《胃十二指腸外科》PPT課件

胃十二指腸外科疾病,山醫(yī)大三院外科,2,胃的解剖,胃的位置和形態(tài)胃壁的結(jié)構(gòu)胃的韌帶胃的血管胃的淋巴引流胃的神經(jīng),3,上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣:胃小彎、胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方；胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標(biāo)志，也是胃與十二指腸的分界線。,4,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門前靜脈,5,胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，外層縱行。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有45條順沿胃長(zhǎng)軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。,6,粘膜層的胃腺則由各種不同功能的細(xì)胞組成：主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。胃竇部有G細(xì)胞，分泌胃泌素。胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。,正常的胃(大體),8,9,10,11,胃分部,正常的胃幽門部(大體),胃的動(dòng)脈,15,16,胃的動(dòng)脈組成了二條動(dòng)脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。胃底部尚有胃短動(dòng)脈。從胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈所組成的弧，以相等的距離（22.5cm）發(fā)出垂直分支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈相接之處，其垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃大部切除術(shù)時(shí)在大彎側(cè)切除的標(biāo)志。,17,18,胃的靜脈和同名動(dòng)脈伴行，最后匯集于門靜脈。冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過(guò)脾靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則流入腸系膜上靜脈。,19,胃的淋巴引流,20,胃的淋巴道：對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：胃小彎上部淋巴液引流到胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)）；胃小彎下部淋巴液引流到胃右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)群）；胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（幽門下淋巴結(jié)群）；胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)群）。,23,胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約57cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。,24,25,胃的生理,胃的功能:近端胃(U+M):接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(2mm)、攪拌、初步消化胃的運(yùn)動(dòng):近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮)遠(yuǎn)端胃(L胃竇):蠕動(dòng)胃排空:混合食物46h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門括約肌活動(dòng)調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感,26,胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌二大功能，是一個(gè)重要的消化器官。從生理觀點(diǎn)，胃可以分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。近端胃相當(dāng)于胃的垂直部分，有著接納、儲(chǔ)藏食物和分泌胃酸的功能。遠(yuǎn)端胃包括胃的水平部分，能分泌堿性胃液，同時(shí)將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各攪拌，達(dá)到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十二指腸。,27,胃的運(yùn)動(dòng)主要方式有二：一是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡(jiǎn)稱“慢縮”）。二是胃的蠕動(dòng)。近端胃慢縮程度胃的排空是受遠(yuǎn)端胃的蠕動(dòng)強(qiáng)度(胃體幽門)三者協(xié)調(diào)管理。幽門的活動(dòng)(開關(guān)狀況）,胃的運(yùn)動(dòng),28,胃的分泌,胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子主細(xì)胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞堿性粘液G細(xì)胞胃泌素/促胃液素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素肥大細(xì)胞組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT),29,胃的分泌,自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激迷走興奮壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH2.5、高滲液抑制胃酸分泌。,30,十二指腸的解剖生理,C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放進(jìn)一步抑制胃酸分泌),31,32,十二指腸的解剖和生理,十二指腸位于幽門和Treitz韌帶之間，分四個(gè)部分：上部：降部：水平部：升部：,34,十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其本身粘膜內(nèi)有Brunner腺，能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有G細(xì)胞分泌胃泌素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。,35,十二指腸動(dòng)脈血供來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈。胰十二指腸上、下動(dòng)脈之間相互吻合成環(huán)。,胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenalulcer,37,概述,胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1胃潰瘍5%癌變,38,病因、病理,病因:胃酸“自家消化”。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)?！皾兯刭|(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。