吉林省預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)試驗(yàn)室

吉林省預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)試驗(yàn)室資質(zhì)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 填報(bào)日期： 年 月 日 吉林省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。三、 本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 申請(qǐng)時(shí)需要提供的材料：（一） 法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（二） 工商注冊(cè)章程、驗(yàn)資證明的原件及復(fù)印件（三） 檢測(cè)儀器、設(shè)備清單（四） 技術(shù)人員（檢測(cè)人員）的職稱(chēng)證書(shū)、身份證、社會(huì)保險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件（五） 內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、 本表可在建設(shè)廳網(wǎng)站（）工程質(zhì)量欄目中下載，填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，應(yīng)用A4型紙。六、 本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門(mén)、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門(mén)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)各存一份。一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話(huà)郵政編碼傳 真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人職務(wù)職稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)在編人員總數(shù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請(qǐng)檢測(cè)范圍預(yù)制商品混凝土試驗(yàn)室 混凝土預(yù)制構(gòu)件廠(chǎng)試驗(yàn)室 備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷 辦公電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí) 本人簽字： 年 月 日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷 辦公電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日五、預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件廠(chǎng)試驗(yàn)室人員情況登記表序號(hào)姓名性別年齡資格證書(shū)號(hào)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼從事檢測(cè)工作項(xiàng)目從事檢測(cè)工作年限六、主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱(chēng)/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱(chēng)及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度七、申請(qǐng)審批情況檢測(cè)單位申報(bào)檢測(cè)范圍：預(yù)制商品混凝土試驗(yàn)室 混凝土預(yù)制構(gòu)件廠(chǎng)試驗(yàn)室 法定代表人簽字：（公 章）年 月 日當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月