結核性腦膜炎ppt課件

.,結核性腦膜炎,呼吸內(nèi)科,.,定義,結核性腦膜炎（TBM）：是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結核中大約有5%-15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結核性腦膜炎最為常見。,.,病因及發(fā)病機制,結核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，行成結核結節(jié)，結節(jié)破潰后大量結核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM,.,病理,腦梗塞,腦積水,滲出物感染血管,淋巴細胞為主,滲出物阻塞,.,臨床表現(xiàn),多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，也可缺乏結核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1、結核中毒癥狀2、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高早期顱內(nèi)壓增高：由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。多為輕中度增高。晚期顱內(nèi)壓增高：由于蛛網(wǎng)膜、脈絡叢黏連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。,.,臨床表現(xiàn),3、腦實質(zhì)損害：如早期未能及時治療，發(fā)病48周是常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀。如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡、或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等。4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫、可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累。5、老年人TBM的特點；頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。,.,輔助檢查,腦脊液化驗檢查：常規(guī)：腦脊液外觀可微混，為毛玻璃或無色透明，病情嚴重者為黃色。白細胞數(shù)達10106/L，以淋巴細胞和單核細胞為主。生化：腦脊液蛋白增高大于0.45g/L為不正常，一般多為1-2g/L,個別椎管阻塞者，蛋白含量高達10g/L以上。糖及氯化物往往減低，兩項同時降低比其單項降低的診斷價值更大。但早期病例兩者均可正常，對可疑病例應注意復查。,.,輔助檢查,腦脊液葡萄糖/血糖比值正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半，而95%的結核性腦膜炎患者該比例0.5。溶菌酶（LZM）測定結核性腦膜炎患者腦脊液中的LZM明顯升高，化膿性腦膜炎患者含量較高，而病毒性腦膜炎則正常，LZM可作為結腦、化腦與病腦的鑒別診斷指標。其他：腦脊液結核分支桿菌培養(yǎng)或結核桿菌涂片可陽性（陽性率很低），PCR或抗結核抗體陽性，ADA增高可協(xié)助診斷。,.,輔助檢查,頭顱CT或磁共振（MRI）檢查:可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴張、腦梗塞或腦基底池滲出物或腦實質(zhì)結核灶。在無禁忌癥時，應行增強掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)結核灶。腰穿測壓多增高：側臥位達200mmH2O(1.96kPa）,.,并發(fā)癥,腦積水（最常見）腦梗塞腦結核瘤低鈉血癥,.,Thwaites診斷標準,(1)確定診斷：腦脊液中發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌。(2)結核性腦膜炎可能性大：滿足下列3條中的1條或以上：腦脊液以外的標本發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌；X線發(fā)現(xiàn)活動性肺結核；其他肺外結核的臨床證據(jù)。(3)結核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：有結核病史；腦脊液中以淋巴細胞為主；病史超過5天；腦脊液與血漿葡萄糖比值低于05；神志改變；腦脊液黃色外觀；有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,.,鑒別診斷：,1.隱球菌腦膜炎（隱腦）2.腦囊蟲病3.病毒性腦膜炎（病腦）4.腦腫瘤,.,.,治療,癥狀治療：高顱壓者顱壓大于200mmH2O（1.96kPa）以上可給予20%甘露醇125250ml，每6或8小時快速靜點，必要時可配合使用甘油果糖降顱壓治療?？赏瑫r給予醋氮酰胺0.250.5g，3次/日，以減少腦脊液生成。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松3040mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（57天）和/或者、每周23次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松35mg）,.,治療：,全身治療:初治者：給予強化期個月HREZS，繼續(xù)期9個月HREZ化療，異煙肼可增加到0.50.6g，1次/日，潑尼松3040mg，1次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個月為宜）?？菇Y核治療總療程1218個月。復治、復發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗，選擇敏感藥物。估計一線藥物耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點3個月）方案，必要時加鞘內(nèi)注藥?？