小兒結(jié)核病總論、原發(fā)性肺結(jié)核ppt課件VIP

.,結(jié)核病Tuberculosis陳嫻,.,.,.,March24WorldTBDay世界結(jié)核病日,.,1882年3月24日，世界著名微生物學(xué)家羅伯特.科霍在德國柏林宣布結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核病的病原菌1982年，在100周年紀(jì)念日上，非洲馬里共和國防癆協(xié)會提議設(shè)立世界防治結(jié)核病日2017年-第22個世界防治結(jié)核病日,.,三個重要家族成員,1、結(jié)核桿菌2、卡介苗3、DOTs,.,結(jié)核桿菌,.,結(jié)核桿菌是抗酸染色為紅色-抗酸桿菌人型、牛型、鳥型、鼠型人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。,.,卡介苗,.,卡介苗-一種減毒的活性牛型結(jié)核桿菌疫苗1921年法國的兩位細(xì)菌學(xué)家（卡默德和介蘭），他們共同研制成功要求正常出生，體重在2500g以上的嬰兒，出生24小時以后接種卡介苗，最遲應(yīng)在1周歲前完成接種，早產(chǎn)兒可在生后6個月后再接種。,.,DOTs,.,DOTs指：直接監(jiān)督下服藥與短程化療這是現(xiàn)代結(jié)核病治療的重大進(jìn)展，是WHO治愈結(jié)核病患者的重要策略,.,結(jié)核的分類、分型（1978年）原發(fā)型肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）浸潤型肺結(jié)核（型）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型）,分型,.,結(jié)核的分類、分型（1998年）原發(fā)性肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）繼發(fā)性肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型）其它肺外結(jié)核（型）,分型,.,結(jié)核菌是如何傳播的,只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，是結(jié)核病的傳染源在肺結(jié)核病變中或空洞中，存在大量繁殖的結(jié)核菌,.,結(jié)核菌是如何傳播的,這些結(jié)核菌隨著被破壞的肺組織和痰液，通過細(xì)支氣管、支氣管、大氣管排出體外含有大量結(jié)核菌的痰液，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔噴出體外形成飛沫,.,結(jié)核菌是如何傳播的,如果空氣不流通，含菌的飛沫被健康人吸入肺泡，就可能引起感染結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。,.,常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核,.,anopenactiveTBpatient,Transmission,.,傳染性的大小,傳染性的大小和以下因素有關(guān)：傳染源病人的病情嚴(yán)重性排菌量的多少咳嗽的頻度病人居住房子的通風(fēng)情況接觸者的密切程度抵抗力,.,傳染性的大小,咳嗽傳染是最主要的傳播方式也有可能通過隨地吐痰形成的塵埃傳染，是次要的傳播方式,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,遺傳因素研究表明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響。,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,年齡我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長，以后為平緩增長至70歲達(dá)高峰，再后又下降。,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,性別20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,藥物皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,疾病糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結(jié)核病惡性腫瘤影響淋巴細(xì)胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,職業(yè)如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病長期從事護(hù)理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽性者10倍,.,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病流動人口、難民、移民惡劣的社會環(huán)境因素,.,全球結(jié)核病現(xiàn)狀,不容樂觀,.,我國的結(jié)核病疫情,流行趨勢及特點存在五多一高結(jié)核菌感染人數(shù)多：全國已有4億人感染了結(jié)核菌，其中10的人將發(fā)生結(jié)核病現(xiàn)患肺結(jié)核病人多：全國有500萬肺結(jié)核病人，占全球病人總數(shù)的14，其中傳染性肺結(jié)核病人200萬,.,我國的結(jié)核病疫情,結(jié)核病死亡人數(shù)多：因結(jié)核病每年死亡人數(shù)約有15萬，結(jié)核病已成為青年人死亡的頭號殺手耐藥結(jié)核病人多：我國的結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)46，被世界衛(wèi)生組織列入特別引起警示的國家和地區(qū)之一,.,我國的結(jié)核病疫情,農(nóng)村結(jié)核病人多：結(jié)核病是一個貧困病，越貧困病人越多，結(jié)核病人80在農(nóng)村傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下：10年來，傳染性肺結(jié)核患病率無明顯改變。因此，衛(wèi)生部將結(jié)核病列為全國重點控制的重大疾病之一,.,WHO提出“結(jié)核病控制戰(zhàn)略”即“控制傳染源”和“DOTS”。,.,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。,定義,.,結(jié)核桿菌特點,抗酸桿菌抗酸染色呈紅色需氧菌革蘭氏陽性菌分裂繁殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4-6周才出現(xiàn)菌落，其分裂繁殖周期約18-22小時,.,抵抗力：較強，在室內(nèi)陰暗潮濕處能活半年；在陽光直接照射下2小時死亡；紫外線照射10-20分鐘死亡；煮沸1分鐘死亡；70%酒精接觸2分鐘死亡。