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文檔簡介
.,結核性腦膜炎,呼吸內(nèi)科,.,定義,結核性腦膜炎(TBM):是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結核中大約有5%-15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng),其中又以結核性腦膜炎最為常見。,.,病因及發(fā)病機制,結核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植,行成結核結節(jié),結節(jié)破潰后大量結核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM,.,病理,腦梗塞,腦積水,滲出物感染血管,淋巴細胞為主,滲出物阻塞,.,臨床表現(xiàn),多起病隱匿,慢性病程,也可急性或亞急性起病,也可缺乏結核接觸史,癥狀往往輕重不一,其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為:1、結核中毒癥狀2、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高早期顱內(nèi)壓增高:由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應,腦脊液生成增多,蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降,形成交通性腦積水所致。多為輕中度增高。晚期顱內(nèi)壓增高:由于蛛網(wǎng)膜、脈絡叢黏連,呈完全或不完全性梗阻性腦積水,顱內(nèi)壓多明顯增高,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。,.,臨床表現(xiàn),3、腦實質(zhì)損害:如早期未能及時治療,發(fā)病48周是常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀。如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài),昏睡、或意識模糊;肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致,可呈卒中樣發(fā)病,出現(xiàn)偏癱、交叉癱等。4、腦神經(jīng)損害:顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫、可致腦神經(jīng)損害,以動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累。5、老年人TBM的特點;頭痛、嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,約半數(shù)患者腦脊液改變不典型,但在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。,.,輔助檢查,腦脊液化驗檢查:常規(guī):腦脊液外觀可微混,為毛玻璃或無色透明,病情嚴重者為黃色。白細胞數(shù)達10106/L,以淋巴細胞和單核細胞為主。生化:腦脊液蛋白增高大于0.45g/L為不正常,一般多為1-2g/L,個別椎管阻塞者,蛋白含量高達10g/L以上。糖及氯化物往往減低,兩項同時降低比其單項降低的診斷價值更大。但早期病例兩者均可正常,對可疑病例應注意復查。,.,輔助檢查,腦脊液葡萄糖/血糖比值正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半,而95%的結核性腦膜炎患者該比例0.5。溶菌酶(LZM)測定結核性腦膜炎患者腦脊液中的LZM明顯升高,化膿性腦膜炎患者含量較高,而病毒性腦膜炎則正常,LZM可作為結腦、化腦與病腦的鑒別診斷指標。其他:腦脊液結核分支桿菌培養(yǎng)或結核桿菌涂片可陽性(陽性率很低),PCR或抗結核抗體陽性,ADA增高可協(xié)助診斷。,.,輔助檢查,頭顱CT或磁共振(MRI)檢查:可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴張、腦梗塞或腦基底池滲出物或腦實質(zhì)結核灶。在無禁忌癥時,應行增強掃描,有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)結核灶。腰穿測壓多增高:側臥位達200mmH2O(1.96kPa),.,并發(fā)癥,腦積水(最常見)腦梗塞腦結核瘤低鈉血癥,.,Thwaites診斷標準,(1)確定診斷:腦脊液中發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌。(2)結核性腦膜炎可能性大:滿足下列3條中的1條或以上:腦脊液以外的標本發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌;X線發(fā)現(xiàn)活動性肺結核;其他肺外結核的臨床證據(jù)。(3)結核性腦膜炎可疑:滿足下列7條中的4條或以上:有結核病史;腦脊液中以淋巴細胞為主;病史超過5天;腦脊液與血漿葡萄糖比值低于05;神志改變;腦脊液黃色外觀;有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,.,鑒別診斷:,1.隱球菌腦膜炎(隱腦)2.腦囊蟲病3.病毒性腦膜炎(病腦)4.腦腫瘤,.,.,治療,癥狀治療:高顱壓者顱壓大于200mmH2O(1.96kPa)以上可給予20%甘露醇125250ml,每6或8小時快速靜點,必要時可配合使用甘油果糖降顱壓治療??赏瑫r給予醋氮酰胺0.250.5g,3次/日,以減少腦脊液生成。持續(xù)高顱壓不能緩解者,除口服潑尼松3040mg/d外,可靜注地塞米松10mg,1次/日(57天)和/或者、每周23次椎管給藥治療(緩慢放腦脊液,并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1g,地塞米松35mg),.,治療:,全身治療:初治者:給予強化期個月HREZS,繼續(xù)期9個月HREZ化療,異煙肼可增加到0.50.6g,1次/日,潑尼松3040mg,1次/日(病情穩(wěn)定后可減量,總療程以3個月為宜)??菇Y核治療總療程1218個月。復治、復發(fā)病人:根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗,選擇敏感藥物。