偗煶?8個月以上。,.,治療：,鞘內(nèi)注藥：（1）指征:1）頑固性高顱壓者。2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。4）較重病例，伴昏迷者。5）肝功能異常，致使部分抗結核藥物停用者。6）慢性、復發(fā)或有耐藥者。,.,治療：,（2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松35mg混合鞘內(nèi)緩慢注入（注射過程中，病人有不良反應時應停止注射），每周23次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每12周1次；直至腦脊液檢查正常后停用。,.,治療,腦積水治療:（1）顱壓很高時，早期可行側腦室穿刺置管引流術。（2）慢性腦積水經(jīng)長期治療無效者，可考慮行側腦室分流術。試驗性治療:當病人病情較重，伴有意識障礙，未確診為結腦，但根據(jù)臨床經(jīng)驗及病人癥狀及體征，懷疑有結腦的可能性時，可盡早給予抗結核試驗性治療，同時進行檢查。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,作用機制：糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應、減輕滲出和水腫的作用。在結核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少炎性滲出，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復受損的血腦屏障。但應用糖皮質(zhì)激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結核擴散可能等副作用1。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,國內(nèi)專家多支持對具有以下指征的結核性腦膜炎患者給予糖皮質(zhì)激素治療，即：顱內(nèi)壓明顯增高；合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎；腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。國內(nèi)成人一般用地塞米松510mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強的松4060mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。,.,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結核藥物應用,英國感染學會的指南則推薦給所有的結核性腦膜炎患者使用糖皮質(zhì)激素治療，而不必考慮患者的病情輕重。該指南推薦對成人患者的起始劑量為（14歲）地塞米松0.4mg/kg/d，此后以每周減少0.1mg/kg/d的速度，逐漸減量至口服，并于68周內(nèi)停用。,.,不良反應管理,抗結核治療可一起的不良反應主要包括：結核瘤擴大、藥物所致的毒、副作用等。結核瘤擴大：幾乎所有的結核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結核瘤擴大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結核瘤擴大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應，其一旦出現(xiàn)，處理相對困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀,.,不良反應管理,肝功能損害：當患者的轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的5倍時，應停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應每日監(jiān)測肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時間延長、或者轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，則異煙肼、利福平也應停用。此時可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但應注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應注意監(jiān)測患者的肝功能。如患者肝功能轉(zhuǎn)為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開始，于57天內(nèi)逐漸增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的異煙肼和利福平之后，才可以考慮從小劑量開始重新應用。在重新應用上述藥物期間，應加強肝功能監(jiān)測，一般以每周3次為宜。,.,謝謝,.,隱球菌性腦膜炎,該病的好發(fā)人群、起病方式、臨床表現(xiàn)等與結腦有很多相似之處，但該病患者以免疫力低下者、鴿子及鳥類接觸者多見，患者多以劇烈頭痛為主，早期發(fā)熱不明顯，以后多不規(guī)則，視神經(jīng)受累及視乳頭水腫多見，而結腦常有結核病史或接觸史，常早期出現(xiàn)低熱、盜汗等結核中毒癥狀，顱神經(jīng)受累以展神經(jīng)、面神經(jīng)多見隱球菌性腦膜炎多次腦脊液墨汁染色檢查可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。有認為腦脊液壓力和氯化物是鑒別二者的較敏感指標。,.,病毒性腦膜炎,該病多急性起病，夏秋季多見，為良性自限性病程，患者常有病毒感染癥狀，如發(fā)熱、肌痛、全身無力、腹瀉等，頭痛多劇烈、腦膜刺激征不如結腦明顯，無顱神經(jīng)受累及腦積水表現(xiàn)；而結腦多隱匿或亞急性起病，顱神經(jīng)受累及腦積水較常見腦脊液可正?；蜉p微異常。糖及氯化物多正常。腦CT或磁共振發(fā)現(xiàn)腦積水有助于結腦的診斷。,.,腦囊蟲病,腦囊蟲病是由寄生蟲（豬絳蟲為主）所傳染的一種頑固性顱腦內(nèi)疾病。該病約占囊蟲病的8