心臟瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái).ppt

瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái),四川大學(xué)華西醫(yī)院曾智,主動(dòng)脈瓣介入置換,主動(dòng)脈瓣狹窄,成人獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病退行性瓣膜病變。后者在發(fā)達(dá)國(guó)家占據(jù)大多數(shù)，多見(jiàn)于70歲以上老年人，但如果合并二葉式主動(dòng)脈瓣或風(fēng)濕熱，發(fā)病的年齡可明顯提前,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）需要積極治療嗎？,主動(dòng)脈瓣狹窄可危及生命且進(jìn)展迅速,出現(xiàn)癥狀后2年生存率50%5年生存率20%2006年ACC/AHA瓣膜病指南，外科手術(shù)瓣膜置換是成人重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)處理方案,有明顯癥狀的AS需換瓣,但事實(shí)上即使在西方國(guó)家相當(dāng)比例的病人未能換瓣,雖然外科瓣膜置換手術(shù)的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但對(duì)于老年病人,由于心臟/非心臟的高危原因，外科換瓣的死亡率仍不容忽視。在我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)及技術(shù)的差異高危AS換瓣死亡率更高,介入主動(dòng)脈瓣置換,老年病人外科主動(dòng)脈瓣置換結(jié)果,介入主動(dòng)脈瓣置換,2002年AlainCribier首次完成人類(lèi)經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣Edwards瓣(3葉牛心包瓣葉)，使用球囊擴(kuò)張植入，需24F輸送鞘,目前最成熟的兩大系統(tǒng)CoreValveRevalvingSystem經(jīng)股EdwardsSapienprosthesis經(jīng)股經(jīng)心尖,介入主動(dòng)脈瓣置換,CoreValveRevalvingSystem,第3代CoreValve系統(tǒng)，18F輸送鞘可經(jīng)皮穿刺植入（無(wú)需動(dòng)脈切開(kāi)）無(wú)需循環(huán)支持系統(tǒng),CoreValveRevalvingSystem,18F輸送鞘,CoreValveRevalvingSystem,EdwardsSapienprosthesis,主要使用的是Edwards的三葉動(dòng)物心包瓣膜。裝載于球囊置入,瓣膜直徑23-26mm22-24F輸送鞘,EdwardsSapienprosthesis,快速右室起搏置入瓣膜,置入后造影評(píng)估,EdwardsSapienprosthesis,經(jīng)股動(dòng)脈置入,經(jīng)股動(dòng)脈送入導(dǎo)引鋼絲至左室球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄瓣膜球囊擴(kuò)張置入瓣膜,EdwardsSapienprosthesis,經(jīng)股動(dòng)脈置入,EdwardsSapienprosthesis,經(jīng)心尖置入,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入的目標(biāo)人群是對(duì)傳統(tǒng)外科換瓣“高風(fēng)險(xiǎn)”的人群到近期統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，全球通過(guò)各種途徑經(jīng)導(dǎo)管植入的主動(dòng)脈瓣超過(guò)4000例,兩大瓣膜系統(tǒng)均在2007年獲得歐洲CEMARK認(rèn)證。隨著學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的渡過(guò)，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術(shù)的成功率均明顯提高，圍手術(shù)期的MACCE在可接受的范圍。,Webb報(bào)道逆行法Edwards瓣植入成功率96%，30天死亡率12%SvenssonLG報(bào)道經(jīng)心尖Edwards瓣植入成功率90%，1月的生存率81.8%，6月生存率58.7%PiazzaN以及LabordeJC報(bào)道18F輸送系統(tǒng)放置CoreValve的操作成功率97-98%，操作相關(guān)死亡1.5-1.7%，30天死亡率6.7-8%,目前的問(wèn)題：瓣膜釋放后無(wú)法收回高度房室傳導(dǎo)阻滯比例較高4-12%瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣部分病人瓣周漏明顯價(jià)格高昂（約人民幣30萬(wàn)）植入指征還不宜擴(kuò)展到傳統(tǒng)外科的低危病人,新的瓣膜系統(tǒng),2008年10月JoachimSchofer報(bào)道31例人類(lèi)經(jīng)股動(dòng)脈置入無(wú)支架可回收主動(dòng)脈瓣。,TheDirectFlowMedical(DFM)AorticValveProsthesis,DFM系統(tǒng)可回收重定位,國(guó)內(nèi)：完成了主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管植入動(dòng)物試驗(yàn)期待國(guó)內(nèi)人類(lèi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入0的突破！自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的瓣膜系統(tǒng),經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,2000年Bonhoeffer首次人類(lèi)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入成功建立了人類(lèi)經(jīng)皮瓣膜植入的里程碑,Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需22F輸送鞘。,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,Bonhoeffer瓣經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,Edwards瓣也已經(jīng)成功完成了肺動(dòng)脈瓣植入。,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,全世界經(jīng)皮植入的肺動(dòng)脈瓣已經(jīng)超過(guò)500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%為右室與肺動(dòng)脈之間使用了人工管道,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入重要并發(fā)癥,僅1例病人操作相關(guān)死亡（支架瓣膜壓迫冠狀動(dòng)脈）。其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺動(dòng)脈分支阻擋等需要外科處理等重大并發(fā)癥。,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,植入瓣膜后10月93%無(wú)需再次處理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再處理再處理的病人可再次經(jīng)皮植入瓣膜。再處理的原因主要是再狹窄，主要是由于早期瓣膜設(shè)計(jì)缺陷，改變?cè)O(shè)計(jì)后已經(jīng)大為改善。,經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入,從現(xiàn)有的資料看經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入可延長(zhǎng)人工管道的使用壽命，有潛力成為處理人工管道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案2006年已經(jīng)被歐洲接受，而美國(guó)FDA正進(jìn)行可行性試驗(yàn)。,二尖瓣關(guān)閉不全介入,二尖瓣反流是很常見(jiàn)的心臟疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中發(fā)病率高。重度二尖瓣反流導(dǎo)致心力衰竭及死亡，心肌梗死后即使輕中度的二尖瓣反流也影響5年存活率。,經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療,近年來(lái)逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經(jīng)導(dǎo)管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流,經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療,所有方法還處于動(dòng)物試驗(yàn)或-臨床試驗(yàn)中，遠(yuǎn)期效果尚不明確，方法的多樣性本身也說(shuō)明了此項(xiàng)介入技術(shù)遠(yuǎn)未成熟。,CarillonTM,CardiacDimensions,經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮,CARILLONMitralContourSystem,CardiacDimensions,經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮,CARILLONMitralContourSystem,Edwards，TheMONARCSystem,經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮,PercutaneousMitra