,.,.,發(fā)病機制,.,抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，48周）釋放細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,發(fā)病機制,.,免疫反應(yīng)（以滅菌為中心的保護(hù)性免疫反應(yīng)）,變態(tài)反應(yīng)（以組織壞死為特征的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）,同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn),發(fā)病機制,.,1、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),吞噬和消化結(jié)核菌THIL-12CD4+TH1分泌和釋放IFN-,增強CTL、CD8+和NK細(xì)胞活性,促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化大量反應(yīng)產(chǎn)物、釋放氧化酶及其他殺菌素,消消滅,消滅結(jié)核菌,同時可致宿主細(xì)胞和組織破壞。細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核菌，結(jié)核桿菌可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴散到淋巴結(jié)。,.,2、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),是一種超常免疫反應(yīng)，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。一定條件下，局部聚集抗原量較低時，反應(yīng)有利于預(yù)防外源性再感染和在局部消滅結(jié)核菌，不使血源播散；大多數(shù)，遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)可直接和間接作用引起細(xì)胞壞死和干酪樣改變，甚至形成空洞。,.,病理變化,.,結(jié)核病是一慢性炎癥，具有增殖、滲出和變性三種基本病理變化。,.,增殖,滲出,吸收,纖維包裹（結(jié)核球）,鈣化,薄壁空洞,厚壁難閉合空洞,干酪樣壞死,液化及空洞,播散,經(jīng)血肺內(nèi)播散,經(jīng)血全身播散,經(jīng)支氣管播散,病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化,纖維化,空洞瘢痕性愈合,凈化空洞,.,診斷,病史病原學(xué)結(jié)核菌素試驗免疫學(xué)、分子生物學(xué)病理影像學(xué),.,病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史既往史結(jié)核過敏表現(xiàn),診斷,.,結(jié)核中毒癥狀低熱輕咳盜汗乏力食欲減退消瘦嬰幼兒常常生長發(fā)育遲緩,病史,.,結(jié)核接觸史尤其與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。年齡越小，意義越大。,病史,.,卡介苗接種史,病史,詢問卡介苗接種史檢查有無卡痕（左側(cè)上臂）,.,既往病史,病史,結(jié)核麻疹水痘百日咳,.,結(jié)核過敏表現(xiàn),病史,結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎,.,兒童臨床特點,癥狀：兒童患者主要表現(xiàn)為低熱和結(jié)核中毒癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯。如出現(xiàn)劇烈咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，多為病情已經(jīng)嚴(yán)重的表現(xiàn)。體檢：肺部體征多不明顯，與肺內(nèi)病變不成比例，在病灶范圍廣泛或有空洞時，可有相應(yīng)體征。,.,診斷,病原學(xué)診斷：結(jié)核菌檢查（查痰液、胃液等、腦脊液、胸腔積液）分為涂片、培養(yǎng)是確診手段,.,全國結(jié)核病耐藥性監(jiān)測培訓(xùn)班,55,標(biāo)本收集和儲存收集：即時痰、夜間痰、晨痰保存：4保存,.,正確留取痰標(biāo)本的方法是：病人留痰標(biāo)本前用清水漱口做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，及時送到結(jié)核病防治所檢查在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本肘，應(yīng)在停藥48小時后留取,.,生長緩慢：在一般培養(yǎng)基上分裂一代需要10多小時，一般10-30天肉眼可見菌落生長。菌落形態(tài)（羅氏培養(yǎng)基）：粗糙、凸起、致密，有表面皺折，呈顆粒、結(jié)節(jié)或菜花樣，淺黃色或米色，不透明。,全國結(jié)核病耐藥性監(jiān)測培訓(xùn)班,57,結(jié)核桿菌生長特性,.,全國結(jié)核病耐藥性監(jiān)測培訓(xùn)班,58,.,診斷,結(jié)核菌素試驗：(PPDorOTtest)；,.,結(jié)核菌素試驗,1、注射后48-72小時測量2、以硬結(jié)大小作為判斷反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)3、硬結(jié)平均直徑（橫徑+縱徑）/24、反應(yīng)大小以mm記錄,.,結(jié)核菌素試驗結(jié)果判斷,硬結(jié)直徑(mm)結(jié)果判斷5(-)陰性5(+)陽性10(+)中度陽性20(+)強陽性局灶壞死或水皰(+)極強陽性,.,陽性反應(yīng)意義:接種過卡介苗(BCG)4-8周后，人工免疫所致陽性反應(yīng)；兒童，無臨床癥狀，呈一般陽性反應(yīng),表示有過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶；嬰幼兒，尤其未接種卡介苗的，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié)核可能性越大；呈強陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)或硬結(jié)反應(yīng)由原來10mm增大至10mm，且增幅6mm表示近期有結(jié)核感染。,.,接種卡介苗與自然感染結(jié)核，陽性反應(yīng)的區(qū)別,接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為59mm多為1015mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時間較短，23天即消失較長，達(dá)710天以上陽性反應(yīng)變化有較明顯的逐年減弱傾短時間內(nèi)反應(yīng)無減弱向，一般35年內(nèi)逐漸傾向，可持續(xù)若干年消失。