危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

,危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭建清,概念,補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplementalparenteralnutrition，SPN),腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN),重癥營(yíng)養(yǎng)重癥患者基礎(chǔ)治療,作用機(jī)制,臨床獲益,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),維護(hù)腸屏障功能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)代謝支持和代謝調(diào)理,早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率;24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時(shí)間的趨勢(shì),EN減少患者住院花費(fèi),營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮重要作用,DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.,刺激胃酸及蛋白酶分泌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”,Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!,營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則,營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)？,2016SCCM，ASPEN指南,營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-20023或NUTRIC評(píng)分5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。,高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-20025或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具介紹-NRS2002,ForInternalUse,8,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS2002）是由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)2003年發(fā)表，并被ESPEN推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具；2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將NRS2002推薦為中國(guó)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具；唯一基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具；簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)、快速(5分鐘),1.趙冬青，等.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué).2014;40(6):473-5.2.杜小亮.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2010;17(5):309-312.3.CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì)。惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)。臨床腫瘤學(xué)雜志，2012,17(1):59-73.,NRS2002主要評(píng)估內(nèi)容,NRS2002主要由三個(gè)部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0-3分）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0-3分）年齡調(diào)整評(píng)分(若病人70歲，加1分）三部分評(píng)分之和為總評(píng)分；總評(píng)分為0-7分,1.杜小亮.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2010;17(5):309-312.,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具介紹-NUTRIC評(píng)分,ForInternalUse,10,1.HeylandDK,etal.CriticalCare.2011;15(6):R268.,NUTRIC評(píng)分用于評(píng)價(jià)危重癥患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且此風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持改善,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,急性胃腸功能分級(jí),急性胃腸功能分級(jí),急性胃腸功能分級(jí),急性胃腸功能分級(jí),營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,患者評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)途徑,誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高誤吸風(fēng)險(xiǎn)定義為：神志障礙、胃儲(chǔ)留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的狀況。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑：經(jīng)胃or經(jīng)腸,評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表,如果EN不能達(dá)標(biāo)，何時(shí)添加SPN,營(yíng)養(yǎng)劑量？,標(biāo)準(zhǔn)劑量,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,標(biāo)準(zhǔn)劑量,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。,根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，當(dāng)沒(méi)有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(2530kcal/kg/day)確定能量需求。,標(biāo)準(zhǔn)劑量,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.22.0g/kg/天,基于專(zhuān)家共識(shí)，建議開(kāi)放腹腔患者按照15-30g每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。,接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)2.5g/kg/天。,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。,滋養(yǎng)型喂養(yǎng),2016SCCM，ASPEN指南,滋養(yǎng)型喂養(yǎng),根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過(guò)500kcal/day）,對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的定義,以不同方式，通過(guò)人體消化系統(tǒng)提供各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。,用于臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營(yíng)養(yǎng)成分主要包括各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類(lèi)、脂肪類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。