泌尿外科引流管的處置與護(hù)理

泌尿外科引流管的處置與護(hù)理,泌尿外科引流管的處置與護(hù)理,外科引流技術(shù)泌尿外科常用引流管及護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染典型病例引流管應(yīng)用分析,一、外科引流技術(shù),引流：將器官、體腔或組織間液排出體外或引離原處的方法引流的目的：a排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織預(yù)防血液、尿液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù)防繼發(fā)感染、組織損害b促使手術(shù)野死腔縮小或閉合c解除膽道、消化道的梗阻癥狀,一、外科引流技術(shù)-外科引流的作用原理,吸附作用導(dǎo)流作用虹吸作用消化道、尿路的蠕動作用,一、外科引流技術(shù)外科引流的基本原則,通暢徹底低組織損傷順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌,一、外科引流技術(shù)引流管的護(hù)理要點,作好心理護(hù)理妥善固定導(dǎo)管保持引流通暢加強無菌管理注意觀察記錄,二、泌尿外科常用引流管,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,膀胱置入導(dǎo)尿管適應(yīng)癥引流手術(shù)（術(shù)前術(shù)后）、尿儲留（急性、慢性）、緊急的排尿處置檢查：殘留尿量；膀胱功能實驗滴注藥物；沖洗難治性尿失禁,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,尿管的材料：聚氯乙烯（PVC或塑料）乳膠（有或無涂膜）硅膠留置時間（材料決定）：短期（28天以下）朔料導(dǎo)尿管，乳膠導(dǎo)尿管，PTFE-涂膜乳膠導(dǎo)尿管長期（3個月以下）彈力硅膠涂膜乳膠導(dǎo)尿管，100%硅膠導(dǎo)尿管，水凝膠涂膜乳膠導(dǎo)尿管,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,應(yīng)如何選擇正確導(dǎo)尿管的尺寸？女性：FF男性：FF,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管的處置：A插管：插到根部？插管深度？B充盈球囊：疼痛？充水阻力？認(rèn)真遵從產(chǎn)品包裝充盈容量的提示充盈不足?充盈過多?建議球囊只可采用無菌水充盈不可采用以下物質(zhì)充盈球囊：空氣球囊漂浮于液面，使導(dǎo)尿管的引流孔處于尿液以上這會造成引流中斷，并使導(dǎo)尿管頭部接觸到膀胱壁，引起刺激鹽水引起結(jié)晶形成，堵塞充盈道，造成嚴(yán)重的排空空難。自來水和尿液的密度差，會發(fā)生滲透。這將引起細(xì)菌由水進(jìn)入膀胱。同時自來水中含有顆粒物質(zhì)，會堵塞充盈道。,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,什么時候應(yīng)該更換導(dǎo)尿管？幾乎完全取決于病人對導(dǎo)尿管的反應(yīng)怎樣撤出導(dǎo)尿管?排空球囊時應(yīng)小心操作。確認(rèn)注射器頭部與閥門緊密連接，然后緩慢均勻地抽出無菌水。暴力回抽會使充盈道塌陷，造成球囊排空困難。,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,如果標(biāo)準(zhǔn)排空操作失敗?撤出注射器，換用另一只注射器查問病人是否有便秘。便秘引起的壓力會壓迫尿道，堵塞導(dǎo)管和充盈道，引起排空困難。如有殘片，成殼，或有異物，會妨礙排空。用拇指和其它手指將導(dǎo)管捏成圓圈狀擠壓，可使其通暢，清除任何原因的梗阻。從閥門注入幾ml無菌水可清除梗阻。,如果標(biāo)準(zhǔn)排空操作失敗?,不要嘗試過度充盈的方法破裂球囊。球囊非常富有彈性，將一個10ml的球囊充盈至80ml亦不能破囊。如果球囊破裂，則應(yīng)該使用膀胱鏡清除任何碎片。撤出導(dǎo)尿管時，不要剪斷導(dǎo)尿管。應(yīng)使充盈臂與注射器保持連接狀態(tài)。在分叉點上方剪斷導(dǎo)尿管會引起麻煩，而導(dǎo)尿管變短后造成導(dǎo)尿管撤出困難，且切口會靠近尿道外口。,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,處置尿袋的注意事項是什么？Glenister的研究證實：護(hù)士的手在排空尿袋時被污染，而洗手不夠充分則引起交叉感染。