甚至終身。,.,（2）陰性反應(yīng)意義未感染過結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核變態(tài)遲發(fā)反應(yīng)前期（初次感染后4-8周內(nèi)）；假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、風(fēng)疹、百日咳、水痘等；免疫抑制劑治療時、免疫缺陷病、重度營養(yǎng)不良、細(xì)胞免疫功能低下者；技術(shù)誤差或結(jié)素效價不足，或所用結(jié)核菌素已失效。,.,診斷,免疫學(xué)檢查：ELISA檢測TB-IgM、IgG分子生物學(xué)方法：核酸雜交、PCR檢測TB核酸物質(zhì)血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動性,.,診斷,病理診斷：1、淋巴結(jié)穿刺：結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死；2、肺組織活檢：有助于確診特殊疑難病例；3、纖維支氣管鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,.,結(jié)核性肉芽腫,結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。,.,診斷,胸部X線檢查：應(yīng)拍正、側(cè)位片。檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型、活動、進(jìn)展情況。亦可觀察治療效果。胸部CT：有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶及鈣化的淋巴結(jié)。尤其是高分辨CT。可顯示2周內(nèi)的粟粒性肺結(jié)核，4mm以上的肺門縱膈淋巴結(jié)。,.,涂陽肺結(jié)核定義,符合以下條件之一：有2份痰標(biāo)本直接涂片鏡檢抗酸桿菌陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片鏡檢抗酸桿菌陽性，且符合活動性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片鏡檢抗酸桿菌陽性，另1份痰標(biāo)本MTB培養(yǎng)陽性,.,菌陽肺結(jié)核定義,符合以下條件痰涂片和痰培養(yǎng)均為陽性痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陽性，且結(jié)核抗酸染色（MTB）鑒定結(jié)果為MTB復(fù)合菌群,.,治療,一）一般治療1、注意休息發(fā)熱及明顯結(jié)核中毒癥狀患兒，應(yīng)臥床休息。輕癥中毒癥狀不明顯者，可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動2、注意營養(yǎng)選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。3、注意生活環(huán)境居室空氣要流通，陽光充足4、注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡,.,二）抗結(jié)核治療治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程及分段治療。,.,何謂結(jié)核病的DOTS？,DOTS是英文“直接監(jiān)視下治療”的簡語中文稱為“全程監(jiān)督短程化療”是當(dāng)今全世界公認(rèn)的治療結(jié)核病最有效的方法具體是在治療全程中，每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員直接面視下進(jìn)行WHO已將這一方法做為結(jié)核病控制對策世界戰(zhàn)略的關(guān)鍵措施來強化使用,.,1、目前常用抗結(jié)核藥物,（1）殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼INH（H）：為小兒結(jié)核的首選藥。10-20mg/kg.d(300mg/d)，全日量清晨空腹頓服或靜滴，因短時間高峰濃度比在長時間內(nèi)維持較低濃度療效更好。副作用：肝損害、多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏、發(fā)熱、皮疹。,.,1、目前常用抗結(jié)核藥物,（1）殺菌藥物全殺菌藥：利福平RFP（R）：是用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，宜與INH配合使用。10-15mg/kg.d(450mg/d)，睡前或清晨空腹頓服，與INH合用時兩者劑量最好不超過10mg/kg.d。副作用：肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀。,.,半殺菌藥吡嗪酰胺PZA（Z）：殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌，20-30mg/kg.d(0.75g/d)，副作用：肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、過敏和發(fā)熱。,.,半殺菌藥鏈霉素SM（S）：殺滅在酸性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外結(jié)核菌。20-30mg/kg.d(0.75g/d)，肌注，副作用：聽神經(jīng)損害,腎毒性、過敏、皮疹和發(fā)熱。,.,（2）抑菌藥物乙胺丁醇EMB（E）：適用于年長兒，與其他抗結(jié)核藥物合用可延遲耐藥性產(chǎn)生。15-25mg/kg.d(0.75g/d)，口服。副作用為球后視神經(jīng)炎，皮疹，停藥后可消失。,.,（2）抑菌藥物乙硫異煙胺ETH：10-15mg/kg.d，口服。胃腸道反應(yīng)，肝毒性，末稍神經(jīng)炎，過敏、皮疹，發(fā)熱。,.,抗結(jié)核藥物引起的肝損傷,臨床表現(xiàn)：多變，以乏力、納差、尿黃、惡心、右上腹不適為主，部分可出現(xiàn)黃疸。,.,出現(xiàn)肝損傷時的應(yīng)對措施,加強肝腎功能和血常規(guī)的監(jiān)測調(diào)整抗結(jié)核藥物的聯(lián)合方案暫?？菇Y(jié)核治療,.,2.幾種新型抗結(jié)核藥,老藥復(fù)合劑型：包含有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等復(fù)合形式,一般是兩藥復(fù)合,也有三藥復(fù)合,尚未見有三藥以上復(fù)合的情況Rifamate(INH150mg和RFP300mg)；衛(wèi)非特Rfater(INH，RFP和PZA),.,2.