,按氮源：整蛋白型（IntactProtein）配方短肽型（ShortPeptide）配方氨基酸型（AminoProtein）配方按對(duì)象：標(biāo)準(zhǔn)型（standard）配方-疾病適用型(diseasespecific)配方,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi),人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程,(整蛋白)蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,整蛋白是無(wú)法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白消化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸后方可經(jīng)腸壁粘膜細(xì)胞吸收至肝靜脈。當(dāng)消化功能障礙時(shí)，整蛋白制劑的吸收就成了問(wèn)題,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),整蛋白制劑,短肽類(lèi)制劑,氨基酸制劑,疾病專(zhuān)用型,氮源為完整的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好低渣，滲透壓較低適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪死耗苋Γ苋?，瑞能，安素等,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),整蛋白制劑,短肽類(lèi)制劑,氨基酸制劑,疾病專(zhuān)用型,氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪來(lái)源為中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯。主要特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收，無(wú)殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差，滲透壓較高，濃度過(guò)高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人例：百普力等,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),整蛋白制劑,短肽類(lèi)制劑,氨基酸制劑,疾病專(zhuān)用型,氮源為左旋氨基酸主要特點(diǎn)是無(wú)需消化即可直接吸收，成分明確，無(wú)殘?jiān)Ｈ秉c(diǎn)是口感較差，滲透壓高，濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致腹瀉刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能?chē)?yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類(lèi)EN制劑的病人（短腸綜合征）。例：維沃,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),整蛋白制劑,短肽類(lèi)制劑,氨基酸制劑,疾病專(zhuān)用型,糖尿病或應(yīng)激性高血糖（如康全力，瑞代）,脂肪代謝障礙（如康全甘）,富含MCT肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。,腫瘤專(zhuān)用型（如瑞能）,高能量密度型：適用于液體受限的患者（如瑞高）,免疫增強(qiáng)型：添加了精氨酸、核糖核酸和-3脂肪酸等物質(zhì)。（如茚沛）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,制劑成分與患者所需成分是否匹配,患者營(yíng)養(yǎng)攝入途徑,患者疾病所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝途徑是否異常,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,制劑成分與患者所需成分是否匹配,患者營(yíng)養(yǎng)攝入途徑,患者疾病所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝途徑是否異常,2016SCCM，ASPEN指南,制劑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，建議ICU患者開(kāi)始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專(zhuān)屬配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。,建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對(duì)纖維制劑無(wú)反應(yīng)的患者使用短肽制劑；,對(duì)于中重度急性胰腺炎,應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT（中鏈甘油三酯）的制劑，或者幾乎無(wú)脂肪的制劑。,對(duì)于胃腸功能不全的患者,制劑選擇,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，(當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加用部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持）,逐步過(guò)渡到胃腸功能完整后提供多種膳食纖維（尤其含可溶性膳食纖維）的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí).2006,各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分及膳食纖維比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受性的處理？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理,腹瀉的處理-1,腹瀉的處理-2,腹痛的處理,嘔吐、腹脹的處理,確認(rèn)床頭抬高30-45予以促胃動(dòng)力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）,排除腸梗阻、并予以四次促動(dòng)藥后仍無(wú)效：考慮幽門(mén)后喂養(yǎng)并且停用促動(dòng)力藥物,嘔吐、腹脹,營(yíng)養(yǎng)底物的計(jì)算,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量,營(yíng)養(yǎng)底物的計(jì)算,標(biāo)準(zhǔn)劑量,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。,根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，當(dāng)沒(méi)有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(2530kcal/kg/day)確定能量需求。,能量需要量,幾個(gè)數(shù)據(jù)：能量單位換算：1cal4.184J；1J0.239cal；營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)生能量：1克碳水化合物產(chǎn)生能量為4.0kcal（16.7kJ）1克脂肪9.0kcal（36.7kJ）1克蛋白質(zhì)4.0kcal（16.7kJ）,能量需要量,兩個(gè)要點(diǎn)：人體能量的需要應(yīng)以非蛋白熱量來(lái)計(jì)算，氨基酸（蛋白質(zhì)）不作為能源物質(zhì)。重癥病人的熱量供給原則：允許性低熱卡,雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；減少肝臟脂肪浸潤(rùn)；,糖、脂肪需要量,糖脂比輕癥患者糖脂比=7:36:4。重癥急性應(yīng)激期患者糖脂比=5:5,糖、脂肪需要量,蛋白質(zhì)需要量,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.22.0g/kg/天,基于專(zhuān)家共識(shí)，建議開(kāi)放腹腔患者按照15-30g每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。,接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)2.5g/kg/天。,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。,非蛋白質(zhì)熱卡(kcal)與氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白質(zhì)與氮的換算：6.25:1,蛋白質(zhì)需要量,臨床常用三大營(yíng)養(yǎng)素需要量計(jì)算步驟,步驟一：根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)計(jì)算每日所需非蛋白熱卡。步驟二：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計(jì)算每