因此建議在排空尿袋之前和之后應(yīng)嚴(yán)格洗手。戴手套則更可取，并應(yīng)在操作不同的病人時更換手套。正常情況下，集尿器可連接導(dǎo)尿管5-7d。過于頻繁的更換是不必要的，且開放了封閉的系統(tǒng)，造成感染風(fēng)險的增加。,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,什么是封閉的系統(tǒng)？泌尿科引流中封閉的系統(tǒng)是指導(dǎo)尿管和集尿器材處于連接狀態(tài)。集尿器材具有一個一體式的出口和引流管，因此，在引流和排空集尿袋時無需與導(dǎo)尿管分離。保持封閉的系統(tǒng)有助于降低感染的發(fā)生率。根據(jù)Kunin的研究保持密閉的系統(tǒng)可使感染的發(fā)生率由大于80%降到小于20%。,二、泌尿外科常用引流管導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管護(hù)理相關(guān)問題、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染、沉淀、引流中斷、尿路刺激癥狀、血尿、漏尿:導(dǎo)管堵塞，膀胱痙攣，或外傷引起。、沖洗,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,適應(yīng)癥：前列腺增生、尿道疤痕等引起下尿路狹窄、梗阻、排尿困難導(dǎo)尿失敗者；膀胱手術(shù)后需作暫時性或永久性尿流改道者；終身需要導(dǎo)尿管的病人，如脊髓損傷；絕對禁忌癥：原因不能解釋的血尿和膀胱腫瘤。,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,應(yīng)用什么尺寸的恥骨上導(dǎo)管？在恥骨上插管時，最常用的是16Fr導(dǎo)管。更換導(dǎo)管的時間間隔應(yīng)為多久？一般的原則是，第一次插入的導(dǎo)管應(yīng)在留置4-6周后更換，接下來的換管時間取決于導(dǎo)管的材料，可為4-10個星期不等。記住-應(yīng)始終準(zhǔn)備一根備用導(dǎo)管。一旦恥骨上導(dǎo)管脫出，則應(yīng)于15-20分鐘內(nèi)重新插管。應(yīng)警告病人，如果他們的導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即通知護(hù)士，因為如果不能迅速換管，插管處會很快閉合。,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,護(hù)理導(dǎo)管的一般原則均應(yīng)遵從。應(yīng)鼓勵病人用溫開水沖洗插管處，每天至少2次。無需敷裹。為降低可能的外傷，一些病人可使用管閥，而不是尿袋。,二、泌尿外科常用引流管腹膜后引流管,二、泌尿外科常用引流管腹膜后引流管,腎切除術(shù)后腎窩引流、腎盂切開取石術(shù)腎周引流、腎部分切除術(shù)后腎周引流、前列腺增生切除術(shù)后膀胱周圍間隙引流、膀胱部分切除術(shù)后膀胱周圍間隙引流等。多為膠管引流。此管放置主要是清除殘留液體，觀察創(chuàng)面出血情況、吻合口愈合情況、有無漏尿等。正常情況下，此管引流出血性液體大約100200ml左右，一般術(shù)后3天拔管，若引流液量增多，呈淡紅色，混有尿液，則說明吻合口愈合欠佳，應(yīng)延長拔管時間。,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,單J、雙J、輸尿管導(dǎo)管,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,起支撐和引流的作用，防止吻合口狹窄及輸尿管扭曲成角畸形，有利于吻合口愈合，便于觀察引流液的性質(zhì)。引流不暢時不要急于沖洗，先用手?jǐn)D壓管子看是否通暢，仍不通暢時，再用生理鹽水5ml10ml沖洗，沖洗時不要用力過猛，避免混有腸液的尿液反流于腎盂，造成腎盂感染。此管放置時間一般1015天，如拔管過早，吻合口組織尚未愈合，置久，會因異物刺激引起感染。拔管后注意觀察病人有無發(fā)熱、腰部疼痛、腫脹等。,二、泌尿外科常用引流管腎盂引流管（腎造瘺管）,二、泌尿外科常用引流管腎盂引流管（腎造瘺管）,保護(hù)腎功能通過觀察每日尿量判斷腎功能將尿液直接引出體外，使經(jīng)過輸尿管的尿液減少，減輕輸尿管的張力，促進(jìn)吻合口愈合。此時一般不常規(guī)洗沖，以免引起腎臟感染。必要時在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行沖洗，并嚴(yán)格無菌操作。