幾種新型抗結(jié)核藥,老藥衍生物：利福噴丁Rifapentine(長效利福霉素的衍生物，對利福霉素以外仍耐藥結(jié)核分枝桿菌有較強的殺菌作用。利福布丁Rifabutin，耐利福平結(jié)核菌株對利福布丁的敏感比例高達(dá)31%；由于利福布丁的口服生物利用度(12%20%)和血清蛋白結(jié)合率(僅為利福平的25%)低,利福布丁比同劑量利福平的峰值約低10倍,使其臨床應(yīng)用價值大打折扣,.,2.幾種新型抗結(jié)核藥,新的化學(xué)制劑：力排肺疾以特殊方法將異煙肼與對氨柳酸分子化學(xué)結(jié)合、具有增效作用的復(fù)合抗結(jié)核藥物。臨床應(yīng)用二大趨勢耐藥結(jié)核病治療輕型兒童結(jié)核病,.,抗結(jié)核治療方案,（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核。每天服異煙肼、利福平和(或)乙胺丁醇，療程9-12個月。（2）兩階段療法：用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。分強化治療和鞏固治療兩個階段。,.,1）強化治療階段目的迅速殺滅敏感菌和生長繁殖活躍的代謝低下的結(jié)核菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。聯(lián)用3-4種殺菌藥物。在長程化療時此階段需3-4個月，短程化療需2個月。2）鞏固治療階段繼續(xù)消滅剩余的結(jié)核菌，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。聯(lián)用包括異煙肼在內(nèi)的2種抗結(jié)核藥物。在長程療法時，此階段可達(dá)12-18個月；短程療法一般為4個月。,.,（3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代治療的重大進(jìn)展，在直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。優(yōu)點：1、快速殺滅機體處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌群；2、使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性；3、病變吸收、消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。,.,2個月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺4個月異煙肼、利福平（2HRZ/4HR）；2個月異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺4個月異煙肼、利福平（2SHRZ/4HR）；2個月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4個月異煙肼、利福平（2EHRZ/4HR）如無PZA則將療程延長至9個月。,可選用6-9個月短程化療方案：,.,預(yù)防,1、控制傳染源結(jié)核菌涂片陽性是小兒結(jié)核病主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)涂片陽性病人是根本措施。2、普及卡介苗接種卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核的有效措施。我國計劃免疫要求在全國城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。,.,卡介苗接種禁忌征：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或全身性皮膚??；結(jié)核菌素試驗陽性。,.,預(yù)防性化療：通過對與結(jié)核病患者有密切接觸史者，或已感染結(jié)核菌者進(jìn)行化學(xué)藥物預(yù)防，從而減少獲得潛在感染的危險，或使其減少發(fā)生臨床結(jié)核病的危險。,.,適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核者；3歲以下未接種卡介苗而結(jié)素試驗陽性者；結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性；結(jié)素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；結(jié)素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；結(jié)素試驗陽性需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。,.,預(yù)防性化療方法：INH10mg/kg.d（300mg/d），qd，po，療程6-9個月?；蚵?lián)合RFP10mg/kg.d（300mg/d），療程3個月。,原發(fā)型肺結(jié)核,PrimaryPulmonaryTuberculosis,.,結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個器官都可累及，以肺結(jié)核最多見。感染結(jié)核分枝桿菌后90%終身不發(fā)?。?%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核；另5%日后機體免疫力降低時才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。,.,結(jié)核的分類、分型（1998年）原發(fā)性肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）繼發(fā)性肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型）其它肺外結(jié)核（型）,分型,原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。包括原發(fā)綜合癥和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核.,定義,原發(fā)綜合癥包括肺內(nèi)原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉上部。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主。它的原發(fā)病灶可以范圍小、被縱膈掩蓋、已經(jīng)吸收。