急性肺動(dòng)脈栓塞ppt.ppt

急性肺栓塞、急性肺栓塞、肺栓塞(PE)通過內(nèi)源性或外源性栓塞堵塞肺動(dòng)脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺栓塞最常見于下肢深靜脈(尤其是下肢深靜脈)血栓形成的肺血栓栓塞(PTE)，肺血栓栓塞主要是下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥，兩者都可能是某種疾病3354血栓栓塞。急性肺栓塞、急性肺栓塞、海外數(shù)據(jù)死亡率占全部死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞。1，流行病學(xué)：肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，心血管疾病第二位。隨著年齡的增長，發(fā)病率隨著人口老齡化而增加。腹部手術(shù)大關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷制動(dòng)，利用肝素預(yù)防靜脈血栓，減少肺栓塞的發(fā)生率，延長腫瘤患者生命的心臟病患者生命延長呼吸系統(tǒng)疾病生命延長人口老齡化，肺栓塞的發(fā)生率增加，發(fā)病率誤診率診斷失敗率醫(yī)學(xué)矯正率，高，各?？漆t(yī)生都急需此未接受治療的肺栓塞死亡率為20%到30%，明確診斷后，治療者死亡率降低到2%到8%。急性肺栓塞，2.1栓塞，2，原因：栓劑最常發(fā)生在靜脈系統(tǒng)和右心，尤其是下肢深靜脈、骨盆血栓和血栓靜脈炎(75%90%血栓)，該栓劑是肺栓塞中最常見的類型，肺血栓栓塞(見圖)接著是來自肺，胰腺，消化道，泌尿生殖系統(tǒng)，乳房的癌栓。癌癥患者容易出現(xiàn)肺栓塞，與血液凝固機(jī)制有關(guān)，我國有很多肺癌。下肢長骨骨折引起的脂肪栓、醫(yī)源性空氧栓、女性分娩時(shí)羊水栓、感染疾病引起的感染栓也可能是栓劑的其他來源。急性肺栓塞、2.2靜脈血栓的危險(xiǎn)或危險(xiǎn)因素，早期提出的三個(gè)主要條件是血液停滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷、淤血、缺氧、損傷引起的靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，是靜脈血栓的原因，Tapson(2000年)將靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素列在表1:1 表1靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素獲得因素遺傳因素年齡40歲抗凝血酶活性下降過去有靜脈血栓栓塞史(活性蛋白c拮抗劑)大手術(shù)后凝血酶基因(G20210A變異)創(chuàng)傷蛋白c缺乏癥髖部骨折蛋白s剎車不足/麻痹異常纖維蛋白血癥靜脈纖溶酶原異常靜脈血栓半胱氨酸血癥心力衰竭心肌梗塞肥胖臨床上有困難或找不到危險(xiǎn)因素的情況)，急性肺栓塞，3，病理：3.1肺栓塞可能是單發(fā)也可能是多次，單發(fā)性經(jīng)常，右肺比左肺更頻繁，下葉比上葉更多，在肋骨角附近出現(xiàn)，可能是一次性或重復(fù)栓塞。肺中栓劑的病理變化主要與栓劑的大小和數(shù)量有關(guān)，該栓劑可以堵塞肺動(dòng)脈干或穿過左右肺動(dòng)脈的道路，分別阻斷左右肺主動(dòng)脈和右心室流出道，阻塞可以是完整或不完整的，栓劑的直徑為1.01.5cm，老年人可以是550cm。肺栓塞是體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活的，可以軟化、溶解和吸收血栓，當(dāng)纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，可以完全溶解和吸收小血栓。多發(fā)性栓塞還可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，形成慢性肺動(dòng)脈疾病。肺動(dòng)脈栓塞的突然死亡使主要肺動(dòng)脈出現(xiàn)巨大的突狀血栓。例如，可以進(jìn)一步檢查小肺動(dòng)脈中機(jī)械化的“先驅(qū)腹水血栓”。，表現(xiàn)為急性肺栓塞，存活患者，病理上首先有栓塞的血管營養(yǎng)管擴(kuò)張。