,39,臨床表現(xiàn),節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如十二指腸潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難,40,胃角部潰瘍(H1期),41,胃角部潰瘍(A1期),42,胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕,43,十二指腸球部潰瘍0.50.7cm(活動(dòng)期),44,外科治療適應(yīng)證,內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(2.5cm)穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍?cè)写蟪鲅虼┛椎膹?fù)發(fā)性潰瘍。,45,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位,切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。,46,外科治療潰瘍的手術(shù)方法,胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無(wú)胃大部切除的條件。,47,胃大部切除術(shù),切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/33/4。病灶本身可曠置。,48,畢羅(Billroth)氏式,1881年。多用于胃潰瘍。,49,畢羅(Billroth)氏式,1885年。優(yōu)點(diǎn):胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點(diǎn):手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。,50,Moynihan,51,Billroth式胃空腸吻合的不同方法,胃-空腸Roux-en-Y吻合,52,53,胃大部切除術(shù)的共同原則：,胃切除范圍:2/33/4，60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式68cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。,54,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV),55,迷走神經(jīng)干切斷術(shù),在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除56cm。缺點(diǎn):管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官功能紊亂。胃張力及蠕動(dòng)減退，胃內(nèi)容物潴留。頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，引起腸炎有關(guān)。,56,選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。解決胃潴留，需加胃引流術(shù):幽門成形術(shù)。胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。胃空腸吻合。,57,高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。優(yōu)點(diǎn):消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部的張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。保留了幽門括約肌的功能。保留了胃的正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。,58,高選迷切示意圖,59,潰瘍外科治療的并發(fā)癥,術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌,60,1.術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。,61,2.十二指腸殘端破裂,畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。,62,十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng),63,3.胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。,64,4.殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲,原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。,65,5.術(shù)后梗阻,吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,66,輸入段梗阻,急性完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。原因:腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。,67,急性完全性輸入段梗阻,輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。,68,輸入段梗阻,慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后原因:或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。,69,慢性不完全性輸入段梗阻,71,輸出段梗阻,畢羅式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。,72,術(shù)后梗阻小結(jié),吻合口梗阻:BillrothI、式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:Billroth式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:Billroth式嘔吐食物和膽汁,73,6.傾倒綜合癥dumpingsyndrome,早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢或Roux-en-Y。,74,晚期傾倒綜合癥,術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。,75,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,吞咽困難:TV后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。,76,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)烯胺(消膽胺)。,胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥,78,一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性穿孔(acuteperforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別,80,病因病理,活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍?cè)谇虿壳氨?；胃潰?0%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。68小時(shí)后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。,81,臨床表現(xiàn),70-80有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌緊張腹腔游離氣體X線:8090%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過(guò)500毫升時(shí)，移濁陽(yáng)性。