沖洗時，先將引流管末端10cm范圍內(nèi)用碘伏棉球消毒兩遍，再用生理鹽水棉球擦洗一遍，無菌操作下用生理鹽水510ml緩慢沖洗。病人感覺腰部脹痛時立即停止沖洗。導(dǎo)管放置時間23周。夾管3天無異常再拔管。,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009中國泌尿外科疾病診斷治療指南,尿路感染是最常見的院內(nèi)感染25住院患者因各種原因?qū)蛎谀蛲饪苹颊?0院感是泌尿系感染，其中80與留置導(dǎo)尿管有關(guān),三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,在20世紀(jì)20年代，引入Foley自留導(dǎo)尿管。開始時導(dǎo)尿引流系統(tǒng)是開放式的.留管第四天時部菌尿已普遍存在。隨著塑跤技術(shù)和適宜的托囊技術(shù)引入和發(fā)展，封閉的導(dǎo)管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲，但留置30天后仍會普遍出現(xiàn)。,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,發(fā)病機制1.相對無菌的膀胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通2.尿液存留導(dǎo)管，利于細(xì)菌繁殖3.導(dǎo)管阻塞，膀胱膨脹，致膀胱黏膜損傷、缺血，利于細(xì)菌入侵4.導(dǎo)管機械性破壞及激發(fā)炎性反應(yīng)，損傷黏膜5.生物膜形成及導(dǎo)管結(jié)殼使得細(xì)菌抗藥力增強,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,導(dǎo)管的使用方式與尿路感染通常尿液引流的方式：一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生1%-5%短期留管（7d）、長期留管(30d)絕大多數(shù)存在菌尿間歇導(dǎo)尿每次插管1%-3%菌尿，3W普遍存在恥骨上引流陰莖套引流與長期尿道導(dǎo)尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導(dǎo)管。對于長期留管的患者，主要目的是預(yù)防有癥狀感染的出現(xiàn)，目前沒有有效的手段預(yù)防性消除長期留管患者的菌尿發(fā)生。推薦采用封閉引流系統(tǒng)，可延遲菌尿的出現(xiàn)。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流(男性)和間歇導(dǎo)尿，男性患者采用恥骨上引流可減少尿道狹窄及生殖道感染的可能。對于沒有出口梗阻的男性患者推薦陰莖套引流。對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：局部宿主炎癥反應(yīng)和組織壞死在使用自然橡膠時最童，乳膠其次，硅酮膠最小。導(dǎo)管相關(guān)的管理良好的導(dǎo)管管理和護(hù)理無疑是有益的。留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行，操作中使用足夠的潤滑劑和盡可能小號的導(dǎo)管使尿道損傷減至最小，應(yīng)常規(guī)使用封閉引流，推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,更換導(dǎo)管的時間長短尚無定論留置時間不應(yīng)低于生產(chǎn)商推薦的時限(如果有)。從導(dǎo)管相關(guān)感染機制上來說，通常的作法是根據(jù)患者的耐受情況確定留管時間間隔：如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換，當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。,三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2009指南,有關(guān)膀胱沖洗的觀點對長期留管患者，每日用生理鹽水沖洗膀胱不能降低菌尿患者的發(fā)熱事件。反直沖洗可使密閉的引流系統(tǒng)反復(fù)開放，增加外源性病原體的進(jìn)入機會，長期留管的患者有生物膜形成，生物膜有較強的抗機械沖洗能力。因此，對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。