危重病人的觀察及護理

,病情觀察和危重患者的搶救和護理,普外科：王麗麗,什么是危重??？,一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護理三、搶救室的管理,學習內容,一、病情觀察,觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。觀察內容：結合日常工作隨時觀察通過經常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察,1一般情況,表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠,（1）常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,皮膚與粘膜,貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物與排泄物,(1)時間：清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食；高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時；咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色膽汁反流入胃；暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味；胃內出血者堿味；含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味；腸梗阻糞臭味；有機磷農藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,體溫低于35或突然升高達40以上,脈搏60次/min或140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min,舒張壓持續(xù)95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下或血壓時高時低,2生命體征,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障礙,一般可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識障礙的程度,3意識,4瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.異常瞳孔5mm瞳孔散大散大縮小單側縮小不等大(3)對光反應,5.心理狀態(tài)有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。,6.特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。,搶救室的管理,以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用,1.搶救床,2.搶救車,3.搶救器械,搶救器械,供氧裝置吸痰器,心電監(jiān)護儀呼吸機、,除顫器,簡易呼吸器,注射泵,急救藥品,常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。,搶救技術,（一）心肺復蘇,指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。1、基本生命支持。2、進一步生命支持。3、持續(xù)生命支持。,心肺復蘇,二、常用搶救技術1,基礎生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。1、BLS內容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發(fā)癥,BLS技術的內容,1、BLS內容A：airway開放氣道托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B：breathing人工呼吸頻率：成人14一16次min；兒童1820次min；嬰幼兒30-40次minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：80100次min,如何判斷呼吸、心跳停止,2、如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血,意識喪失呼吸停止,拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。,大動脈搏動消失,檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。,3、實施,一、基本生命支持（BLS）。1、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，抬舉下頜法，。2、人工呼吸：口對口人工呼吸，口對鼻人工呼吸，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率二、進一步生命支持（ALS）。應用輔助設備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。三、持續(xù)生命支持（PLS）。腦復蘇，防治腦水腫。,BLS有效指征,4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變,復蘇過程中的并發(fā)癥,5、復蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等,（二）人工呼吸器的使用,人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。,目的：維持和增加機體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。,使用人工呼吸機的病人,危重患者的護理,1.保持呼吸道通暢：2.患者清潔衛(wèi)生及生活護理(1)眼的保護(2)做好口腔護理(3)做好皮膚護理(4)維持肢體功能,危重患者的護理,3補充營養(yǎng)和水分4排便異常的護理5注意安全6保持引流管通暢7監(jiān)測生命體征8心理護理,危重患者的護理,危重病人案例分析,陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮(zhèn)北固杭村。因：”反復咳痰喘20余年，加重半發(fā)力、納差半月入院?；颊叨嗄昵伴_始出現(xiàn)反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉，具體治療不詳，患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來我院就診，門診擬”COPD伴感染“收入院?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時有便秘，近來體重略有減輕。體格檢查：體溫37.5，脈搏110次/分,呼吸26次/分,血壓110/50mmHg，脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇蒼白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關節(jié)活動自如，雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認肺結核、血吸蟲、傷寒等病史。否認青霉素藥物及食物過敏史。于2013-10-07轉上級醫(yī)院進一步治療。,初步診斷及輔助檢查,COPD伴感染、型呼吸衰竭、重度貧血予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療輔助檢查：血氣分析，血常規(guī)、電解質，大小便常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部CT、心臟彩超等,陽性體征,陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比8.5%，RBC1.29*1012/L,HGB60g/L血氣分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端腦鈉肽前體：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L,入院治療,1、來立信、先舒（抗感染）2、奧克（護胃）3、氨茶堿（解痙平喘）4、甲強龍（控制炎癥急性發(fā)作）5、速尿及安體舒通（利尿）6、成分輸血（營養(yǎng)支持）,護理診斷,(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關。(3)營養(yǎng)失調，低于機體需要量與低熱、食欲差、呼吸困難及機體的消耗增加有關。（4）自理缺陷與病人體力及耐力下降有關。(5)舒適度的改變與呼吸困難，長期臥床有關。(6)活動無耐力與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關。(7)焦慮與呼吸困難、病情危重及對預后不確定有關(7)有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、消瘦有關(8)睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、住院環(huán)境有關。（9）潛在并發(fā)癥：心衰,護理診斷氣體交換受損,目標：患者呼吸困難得到緩解。護理措施：1、提供安靜、舒適的環(huán)境，保持合適的溫濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。2、協(xié)助患者取舒適臥位，常為半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。3、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無皮膚、口唇紫紺等缺氧的癥狀。4、指導患者縮唇式呼吸，從而改善呼吸困難。5、遵醫(yī)囑予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。護理評價患者呼吸困難得到緩解。,護理診斷清理呼吸道低效,目標：患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護理措施：1、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保持病室溫濕度適宜。2、協(xié)助患者取半臥位，翻身拍背q2h，指導患者多飲水約2000ml/d，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。3、指導患者有效的咳嗽、咳痰，及時觀察病人咳出痰液的顏色、性狀、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。4、必要時遵醫(yī)囑應用抗生素、祛痰藥及做霧化吸入，予以霧化知識宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的療效和不良反應。護理評價患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。,護理診斷營養(yǎng)失調，低于機體需要量,目標：患者營養(yǎng)得到改善。護理措施：1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習慣，向患者及家屬講解營養(yǎng)對疾病治療的重要性。2、飲食指導：高熱量、高蛋白（優(yōu)質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔；進餐前適當休息，避免不良刺激；經常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進餐環(huán)境；餐后避免平臥。4、必要時靜脈補充營養(yǎng)。護理評價患者營養(yǎng)得到改善。,護理診斷自理缺陷,目標:患者生活能及時得到滿足。護理措施：1、將病人經常使用的日常生活用品(如：衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2、指導患者學會使用呼叫器，如有需要，及時按鈴，護士應經常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要。3、留家屬陪護，使病人身心需求能得到基本滿足。護理目標患者生活及時得到滿足。,護理診斷舒適度的改變,目標：患者的舒適感增強。護理措施：1、囑患者臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位。以半臥位為宜，利于改善呼吸困難。2、保持床單元的清潔、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒適。3、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，促進舒適。護理評價患者的舒適感增強。,護理診斷活動無耐力,目標：患者活動耐力增強。護理措施：1.鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。2.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3.將便器放在床旁，以方便病人拿取。4.鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理5.指導病人使用床欄、扶手等輔助設施，以節(jié)省體力和避免摔傷。護理評價患者活動耐力增強。,護理診斷焦慮,目標：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩(wěn)定。護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應給病人關心體貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。2、多與患者及家屬溝通交流，讓其轉移注意力，減輕焦慮。3、家庭支持：指導病人家屬了解康復治療的重要性。護理評價患者焦慮感減輕，情緒穩(wěn)定。,護理診斷有皮膚完整性受損的危險,目標：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。護理措施：1、護士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善機體營養(yǎng)狀況。護理評價患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。,護理診斷睡眠型態(tài)紊亂,目標：患者睡眠質量改