,突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。,早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。,穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。,腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。,腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,82,氣腹征,右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對(duì)比。,83,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時(shí)輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。需與下列疾病相鑒別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎,潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。,84,治療,非手術(shù):適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者；無(wú)出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時(shí)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時(shí)間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時(shí)間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽梗或出血史，一般情況好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。,86,病例思考,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來(lái)經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問(wèn):術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？,87,二.胃十二指腸潰瘍大出血,胃左、右動(dòng)脈分支胰十二指腸上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈與HP關(guān)系密切失血速度1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診斷和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動(dòng)脈,88,病因病理、臨床表現(xiàn),病因病理潰瘍侵蝕基底血管。一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其他癥狀:可同時(shí)伴有潰瘍穿孔。,89,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。,90,治療,非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在68h內(nèi)輸血8001000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭(zhēng)48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。,91,病例思考,男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時(shí)。現(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點(diǎn)左右背200多公斤柴回家，晚上8點(diǎn)左右進(jìn)餐2個(gè)玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點(diǎn)急診收入我院。既往史:患者有30年反復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時(shí)均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過(guò)胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認(rèn)有肝炎病史。檢查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無(wú)異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對(duì)稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無(wú)反跳痛和肌緊張，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查。化驗(yàn):HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒細(xì)胞5800106/L，淋巴細(xì)胞3000106/L。1.本病的診斷是什么?請(qǐng)寫出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。,92,三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,多見于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時(shí)性，后者是永久性，必須手術(shù)。病理:梗阻初期，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。,93,臨床表現(xiàn),上腹不適:進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。胃蠕動(dòng)波:上腹可見胃型，蠕動(dòng)波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動(dòng)。震水音:用手叩擊上腹時(shí)，可聞及水震蕩聲。其他:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以通過(guò)幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。,94,診斷和鑒別診斷,長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時(shí)仍有鋇劑確診。需要與下列疾病相鑒別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈，但無(wú)胃擴(kuò)張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴(kuò)張較輕，胃蠕動(dòng)波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。,95,治療,可疑者行鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn):空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超過(guò)350ml提示幽梗。經(jīng)1周減壓、營(yíng)養(yǎng)制酸后再行實(shí)驗(yàn)，如無(wú)改善應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻。常用方法:胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)最常用。術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。