(hù)心血管功能。（2）機(jī)械通氣的指征：嚴(yán)重缺氧和CO2潴留；痰液多而粘稠；吞咽、咳嗽發(fā)射減弱；年老體弱，無力咳痰；意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；合并多器官功能損害。,（3）機(jī)械通氣的方法：有創(chuàng)通氣；無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），患者痛苦大，不易接受，且容易繼發(fā)肺部感染，但通氣效能切實(shí)可靠；無創(chuàng)通氣不需建立人工氣道，患者痛苦小，容易接受，不易繼發(fā)感染，但通氣效能有限。,（四）病因治療如引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病很多，故在糾正缺氧和C02潴留的同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治療措施，以從根本上徹底治愈呼吸衰竭。例如，由嚴(yán)重感染所致的應(yīng)給積極抗感染治療；由急性肺栓塞所致的應(yīng)給予溶栓、抗凝治療。,（五）防治各種并發(fā)癥呼吸衰竭最常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、心律失常、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。因此在治療過程中一定要兼顧并發(fā)癥的治療。,（六）對(duì)癥支