第12章-疾病診斷證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用

兒科學(xué),第一章緒論,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué),第十二章疾病診斷證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳世耀,Focuson,診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本概念診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值、ROC曲線、似然比診斷試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用與進(jìn)展,診斷試驗(yàn)的范疇（DiagnosticTest）,各種實(shí)驗(yàn)室檢查（LabExamination）病史和體檢獲得的臨床資料（Sign&Symptom）X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床問(wèn)題,診斷冠心病冠狀動(dòng)脈硬化（病理診斷，疾病分類基礎(chǔ)）手術(shù)（獲得病理診斷）,冠脈造影（某種程度替代病理診斷，作為新的金標(biāo)準(zhǔn)）CTA（新的經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)）EKG（診斷試驗(yàn)）酶學(xué)指標(biāo)（診斷試驗(yàn)）,文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容,科學(xué)性評(píng)估：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)重要性評(píng)估：即結(jié)果大小，包括敏感度/特異度/預(yù)測(cè)值/似然比適用性評(píng)估：是否納入全部患者或代表性如何,臨床案例1：肝癌的診斷,男性，35歲，既往有乙型肝炎病史，HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）檢查發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白（AFP）100IU（高于正常值高限2倍，定義為陽(yáng)性）患者肝臟B型彩超檢未發(fā)現(xiàn)占位。如何處理呢？,案例分析：AFP診斷肝癌情況分析,臨床問(wèn)題,該患者是否是肝癌需要通過(guò)進(jìn)一步檢查明確或排除。,選擇CT檢查？選擇MRI檢查？其他檢查？P：慢性乙肝患者I：CT檢查C：隨訪或者其他檢查O：是否患肝癌,循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索策略,臨床問(wèn)題：慢性乙肝患者，增強(qiáng)CT檢查（或者M(jìn)RI檢查）診斷肝癌具有很好的敏感度與特異度,文獻(xiàn)檢索：臨床指南系統(tǒng)綜述或者meta分析（指南納入文獻(xiàn)后）原始研究證據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)后）,循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容,文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：科學(xué)性評(píng)價(jià)（與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較）重要性評(píng)價(jià)（結(jié)果大?。?shí)用性評(píng)價(jià)（人群代表性）,診斷試驗(yàn)的四格表,黃金標(biāo)準(zhǔn)病例組非病例組診斷陽(yáng)性（真陽(yáng)性）ab（假陽(yáng)性）a+b試驗(yàn)陰性（假陰性）cd（真陰性）c+da+cb+da+b+c+d,敏感度=a/a+c特異度=d/b+d陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/a+b陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d準(zhǔn)確度=（a+d）/（a+b+c+d）患病率=（a+c）/（a+b+c+d）,診斷試驗(yàn)科學(xué)性評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行了獨(dú)立、盲法比較？所研究患者樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種患者？評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果有無(wú)影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的精確性,診斷試驗(yàn)結(jié)果大小指標(biāo),敏感度/特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值/陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性結(jié)果似然比/陰性結(jié)果似然比,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（1）,敏感度（Sensitivity）敏感度指病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例a/（a+c）；病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例c/（a+c）即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率1敏感度。,特異度（Specificity）特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例d/（b+d）；經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例b/（b+d）即為假陽(yáng)性率，又稱誤診率；假陽(yáng)性率1特異度。,是否陽(yáng)性ab陰性cd,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（2）,預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患病的比例a/（a+b）陰性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例d/（c+d）,是否陽(yáng)性ab陰性cd,預(yù)測(cè)值的特點(diǎn),敏感度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（3）,似然比（Likelihoodratio,LR）試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的似然比系真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率之比試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比,似然比的計(jì)算,例監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK40歲人群肝癌非肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP-2008910089300Total100099000100000Pre=1000/10萬(wàn),例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響（4）,AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90HBsAg（+）年齡40歲肝硬化人群肝癌非肝癌AFP+8000900017000+PV=47.06%AFP-20008100083000Total1000090000100000Pre=10000/10萬(wàn),例陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的計(jì)算,AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90患病率10/10萬(wàn)人肝癌非肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993Total1099990100000Pre=10/10萬(wàn),患病率敏感度+PV=患病率敏感度（1-患病率）（1特異度）,臨床應(yīng)用-4：提高診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性,應(yīng)用似然比,似然比的計(jì)算,疾病非疾病試驗(yàn)+a（a/a+c）b（b/b+d）+LR=Sen/（1-Spe）試驗(yàn)-c（c/a+c）d（d/b+d）-LR=（1-Sen）/SpeTotala+cb+da+b+c+dSen=敏感度；Spe=特異度，LR=似然比,疾病非疾病試驗(yàn)+a（a/n1）b（b/n2）+LR=（a/n1）/（b/n2）試驗(yàn)c（c/n1）d（d/n2）LR=（c/n1）/（d/n2）試驗(yàn)-e（e/n1）f（f/n2）-LR=（e/n1）（f/n2）Totaln1=a+c+en2=b+d+fn1+n2=a+b+c+d+e+f,疾病分期診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià),T1T2T3試驗(yàn)+a(a/n1)d(d/n2)g(g/n3)+LR=(a/n1)/(d+g/n2+n3)試驗(yàn)+-b(b/n1)e(e/n2)h(h/n3)+-LR=(b/n1)/(e+h/n2+n3)試驗(yàn)-c(c/n1)f(f/n2)i(i/n3)-LR=(c/n1)/(f+i/n2+n3)Totaln1=a+b+cn2=