,96,作業(yè),男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,97,胃癌carcinomaofstomach,山醫(yī)大三院外科,概述,源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國(guó)及馬來(lái)西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲60歲，男女3:1。我國(guó)山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。,99,胃癌的流行病學(xué),在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的第二（男）或第四位（女）我國(guó)每年17萬(wàn)全世界68萬(wàn),100,DeathsfromGastricCancerper100,000Population,1988-1991,CountryCostaRica哥斯達(dá)黎加RussiaJapanChileEngland/WalesCanadaUnitedStates,Number77.552.850.548.817.611.47.5,101,我國(guó)胃癌發(fā)病率地區(qū)差異：西北、東北、江浙沿海地區(qū)高最高為青海，年死亡率40.62/10萬(wàn)中南、西南為低發(fā)區(qū)最低為廣西，年死亡率5.16/10萬(wàn),102,年齡差異：隨著年齡增長(zhǎng)而增高高發(fā)年齡在50歲以上也有年輕化的趨勢(shì),103,性別差異：男女之比為1.52.51,104,胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起,105,病因?qū)W,胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳因素?zé)熝?、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親,106,（一）內(nèi)在因素：遺傳血型種族（二）外界因素：生活習(xí)慣飲食種類（三）某些疾?。何赶⑷馕笣兟晕秆孜杆崛狈ΠY等（四）幽門螺桿菌（HP）：毒性產(chǎn)物CagA、VacA,107,癌前期變化,胃的癌前期狀態(tài)(precancerousconditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃的癌前期病變(precancerouslesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引起的可逆的病理細(xì)胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌變機(jī)會(huì)多。腸化生:小腸型具有小腸粘膜的特征，分化較好。大腸型與大腸粘膜相似，又可分為2個(gè)亞型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。,108,病理改變,大體類型:早期、進(jìn)展期組織類型:癌腫部位:胃竇50%，其次賁門，胃體較少。胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移,109,病理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。小胃癌（癌灶直徑610mm），微小胃癌（癌灶直徑5mm），一點(diǎn)癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無(wú)癌組織）為三型：型隆起型：癌塊突出約5mm；型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，a淺表隆起型，b淺表平坦型，c淺表凹陷型；型凹陷型：低陷超過(guò)5mm。,abc,110,不同部位的發(fā)病率,25%,50%,15%,10%,111,1.早期胃癌,僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在610mm者稱小胃癌，直徑5mm稱微小胃癌。,112,凹陷型早期胃癌,113,2.中晚期胃癌,我國(guó)分型:蕈傘型潰瘍型浸潤(rùn)型混合型多發(fā)癌,中晚期胃癌分型示意圖,114,進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型(國(guó)際),Borrmann型(結(jié)節(jié)型)、Borrmann型(潰瘍局限型癌)、Borrmann型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、Borrmann型(彌漫浸潤(rùn)型病),115,型：結(jié)節(jié)型癌：,116,型：潰瘍局限型,117,型：潰瘍型浸潤(rùn)型,胃腺癌浸潤(rùn)胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊,118,型：彌漫浸潤(rùn)型,彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀,119,組織分型,組織結(jié)構(gòu)分4型:腺癌:乳頭狀、管狀、粘液和印戒細(xì)胞癌；未分化癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌；未分化類癌。組織發(fā)生分兩型:Lauren分型腸型:起源于腸腺化生的上皮，分化較好，多蕈傘型；腸型胃癌分化程度較高，多見于老年人，以男性較多見，常伴有廣泛的萎縮性胃炎及腸上皮化生，惡性程度低，手術(shù)預(yù)后較好。胃型(彌漫型):起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。無(wú)腺腔形成，癌細(xì)胞為分化差的小圓形細(xì)胞，細(xì)胞彌漫散在。多見于青年和女性，惡性程度高，預(yù)后不良。,120,世界衛(wèi)生組織（WHO）分型,1、腺癌：（1）乳頭狀腺癌：多屬高分化型。大體類型以BorrmannI型多見。（2）管狀腺癌：以高分化和中分化腺癌多見。大體分型以BorrmannII型多見。低分化管狀腺癌有粘膜下浸潤(rùn)特點(diǎn)，大體分型多為III、IV型。（3）粘液腺癌：癌細(xì)胞產(chǎn)生大量粘液，堆積在腺腔內(nèi)。當(dāng)胃壁內(nèi)有大量粘液淤積時(shí)，大體標(biāo)本見腫瘤呈半透明膠凍狀。亦稱膠樣癌。（4）印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞分泌大量粘液呈球形。胞漿透明，細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞邊緣，形如戒指狀。癌細(xì)胞常彌漫浸潤(rùn)于胃壁全層。大體呈III型或IV型。,121,2、腺鱗癌：少見，指在一個(gè)腫瘤內(nèi)既有腺癌又有鱗癌成分。3、鱗狀細(xì)胞癌：為一種類似鱗狀上皮組織的惡性上皮性腫瘤。4、未分化癌：為一種沒有腺管結(jié)構(gòu)或其他明確分化特征的惡性上皮樣腫瘤。5、類癌：罕見于胃。起源于胃粘膜基底部，竇部多于體部。生物學(xué)特性常表現(xiàn)為惡性。6、不能分類的癌。,122,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn):胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。,123,胃周淋巴結(jié)分組,1、賁門右2、賁門左3、胃小彎4、胃大彎5、幽門上6、幽門下7、胃左A旁8、肝總A旁9、腹腔A旁10、脾門11、脾A旁12、肝十二指腸韌帶13、胰頭后14、腸系膜根部15、結(jié)腸中A旁16、腹主A旁,124,125,胃癌分期(UICC1997),1.臨床分期（cTNM）由于診斷技術(shù)的改進(jìn)，已有可能在術(shù)前對(duì)腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等情況作出判斷，進(jìn)行臨床分期，以cTNM表示。2.