NEC(新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎)56178PPT課件

.,壞死性小腸結(jié)腸炎NecrotizingEnterocolitis，NEC,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NICU,.,內(nèi)容,定義/發(fā)病特點(diǎn)危險(xiǎn)因素/發(fā)病機(jī)制病理特點(diǎn)/臨床表現(xiàn)預(yù)防/治療預(yù)后,.,定義,NEC（necrotizingenterocolitis）一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。,.,發(fā)病率,其發(fā)病率達(dá)0.72-2.10，住院病死率達(dá)1620。在重癥NEC、極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)以及需要手術(shù)治療的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498506,.,.,.,.,發(fā)病特點(diǎn),無(wú)季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異體重越低，發(fā)病率高、死亡率高足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時(shí)間越晚可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢(shì),.,危險(xiǎn)因素,遺傳易感性早產(chǎn)/低出生體重腸道菌群失衡感染腸內(nèi)喂養(yǎng)方式藥物圍產(chǎn)期窒息、缺氧其他交換輸血IUGRPDA臍插管術(shù),中華兒科雜志，2013，51（5）：340-344,.,發(fā)病機(jī)制,保護(hù)機(jī)制谷氨酰胺/精氨酸腸道微生物,損傷機(jī)制早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當(dāng)炎癥介質(zhì)缺氧缺血,.,炎癥因子風(fēng)暴,喂養(yǎng),發(fā)病機(jī)制,感染：菌群失調(diào),缺血缺氧性損傷,腸功能異常：早產(chǎn)兒,.,喂養(yǎng),多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開(kāi)始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時(shí)候早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒(méi)有保護(hù)性作用喂養(yǎng)量增加速度與NEC的發(fā)生無(wú)明確關(guān)系人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻(xiàn)奶和母乳沒(méi)區(qū)別母乳喂養(yǎng)具有一定的保護(hù)作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細(xì)胞，寡聚糖，PAF水解酶,.,感染,正常菌群受損、致病菌直接感染/定植梭狀芽孢桿菌：C型產(chǎn)氣-耐熱大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌NICU的VLBW菌群失調(diào)和異常定植原因廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽(yáng)性胎齡越小，定植細(xì)菌耐藥率高、耐藥譜廣具有流行性，但病原至今未明,.,腸功能異常早產(chǎn)兒不成熟,腸道黏膜細(xì)胞缺乏抗氧化機(jī)制易受損分泌胃液及胰液的能力降低，細(xì)菌易繁殖杯狀細(xì)胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產(chǎn)生細(xì)菌移位腸蠕動(dòng)慢，有利于細(xì)菌在胃腸道內(nèi)繁殖炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)先天性發(fā)育異常：巨結(jié)腸、旋轉(zhuǎn)不良等,.,腸壁損傷,缺血缺氧性損傷宮內(nèi)胎盤(pán)血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應(yīng)減少，可達(dá)正常情況下的35%50%。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。實(shí)驗(yàn)研究顯示單純?nèi)毖跖cNEC無(wú)關(guān)。,.,NEC相關(guān)細(xì)胞因子,.,病理特點(diǎn),特征：彌漫型或斑點(diǎn)性腸壁壞死或腸壁內(nèi)積氣，病變范圍不一。最易受累部位：回腸末端和結(jié)腸。鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時(shí)，腸壁血管內(nèi)可見(jiàn)微血栓。,.,.,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床分期,.,臨床表現(xiàn)全身,呼吸暫?；蚝粑щy少哭、少動(dòng)、昏睡體溫不穩(wěn)定“不對(duì)勁”酸中毒（代謝性或呼吸性）血糖不穩(wěn)定灌注不足或休克彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）,非特異性,.,腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早腹脹，70%病例最常見(jiàn)的早期體征胃排空延遲，胃內(nèi)容物潴留，喂養(yǎng)不耐受胃液和膽汁引流量增多，可見(jiàn)于2/3的病例腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失潛血便或肉眼可見(jiàn)的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團(tuán)塊、腹壁紅斑,臨床表現(xiàn)胃腸道,.,.,LAB檢查,血、便常規(guī)、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)血小板、CRP水平反映病程進(jìn)展情況監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子的水平：判斷NEC嚴(yán)重度早期診斷困難腸道脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）,.,特殊檢查,X-ray胃腸道動(dòng)力性腸梗阻：早期表現(xiàn)胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn)氣腹：腸穿孔MRIB超,.,臨床分期,Bell臨床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179201,.,I期A：可疑NEC全身癥狀是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。胃腸道：胃儲(chǔ)留、糞OB（+）。X線檢查：正?；蚍翘禺愋?。腸道充氣分布不均勻部分腸管呈管狀擴(kuò)張部分細(xì)小痙攣且腸壁增厚模糊I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便,臨床分期I期,.,.,輕度NEC全身癥狀類似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無(wú)觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見(jiàn)的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。立位或水平側(cè)臥腸腔內(nèi)有液氣平面特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細(xì)條狀、或環(huán)狀透亮影胃壁和結(jié)腸壁也可見(jiàn)積氣,臨床分期II期A,.,.,中度NEC全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無(wú)腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見(jiàn)肝內(nèi)門(mén)靜脈積氣。