,定義,.,原發(fā)型肺結(jié)核（型）（primarytuberculosis）（1）原發(fā)綜合征原發(fā)病灶肺中部近胸膜處模糊影淋巴管炎從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門、縱隔結(jié)節(jié)影,.,（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)型肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界清楚炎癥型肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊可引起嬰幼兒上中、葉肺不張,兒童期肺結(jié)核特點,機體對結(jié)核分枝桿菌高度敏感：病灶周圍炎；常伴發(fā)多發(fā)性漿膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核菌素多呈強陽性。淋巴系統(tǒng)廣泛受累：全身淋巴結(jié)腫大，以頸淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)腫大最多見。早期血行播散：第一次血行播散發(fā)生在機體未產(chǎn)生特異性免疫力之前，故嬰幼兒易發(fā)生粟粒性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。愈合方式為鈣化,分期（四期）,浸潤進(jìn)展期溶解播散期吸收好轉(zhuǎn)期結(jié)節(jié)硬化期,基礎(chǔ)病理改變滲出（炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白）增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）壞死（干酪性壞死）結(jié)核性炎癥主要特征形成上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞,病理,病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化,原發(fā)性肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：1、吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）。此種轉(zhuǎn)歸最常見，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6-12個月。2、進(jìn)展原發(fā)病灶擴大，支氣管淋巴結(jié)周圍炎；結(jié)核性胸膜炎；支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫；原發(fā)病灶溶解、崩潰，產(chǎn)生空洞；形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。3、惡化血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣、輕重不一1、起病常隱匿；嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱。無癥狀病例占80%，只是在X線檢查下才被發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),2、呼吸道感染癥狀：干咳、輕度呼吸困難較常見。3、結(jié)核中毒癥狀：不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等，多見于年齡較大兒童；嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育遲緩。,臨床表現(xiàn),4、超敏反應(yīng)：出現(xiàn)在部分高度過敏狀態(tài)的小兒皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性眼結(jié)膜炎多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),5、壓迫癥狀：（1）壓迫支氣管交叉處-類似百日咳的痙攣性咳嗽（2）壓迫支氣管導(dǎo)致部分阻塞-喘鳴，呼吸困難，甚至窒息（3）壓迫喉返神經(jīng)-聲音嘶?。?）壓迫靜脈-一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張,1、淺表淋巴結(jié)腫大，嬰兒可伴肝臟腫大2、肺部體征多無明顯體征，與肺內(nèi)病變不一致當(dāng)病變范圍較大時可出現(xiàn)：叩診為濁音觸診語顫下降聽診呼吸音減低、少許濕羅音,體征,診斷,病史結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、急性傳染病史臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀、壓迫癥狀、結(jié)核過敏癥狀體征淺表淋巴結(jié)腫大、肺部體征,結(jié)核菌素皮膚試驗免疫學(xué)檢查ELISAetc.血液檢查白細(xì)胞計數(shù)可增加，核左移，血沉加速,診斷,病原學(xué)檢查痰找抗酸桿菌陽性胃灌洗液找到結(jié)核分枝桿菌（約10%小兒）,診斷,診斷纖維支氣管鏡檢查：1、支氣管粘膜可正?；虺溲?、水腫、潰瘍、肉芽腫2、腫大淋巴結(jié)與支氣管壁粘連固定,以致活動受限3、腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄4、在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊5、淋巴結(jié)穿孔致淋巴結(jié)-支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起,胸部X線檢查,原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎,診斷,呈典型“啞鈴狀雙極影”,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,.,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,診斷,表現(xiàn)為：肺門影增濃,胸部X線檢查,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)分三型,炎癥型：呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門腫大淋巴結(jié)陰影；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；微小型：表現(xiàn)為肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影。,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,.,.,.,.,鑒別診斷,在X線檢查前病情輕者：上感、流感病情重者：傷寒、風(fēng)濕熱在X線檢查后原發(fā)綜合癥：各種肺炎、支氣管擴張支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：急性支氣管淋巴結(jié)炎,無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診