病理分期（pTNM）術(shù)后根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的病理、組織學(xué)檢查進(jìn)行分期，以pTNM表示。表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)表示腫瘤浸潤(rùn)的深度Tx無(wú)法評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜(臟層腹膜)而沒有侵及鄰近器官T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N11至6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27至15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3超過(guò)15以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,126,TNM分期,0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2N0M0II期T1N2M0T2N1M0T3N0M0IIIA期T2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期T3N2M0IV期T4N13M0T13N3M0任何T任何NM1,127,臨床表現(xiàn),早期癥狀不明顯、不典型早期胃癌多無(wú)明顯癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)非特異性的、酷似胃炎或胃潰瘍的癥狀。最常見的主訴為上腹部飽脹不適或隱痛、返酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐，食欲減退等。,128,臨床表現(xiàn),進(jìn)展期的主要癥狀和體征1、癥狀：除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)：（1）梗阻癥狀：（2）上消化道出血癥狀：（3）消化道其他癥狀：（4）腫瘤外侵的局部癥狀及晚期全身癥狀：,129,臨床表現(xiàn),2、體征：絕大多數(shù)胃癌無(wú)明顯體征，部分進(jìn)展期胃癌者出現(xiàn)下述體征：（1）上腹部壓痛。（2）腹部腫塊：位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌有時(shí)可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬。肝轉(zhuǎn)移有時(shí)在腫大的肝臟中觸及結(jié)節(jié)狀腫物。女性病人于中下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊常提示Krukenberg瘤。幽門梗阻時(shí)上腹部可見擴(kuò)張胃形，并可聞及振水音。（3）腹水：晚期有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)腹水。（4）梗阻性黃疸：肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶直接浸潤(rùn)壓迫膽總管時(shí)出現(xiàn)黃疸。（5）左鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（Virchow結(jié)）、右前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（Irish結(jié)）或臍周腫塊等。（6）胃癌穿孔可出現(xiàn)急性腹膜炎體征；穿孔到橫結(jié)腸出現(xiàn)內(nèi)瘺。,130,Krukenberg瘤(庫(kù)肯勃氏瘤）,Krukenbergstumor,131,臨床表現(xiàn),癥狀上腹不適:早期無(wú)明顯癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無(wú)明顯規(guī)律性，與進(jìn)食無(wú)明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。,132,體征并發(fā)癥,早期無(wú)任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。,出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。,133,輔助檢查,X線檢查確診86.2%氣鋇雙重對(duì)比。,充盈缺損,134,中晚期胃癌的X線表現(xiàn),胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣,135,內(nèi)鏡檢查,早期胃癌:隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過(guò)粘膜層?；旌闲?。中晚期胃癌:具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。,136,早期胃癌胃鏡分類,型隆起型,型表淺型a表淺隆起型b表淺平坦型c表淺凹陷型,型潰瘍型,137,胃癌胃鏡組織活檢涂片,癌細(xì)胞巨大，大小不一。1為76.7m56.8m，2為45.4m42.6m，3為32.6m11.4m，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點(diǎn)狀，有1個(gè)核仁或隱約不清。,138,胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白,139,早期胃癌(earlygastriccarcinoma),早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長(zhǎng)，但僅局限在粘膜下層尚未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE40,140,胃液檢查,游離酸缺乏。胃液分析對(duì)胃癌的診斷意義不大。,141,生物學(xué)與生物化學(xué)檢查,免疫學(xué)反應(yīng)、體內(nèi)特殊化學(xué)成分的測(cè)定、酶反應(yīng)。血清胃蛋白酶原、胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體的檢測(cè)等，但特異性不強(qiáng)。,142,診斷與鑒別診斷,40歲以上、既往無(wú)胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢查脫落細(xì)胞學(xué)檢查B超、CT檢查、免疫學(xué)檢查,143,早期診斷的重要性,早期胃癌術(shù)后3年、5年、10年生存率分別為97.8%、90.9%、61.9%侵犯漿膜后術(shù)后3年、5年、10年生存率分別為23.4%、8.0%、2.4%,144,目前我國(guó)胃癌確診時(shí)的情況：,I期：4.1%II期：21.8%III期：31.7%IV期：42.4%,145,早期診斷要點(diǎn)：40歲以上病人，出現(xiàn)消化道癥狀，近來(lái)癥狀明顯、疼痛規(guī)律改變者RBC，Hb，大便隱血持續(xù)陽(yáng)性、胃酸降低或缺乏者有胃病者應(yīng)定期檢查、活檢X線鋇餐、胃鏡、活檢或細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用,146,鑒別診斷,胃癌胃潰瘍病史短、快、進(jìn)行性慢、反復(fù)癥狀無(wú)規(guī)律、食欲有規(guī)律體征貧血、惡病質(zhì)改變不大化驗(yàn)胃酸隱血+胃酸隱血-/+X線邊緣不齊邊緣平滑胃鏡鋸齒狀規(guī)則,147,治療,手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。I期以手術(shù)為主。期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法。