12小時(shí)后血栓形成被纖維素層包圍，血管夾層24小時(shí)水腫，擴(kuò)張的營養(yǎng)管旁彈性層板溶解，中性粒細(xì)胞浸潤。血栓中有內(nèi)皮細(xì)胞樣細(xì)胞，24小時(shí)后就能看到。兩周左右的大血栓可以完全機(jī)械化，在機(jī)械化過程中，內(nèi)皮細(xì)胞也可以因血栓干燥引起的裂紋而迷路，復(fù)蓋彼此交流的管道，從而在栓塞中重新循環(huán)動(dòng)脈血流。長期血栓可以長時(shí)間鈣化。更大的肺栓塞也可能因心臟和血流的機(jī)械作用而破裂，進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈系統(tǒng)。急性肺動(dòng)脈栓塞，3.2肺梗塞肺栓塞中再發(fā)生肺出血或壞死，就形成了肺梗塞，因?yàn)榉谓M織提供氧氣，肺動(dòng)脈系統(tǒng)和支氣管動(dòng)脈和氣管系統(tǒng)提供氧氣，肺動(dòng)脈栓塞后1/3以下的患者發(fā)生了肺梗塞，原來有肺淤血、肺水腫、感染和氣道關(guān)閉疾病的情況下發(fā)生了肺梗塞，肺泡充血、出血、水腫梗塞病變是肺表面楔形的楔形，經(jīng)常伴有血性胸腔積液，胸膜增厚和粘連。急性肺動(dòng)脈栓塞，3.3心肺肺栓塞肺動(dòng)脈循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓力升高時(shí)右心室擴(kuò)張的程度不同的情況下，中醫(yī)會(huì)引起急性肺動(dòng)脈疾病，右心室衰竭的病理變化。心臟的血量減少，冠狀動(dòng)脈痙攣加重，導(dǎo)致左心室缺血和缺氧，特別是心內(nèi)膜多次發(fā)生焦點(diǎn)壞死。這種左右心室的病理變化也是容易引起臨床誤診的基礎(chǔ)。急性肺栓塞，4，病理生理學(xué)尚未完全闡明。肺栓塞主要對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)造成損傷，因此，取決于肺血管床的損傷范圍、部位、經(jīng)歷及基礎(chǔ)心肺功能是否存在及其嚴(yán)重情況。分別介紹如下。4.1血液動(dòng)力學(xué)在沒有基礎(chǔ)心臟疾病的情況下，如果肺血流量阻止25%到30%，肺動(dòng)脈平均壓力上升，血流阻塞超過30%，肺動(dòng)脈平均壓力超過30mmHg，肺血流障礙50%到70%，持續(xù)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，達(dá)到85%，很容易成為猝死者。最近幾年進(jìn)行的研究表明，除了機(jī)械阻塞因素外，缺氧的神經(jīng)反射性因素和體液性因素還導(dǎo)致臨床方面與栓塞閉合的范圍不一致。急性肺栓塞，肺栓塞后在肺血管內(nèi)皮損傷中，大量的收縮物質(zhì)、血栓形成和栓劑在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)引起血小板脫裂等釋放的各種血管活性物質(zhì)參數(shù)下，引起廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加缺氧程度，反射性導(dǎo)致交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺增加肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力在右心室后負(fù)荷的增加和擴(kuò)張引起右心衰在右心位移減少時(shí)引起體循環(huán)和心臟功能變化，急性肺栓塞，體循環(huán)中內(nèi)皮素濃度的增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血。特別是心內(nèi)膜有可能發(fā)生壞死。胃肺循環(huán)、體循環(huán)、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的變化如果沒有及時(shí)改善，就會(huì)形成惡性循環(huán)，臨床上可能出現(xiàn)缺氧血癥、急性肺血管性肺心臟病、低血壓、休克，甚至猝死，容易誤診為冠心病。4.2對(duì)急性肺栓塞、呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙。栓塞部位的肺血流減少或終止，栓塞上方?jīng)]有血流的通氣，正常肺泡通氣/肺血流(V/Q)異常，沒有灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡增大，肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡增大。支氣管痙攣是由神經(jīng)反射和體液因素引起的，導(dǎo)致氣管阻力增加，肺泡通氣減少。肺毛細(xì)血管血流明顯減少或終止，肺泡界面活性物質(zhì)受損，肺泡張力喪失，可能變形或崩潰，肺泡上皮通透性增加，大量炎癥介質(zhì)釋放，液體滲出，局部或彌漫性肺水腫，通氣和擴(kuò)散功能進(jìn)一步減少，可能出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和缺氧。急性肺栓塞，血?dú)鈾z查低氧血癥(PaO2減少)，低碳酸血癥(PaCO2減少)和肺泡-動(dòng)脈氧分壓p (a-a) O2增加，呼吸堿中毒。上述血液動(dòng)力學(xué)變化和氣體交換障礙之間的惡性循環(huán)容易導(dǎo)致呼吸和心臟麻痹。急性肺栓塞、5、臨床特點(diǎn)和5.1型臨床特點(diǎn)取決于阻塞栓塞的大小、阻塞面積和發(fā)病優(yōu)先級(jí)，癥狀和體征不一致、沒有癥狀或嚴(yán)重循環(huán)障礙而死亡。最常見的癥狀是呼吸困難(90%)，活動(dòng)后胸痛(胸膜或心絞痛)、咯血(小劑量)、心悸恐慌、咳嗽、出汗、暈厥，甚至休克等，因此癥狀很明顯，是過去強(qiáng)調(diào)的臨床三大征兆：靜脈炎、胸痹急性肺栓塞的常見表現(xiàn)包括發(fā)燒、呼吸速度提高、心率增加和發(fā)紺、鞏膜黃色染料、氣管側(cè)移、肺哮喘音和干濕羅音、肺血管噪聲和胸膜摩擦音等。頸靜脈充盈，搏動(dòng)，P2強(qiáng)化，肺動(dòng)脈瓣部分收縮期噴射音，三尖瓣反流性雜音，可能導(dǎo)致右心第3和4心音(本氏率)。要接受急性肺栓塞、肺栓塞、深靜脈血栓、水腫、壓痛、僵硬、色素沉著和靜脈曲張等雙重下肢檢查。5.2型以上癥狀和體征非特異性，靈敏度低。但是該病屬于還有多種臨床成果的潛在致死性疾病，并根據(jù)是否能及時(shí)診斷和治療直接影響其預(yù)后的疾病，學(xué)者們從多個(gè)角度對(duì)其進(jìn)行分類，提高臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)。按5.2.1.1肺栓塞的臨床診斷范圍分類5 . 2 . 1 . 1臨床隱匿性肺栓塞無法臨床診斷，急性肺栓塞，5.2.1.2有特定臨床癥狀的肺栓塞臨床診斷困難5.2.1.3臨床顯性肺栓塞是急性大肺栓塞(50%以上的心肺疾病患者未受血管床血流干擾)、大肺動(dòng)脈栓塞(右心臟和動(dòng)脈)分為巨大肺栓塞、二次肺栓塞、中肺栓塞、肺梗塞。5.2.2按時(shí)間劃分為急性和慢性肺栓塞。5.2.3按臨床特點(diǎn)分為猝死、急性心源性休克、急性肺動(dòng)脈疾病、肺梗塞和無法解釋的呼吸困難類型。虛脫型、胸痛型、原發(fā)惡化型、肺炎、休克型、心衰型、咯血型、腎功能衰竭型、腹痛型、發(fā)熱型、混合型。急性肺栓塞，5.2.4中國醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)(2001)為便于臨床治療，參考國外資料，將該病分為5.2.4.1大面積肺血栓栓塞(massivePTE)，臨床上休克和低血壓作為主要表現(xiàn)。也就是說，體循環(huán)動(dòng)脈收縮期壓力90mmHg可以排除大面積肺栓塞，低碳酸血癥(PaCO2下降)和肺泡動(dòng)脈氧氧分壓p (a-a) O2增加，有助于后兩者消除較大的肺栓塞。5.3.3胸部放射：正常，可能的病變中血流減少，近端動(dòng)脈栓塞，有時(shí)盤狀肺不張，胸腔積液和膈膜上升，“肺炎”，肺梗塞，嚴(yán)重患者肺動(dòng)脈擠出，心臟陰影增加，基靜脈和相對(duì)靜脈陰影增加，一般敏感，特異性低，但排除氣胸，急性肺栓塞，5.3.4超聲心動(dòng)圖特別是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急診患者，可以在床邊進(jìn)行檢查，診斷和鑒別診斷都是重要的首選，有助于危險(xiǎn)分層，療效觀察和預(yù)后，尤其是中央型肺栓塞。