IgA腎病牛津分型.ppt

IgA腎病牛津病理分型,鼓樓醫(yī)院腎內科孫琤,前因,期望從腎臟病理變化中獲取更多與疾病預后相關的信息IgA腎病病理分型的半定量積分方法：,Lee氏分級,低危,高危,1987年Maqil和Ballon研究發(fā)現(xiàn)組織學改變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化(FSGS)，累及腎小球數(shù)10的患者預后不良Nephron，1987，47：246-252,1990年Bogenschtitz等的研究證實了腎臟間質纖維化是預測腎臟預后的最重要的指標AmJNephrol，1990，10：137-47,Hass分級,沒有硬化范圍等的詳細明確規(guī)定,IgA腎病病理分型的爭議不利于開展IgA腎病的相關研究即便有不少關于IgA腎病病理與預后的研究，但研究結果間缺乏可比性希望出臺更為科學、嚴謹、臨床應用價值高的IgA腎病的病理分型，以進一步指導臨床治療和預后評估,目的,明確定義并界定特異性的腎臟病理改變，找出既有很好的重復性又有良好的臨床相關性的組織病理指標，以進一步依據特異性腎臟病理指標預測IgA腎病的進展。找出重復性良好的病理指標分析在這些指標中哪些對IgA腎病的病情進展有獨立預測作用,研究方法,來自4個洲8個國家的265例患者入組該研究，其中亞洲5個中心，歐洲6個中心，美國2個中心，南美洲1個中心，此外還有2個多中心組（加拿大和美國），包括206例成人和59例兒童（占約30%）。,入選標準,腎活檢時尿蛋白0.5g/d，腎小球濾過率(GFR)30ml(min1.73m2)，隨訪1年以上，并且碘酸雪夫(PAS)染色病理切片腎小球數(shù)不少于8個，同時排除繼發(fā)性IgA腎病。,過程,首先由5個病理學家通過分別閱讀265張IgA腎病的腎臟病理光鏡切片，共提出了20余個特征性的病理改變，這些特征性病理改變有腎小球病變(系膜細胞增生、毛細血管內細胞增生、毛細血管外病變如新月體、節(jié)段性硬化、粘連等)、腎小管間質病變(腎小管萎縮、間質纖維化及炎癥)以及血管病變(動脈硬化和動脈玻璃樣變)。進而重復性分析顯示，這些腎臟病理指標的組內相關系數(shù)(ICC)由0.03(間質炎癥)到0.90(球性腎小球硬化)不等。其中6個病理指標重復性較好(ICC0.6)，即系膜細胞增生、節(jié)段粘連或硬化、毛細血管內細胞增生、細胞性或細胞纖維性新月體、間質纖維化或腎小管萎縮以及動脈病變，因此將這6個病理指標認定為預后預測的候選病理指標。,隨即回顧性檢驗6個預后預測的候選病理指標與IgA腎病臨床預后的相關性。,病理指標-臨床表現(xiàn)的相關性,系膜評分,毛細血管內增生,新月體形成,節(jié)段性腎小球硬化,腎小管萎縮、間質纖維化,動脈病變,蛋白尿,平均血壓升高,eGFR下降,進一步研究顯示：22的患者平均隨訪69個月出現(xiàn)了eGFR下降50或終末期腎病。以腎功能下降率、eGFR下降50或終末期腎病作為獨立變量進行分析，結果發(fā)現(xiàn)系膜細胞增生程度、內皮細胞是否增生、是否存在節(jié)段性硬化或粘連、腎小管萎縮或腎間質纖維化評分這4種病變是影響腎臟預后的獨立危險因素。研究協(xié)作組提出了4個病理指標可以作為IgA腎病預后預測的組織病理學指標，即MEST（這4種病變的英文首字母），同時提議在腎臟病理報告中進行明確描述。,同時，為反映腎臟病變的急慢性情況，腎小球個數(shù)及一些包括細胞或細胞纖維新月體比例、纖維素樣壞死比例、內皮細胞增生比例及腎小球球性硬化比例等定量病理指標作為附加報告也須一并出具。,M(mesangialcellularityscore),E(endocapillaryhypercellularity),S(segmentalsclerosis),T(percentageofinterstitialfibrosis/tubularatrophy),病理報告模板,意義,1、牛津分類的建立基于國際多中心、較大樣本的回顧性分析研究，產生于以腎臟病理學家及腎臟病臨床專家為主的合作研究。2、由病理學家給出了病理指標的嚴格定義，而且研究中由統(tǒng)計學家嚴格地進行了病理評價者的重復性分析，并進一步運用單因素、多因素分析完成了病理指標與臨床表現(xiàn)、預后及治療的相關性研究。,優(yōu)勢,雖然牛津分型的報告仍采用半定量形式，但與既往的半定量分型相比，該評分過程相對簡單，且包括部分描述性內容；與Lee氏和Haas分級系統(tǒng)相比，牛津分型雖相對繁瑣，但可對急慢性病變進行評分或報告，有助于指導臨床治療。因此，與既往的IgA腎病病理分型相比，牛津分型的制定過程更為科學和嚴密，充分強調了可重復性，具備了將不同中心、不同病理醫(yī)師所得病理結果進行比較的基礎。,不足,第一、這是一項回顧性研究，且病例選擇存在一定偏倚，去除了極輕癥（24小時蛋白尿0.5g）和極重癥eGFR30ml/（min1.73m2）的兩類患者，因此能否將這一病理分型廣泛應用于所有IgA腎病患者,有待進一步研究證實。第二、在此牛津分型驗證人群中，有新月體病變患者的比例較少，因此未能發(fā)現(xiàn)這一重要病變對腎臟預后的影響，但擴大驗證人群（增加新月體病變患者比例）規(guī)模后是否會得出不同的結論，有待進一步研究。第三、IgA腎病在亞洲的發(fā)病率遠高于歐美，但該研究的研究人群集中于歐美，歐美患者