門(mén)靜脈積氣：樹(shù)枝樣充氣影，從肝門(mén)向周?chē)煺埂?臨床分期II期B,.,.,進(jìn)展期NEC全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細(xì)胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結(jié)。X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴(kuò)張固定、腸壁或門(mén)靜脈積氣、腸腔內(nèi)外液平趨向等高。,臨床分期III期A,.,.,進(jìn)展期NEC全身癥狀：生命征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化，休克，電解質(zhì)紊亂。胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔?？梢?jiàn)腹壁下小圓點(diǎn)狀透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平側(cè)位片有助診斷穿孔。,臨床分期III期B,.,.,.,超聲的診斷價(jià)值,中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(7):633-634,.,NEC的預(yù)防,尋找遺傳易感性靶點(diǎn)預(yù)防早產(chǎn)避免和糾正腸道菌群失衡積極防治感染正確腸內(nèi)喂養(yǎng)避免或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物防治圍生期窒息嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征,.,預(yù)防性應(yīng)用益生菌,CochraneDatabaseSystRev2014,.,母乳喂養(yǎng)與配方奶,CochraneDatabaseSystRev2007,.,母乳喂養(yǎng)與配方奶,JPediatr2013;163:1592-5.,.,腸內(nèi)喂養(yǎng)與NEC,CochraneDatabaseSystRev2013,.,積極防治感染,早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(P=0.004)，敗血癥休克患兒有50發(fā)生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437443晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=5.38,95CI2.8610.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206210對(duì)14項(xiàng)病例對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(OR=4.94,95CI中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4：563-567,.,容易發(fā)生NEC的藥物,丙球雷尼替丁消炎痛,.,嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征,晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關(guān)系更為密切(OR=6.7，95CI1.531.2，P=0.02)。JPediatr2010;157:972-8回顧性隊(duì)列研究(2311例)顯示，輸注濃縮紅細(xì)胞會(huì)增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.3,95CI1.24.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配對(duì)病例對(duì)照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48h內(nèi)患NEC風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.55,95CI1.9815.59，P=0.001)。JPerinatol.2011March;31(3):176182.Meta分析顯示，輸血后48h內(nèi)是NEC的危險(xiǎn)因素，輸血相關(guān)的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529,.,治療,基本處理分期處理手術(shù)方法,.,基本原則,密切監(jiān)護(hù)：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、CRP等，動(dòng)態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標(biāo)。改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量加強(qiáng)抗感染治療禁食時(shí)間：一旦懷疑NEC，應(yīng)立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，禁食時(shí)間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。外科手術(shù)治療,.,治療I期,按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可停抗生素，開(kāi)始喂養(yǎng)。,.,治療II期,一般處理：抗生素用10天。禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實(shí)腸壁積氣消失后710天。全靜脈營(yíng)養(yǎng)：熱卡需達(dá)到90110cal/kg/d，一直應(yīng)用到腸道喂養(yǎng)建立。給氧：若動(dòng)脈血?dú)饣騍pO2提示低氧血癥應(yīng)給氧。嚴(yán)重血小板減少，可補(bǔ)充血小板。酸中毒：若持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)予NaHCO3，機(jī)械通氣。低劑量多巴胺(24ug/kg/min)改善腸壁血流量。需外科會(huì)診。,.,治療III期,一般處理：同基本處理方法。同二期處理方法。呼吸支持：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床狀況而定。血壓支持：包括補(bǔ)充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量13ml/kg/hr。,.,治療手術(shù),手術(shù)指征：腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽(yáng)性手術(shù)方式：無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)剖腹探查、腸造瘺、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手術(shù)：腹膜引流，存活率82嚴(yán)重并發(fā)癥短腸綜合征腹膜引流,.,X線對(duì)于NEC嚴(yán)重程度的預(yù)判,AJR2009;193:14081413,.,評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，評(píng)分17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術(shù)治療。通過(guò)腹部x線評(píng)分量表，將腹部x線表現(xiàn)選一步細(xì)化和量化，有助于判斷NEC的嚴(yán)重程度。,AJR2009;193:14081413,.,危重癥評(píng)分對(duì)于NEC的預(yù)判,SNAP-II和SNAPPE-II評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)的工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分別為0.745和0.714SNAP-II和SNAPPE-II評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線AUC分別為0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)的最佳值分別為22和28，預(yù)測(cè)死亡