原則：期：行根治術(shù)，不化療、期：行根治術(shù)，輔以化療和放療期：姑息性胃大部切除或全胃切除術(shù)不能切除者改道酌情應(yīng)用化療和放療,148,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證無(wú)論是根治或姑息性手術(shù)，預(yù)計(jì)病灶有手術(shù)切除的可能即是手術(shù)適應(yīng)證。癌變侵犯食管遠(yuǎn)端、十二指腸近端、胰、脾、淋巴結(jié)、網(wǎng)膜或結(jié)腸時(shí)，可連同原發(fā)病灶整塊切除。當(dāng)患者發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性腹水或預(yù)期壽命短暫時(shí)即不宜手術(shù)治療。要根據(jù)腫瘤的大小、部位、生物學(xué)特性、腫瘤的外侵范圍等可以采取以下術(shù)式：,149,手術(shù)治療,根治性手術(shù):整塊切除胃大部或全部，包括大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù)胃遠(yuǎn)端大部切除、全胃切除術(shù)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)穿透漿膜侵及周圍胃癌的微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。,150,根治性切除術(shù),D0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全清除D1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全清除D2或D3術(shù)式:清除全部第二站或第三站淋巴的絕對(duì)根治:指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行D2或D3根治。相對(duì)根治:如僅作R1手術(shù)，臨床上無(wú)殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,151,胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示，N表示淋巴結(jié)站別。D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者D3胃切除，N3全部清除者,152,1、根治性胃次全切除術(shù)：早期胃癌：D2根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌：D2根治術(shù)；N3轉(zhuǎn)移者應(yīng)做D3根治術(shù)。2、根治性全胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)適用于胃近端以及胃體或兩者均累及的胃癌。,153,3、Appleby術(shù)：是將腹腔動(dòng)脈根部結(jié)扎后清除全部第2站淋巴結(jié)，連同全胃、脾、胰尾整塊切除的根治性手術(shù)。4、聯(lián)合臟器切除術(shù)：是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。,154,5、胃癌的微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下的胃粘膜切除、腹腔鏡下的胃楔形切除術(shù)、胃部分切除術(shù)甚至全胃切除術(shù)。6、姑息手術(shù)：（1）姑息性原發(fā)灶切除。（2）捷徑（短路）手術(shù)。7、剖腹探查及空腸造瘺術(shù),155,156,157,畢氏I式（BillrothI）,158,畢氏II式(BillrothII),159,160,161,162,163,其他治療,全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。,164,常用化療方法,單一用藥替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次，總量20-30g（以替加氟含量計(jì)）氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周間隔1周再服3周為一療程,165,聯(lián)合用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（順鉑）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）,166,預(yù)后,胃癌的預(yù)后與下情況有關(guān)：發(fā)病年齡病期早晚組織分型腫瘤部位手術(shù)方式徹底程度確診時(shí)間綜合治療疾病認(rèn)識(shí)精神狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況周圍環(huán)境,167,案例介紹,黃，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個(gè)月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說(shuō)不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時(shí)稀時(shí)干，曾診斷為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無(wú)明顯效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘?jiān)?，未見膽汁，也無(wú)糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動(dòng)，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個(gè)月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢(shì)，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院?；颊咭酝眢w健康，無(wú)結(jié)核等病史。家族史無(wú)特殊。,168,體格檢查,查體:T37，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無(wú)黃染，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動(dòng)波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm2.5cm，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無(wú)叩壓痛。下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無(wú)腫塊，直腸前壁有觸痛。婦科檢查:外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無(wú)異常。,169,輔助,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb87g/L,WBC11109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常規(guī)檢查正常。大便潛血3次均為(+)。肝功能、血清蛋白均正常。ESR28mm/h。腹水常規(guī):草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)(+)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞03/H，膿細(xì)胞02/H。X線檢查:胸部攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無(wú)明顯異常。,170,診治經(jīng)過(guò),入院診斷:結(jié)核性腹膜炎腸粘連慢性不全性腸梗阻？住院經(jīng)過(guò):入院后繼續(xù)抗結(jié)核治療半個(gè)月，病情仍無(wú)改善，腹脹加劇，腹水明顯增加，嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，嗜睡，