估計一線藥物耐藥者,一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素(靜點3個月)方案,必要時加鞘內(nèi)注藥??偗煶?8個月以上。,.,治療:,鞘內(nèi)注藥:(1)指征:1)頑固性高顱壓者。2)腦脊液蛋白定量明顯增高者。3)腦脊髓膜炎,有早期椎管梗塞者。4)較重病例,伴昏迷者。5)肝功能異常,致使部分抗結核藥物停用者。6)慢性、復發(fā)或有耐藥者。,.,治療:,(2)藥物及療程:一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松35mg混合鞘內(nèi)緩慢注入(注射過程中,病人有不良反應時應停止注射),每周23次。癥狀消失后減為每周2次,體征消失后再減為每12周1次;直至腦脊液檢查正常后停用。,.,治療,腦積水治療:(1)顱壓很高時,早期可行側腦室穿刺置管引流術。(2)慢性腦積水經(jīng)長期治療無效者,可考慮行側腦室分流術。試驗性治療:當病人病情較重,伴有意識障礙,未確診為結腦,但根據(jù)臨床經(jīng)驗及病人癥狀及體征,懷疑有結腦的可能性時,可盡早給予抗結核試驗性治療,同時進行檢查。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,作用機制:糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應、減輕滲出和水腫的作用。在結核性腦膜炎中,糖皮質(zhì)激素能減少炎性滲出,降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率,減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫,防止纖維組織增生和粘連,并能緩解中毒癥狀,恢復受損的血腦屏障。但應用糖皮質(zhì)激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結核擴散可能等副作用1。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,國內(nèi)專家多支持對具有以下指征的結核性腦膜炎患者給予糖皮質(zhì)激素治療,即:顱內(nèi)壓明顯增高;合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎;腦脊液中蛋白濃度極高,有形成凝塊阻塞椎管可能者。國內(nèi)成人一般用地塞米松510mg/d,或氫化可的松100mg/d,靜脈滴注,或使用強的松4060mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,英國感染學會的指南則推薦給所有的結核性腦膜炎患者使用糖皮質(zhì)激素治療,而不必考慮患者的病情輕重。該指南推薦對成人患者的起始劑量為(14歲)地塞米松0.4mg/kg/d,此后以每周減少0.1mg/kg/d的速度,逐漸減量至口服,并于68周內(nèi)停用。,.,不良反應管理,抗結核治療可一起的不良反應主要包括:結核瘤擴大、藥物所致的毒、副作用等。結核瘤擴大:幾乎所有的結核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結核瘤擴大,且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn),但少數(shù)患者可因結核瘤擴大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化,此種情況也被稱為治療的反常反應,其一旦出現(xiàn),處理相對困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結核瘤周圍水腫,并減輕部分患者的癥狀,.,不良反應管理,肝功能損害:當患者的轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的5倍時,應停用吡嗪酰胺,可繼續(xù)應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇,但應每日監(jiān)測肝功能,如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時間延長、或者轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高,則異煙肼、利福平也應停用。此時可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星,但應注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以,治療期間應注意監(jiān)測患者的肝功能。如患者肝功能轉(zhuǎn)為正常,可以考慮重新使用異煙肼或利福平,推薦從單藥、小劑量開始,于57天內(nèi)逐漸增加至全量;吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的異煙肼和利福平之后,才可以考慮從小劑量開始重新應用。在重新應用上述藥物期間,應加強肝功能監(jiān)測,一般以每周3次為宜。,.,謝謝,.,隱球菌性腦膜炎,該病的好發(fā)人群、起病方式、臨床表現(xiàn)等與結腦有很多相似之處,但該病患者以免疫力低下者、鴿子及鳥類接觸者多見,患者多以劇烈頭痛為主,早期發(fā)熱不明顯,以后多不規(guī)則,視神經(jīng)受累及視乳頭水腫多見,而結腦常有結核病史或接觸史,常早期出現(xiàn)低熱、盜汗等結核中毒癥狀,顱神經(jīng)受累以展神經(jīng)、面神經(jīng)多見隱球菌性腦膜炎多次腦脊液墨汁染色檢查可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。有認為腦脊液壓力和氯化物是鑒別二者的較敏感指標。,.,病毒性腦膜炎,該病多急性起病,夏秋季多見,為良性自限性病程,患者常有病毒感染癥狀,如發(fā)熱、肌痛、全身無力、腹瀉等,頭痛多劇烈、腦膜刺激征不如結腦明顯,無顱神經(jīng)受累及腦積水表現(xiàn);而結腦多隱匿或亞急性起病,顱神經(jīng)受累及腦積水較常見腦脊液可正?;蜉p微異常。糖及氯化物多正常。腦CT或磁共振發(fā)現(xiàn)腦積水有助于結腦的診斷。,.,腦囊蟲病,腦囊蟲病是由寄生蟲(豬絳蟲為主)所傳染的一種頑固性顱腦內(nèi)疾病。該病約占囊蟲病的8
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