右心室、肺動(dòng)脈及左右支主干有血栓的直接跡象，因?yàn)橛倚氖邑?fù)荷增加，右心室間隔向左、左室內(nèi)徑變小，右心室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，肺動(dòng)脈變寬，三尖瓣關(guān)閉及肺動(dòng)脈壓力升高，必要時(shí)允許食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)入狀態(tài)，從而提高右心心和肺動(dòng)脈血栓栓塞的檢出率。從下腔血管超聲檢查到下腔深靜脈血栓的患者近一半以上的急性肺栓塞。5.3.5血清D-二聚體測(cè)定是交聯(lián)纖維素特異性分解產(chǎn)物，是二次纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，診斷敏感度高，特異性強(qiáng)，手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、感染和心肌梗塞也增加，用ELISA方法陽性測(cè)定 500g/l，500g/l可以排除肺栓塞，因此排除診斷價(jià)值，作為急診患者首選檢查法使用氨茶堿0.25g在少量葡萄糖液內(nèi)靜脈注射和粘液溶解劑的支氣管痙攣已經(jīng)具有中心劑、利尿劑不能全時(shí)使用的功能。絕對(duì)要在床上休息，在血栓部位剎車，減少不必要的移動(dòng)。保持大便通暢。急性肺栓塞，7.2藥物治療7.2.1溶栓：迅速溶栓，肺組織再灌注恢復(fù)，右心衰逆轉(zhuǎn)，肺毛細(xì)血管血容量增加，死亡率和復(fù)發(fā)率減少等80%以上的效率。適應(yīng)癥：大肺栓塞、休克伴肺栓塞、原有心肺疾病的第二大肺栓塞，導(dǎo)致循環(huán)衰竭的人、年齡70歲以上、70歲以上的人，慎重選擇呼吸困難、胸悶、暈厥癥狀不到3周、兩周內(nèi)無活動(dòng)出血和外患。不建議在血壓和右心室運(yùn)動(dòng)正常。絕對(duì)禁忌：活動(dòng)性內(nèi)出血，2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血。急性肺栓塞，相對(duì)禁忌：10天內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)，分娩，長期活檢或止血，穿透血管的刺史，2月內(nèi)缺血性中風(fēng)，10日內(nèi)消化道出血，15日內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，控制不良的嚴(yán)重高血壓(收縮標(biāo)準(zhǔn))溶栓治療前要檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。對(duì)大面積肺栓塞患者來說，對(duì)生命的威脅很大，因此上述絕對(duì)禁食應(yīng)視為相對(duì)禁忌。急性肺栓塞，使用中醫(yī)會(huì)呼吸學(xué)分診斷和治療本病的指南(草案，2001):尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg(成人25萬單位編輯)，靜脈注射10分鐘，后2200IU/kg/h由附屬醫(yī)院主管的全國急性肺栓塞臨床觀察研究(1997年)，建議100 150萬個(gè)單位，2小時(shí)靜脈注射后1周內(nèi)低分子肝素抗凝劑。如果可以用RtPA進(jìn)行50100mg，2小時(shí)靜脈注射，2小時(shí)內(nèi)靜脈注射100mgrtPA2可以快速改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，對(duì)有相對(duì)禁忌的患者使用50mg更安全。繼抗凝治療后。也可以使用激酶，但尿激酶沒有抗原性及相關(guān)毒性反應(yīng)，目前臨床上使用最多。使用急性肺栓塞、溶栓劑后局部溶栓，還可增加部分凝血因子及抗凝血酶的分解，減少血小板聚集力，引起全身出血；引起出血的因素有溶栓量大，注射時(shí)間長，患者年齡大或未控制的高血壓等。溶栓中不需要檢測(cè)APTT等，但要注意皮膚、粘膜、肉眼和顯微鏡下是否有血尿、血痰或少量咳嗽血、嘔吐血等出血。嚴(yán)重出血是由大規(guī)?？┭蛳莱鲅?、腹腔內(nèi)出血引起的血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血引起的，雖然很少發(fā)生，但會(huì)有生命危險(xiǎn)。尿激酶在體內(nèi)半衰期短(10 16分鐘)，可以定為輕度出血，必要時(shí)可以將纖維素溶解劑10% 6-氨基已酸20 50毫升從食鹽或葡萄糖的5%液中慢慢滴落。重癥患者必須失