多重耐藥菌的控制與預(yù)防---學(xué)習(xí)

東昌府人民醫(yī)院,1,多重耐藥菌感染的護(hù)理,多重耐藥菌(multipleresistantbacteria),定義：是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類(lèi)（比如氨基糖苷類(lèi)、紅霉素、B內(nèi)酰胺類(lèi)）或三類(lèi)以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類(lèi)三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對(duì)幾乎所有類(lèi)抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類(lèi)、氟奎諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥。,2,有微生物就有耐藥性,有抗菌藥就會(huì)出現(xiàn)耐藥性耐藥性分為:先天性耐藥性:又稱(chēng)原發(fā)性耐藥性、遺傳性耐藥性,內(nèi)源性耐藥(Intrinsicresistance),它決定抗菌譜,如窄譜抗菌藥或廣譜抗菌藥;又如肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)亞胺培南天然耐藥;獲得性耐藥性:又稱(chēng)繼發(fā)性耐藥性、非遺傳性耐藥性,外源性耐藥性,（Acquiredresistance），大多是抗微生物藥物誘生,如MRSA,ESBLs,PRSP;獲得性耐藥性,依耐藥程度又分為相對(duì)耐藥(又稱(chēng)中間耐藥)和絕對(duì)耐藥(又稱(chēng)高度耐藥)假性耐藥性(Pseudoresistance),體外試驗(yàn)無(wú)活性而在體內(nèi)有活性,如大腸埃希菌與克雷伯肺炎桿菌對(duì)氨芐/舒巴坦;銅綠假單孢菌對(duì)氨曲南可有假性耐藥性;交叉耐藥性(Crossresistance),耐藥性在結(jié)構(gòu)相似藥物間傳遞所致。,3,一,耐藥性的特征,耐藥性可以是暫時(shí)的，也可以是持久性的。耐藥性是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的，它因國(guó)家、地區(qū)、菌株、時(shí)間的不同而異。耐藥性可以是對(duì)一種藥物耐藥，也可以對(duì)多種藥物耐藥（稱(chēng)多藥耐藥或多重耐藥，MDR）;耐藥性可由染色體介導(dǎo)，但更多的是由質(zhì)粒介導(dǎo)。質(zhì)粒是捕獲或播散耐藥基因的最佳載體;耐藥性與劑量或應(yīng)用廣泛程度相關(guān),但并非絕對(duì),如銅綠假單孢菌對(duì)頭孢吡肟或美羅培南就不易耐藥;耐藥性在用藥2年內(nèi)就發(fā)生者，繼續(xù)使用仍會(huì)繼續(xù)存在、發(fā)展;反之,若2年內(nèi)未發(fā)生耐藥者,即使以后長(zhǎng)期大量使用也不會(huì)有明顯的耐藥性出現(xiàn);耐藥性具有兩面性,既有對(duì)人體有利的一面,也有不利的一面。,4,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,5,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因,30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）,6,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長(zhǎng)期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用;,7,細(xì)菌耐藥性的五大危害,治療費(fèi)用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質(zhì)量降低,8,10409株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,Dr.HUBijie,耐藥率(%),萬(wàn)古霉素,替考拉寧,利福平,苯唑西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大霉素,克林霉素,紅霉素,10,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,11,13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,12,醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997,Year,Source:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogram,MRSA%,13,醫(yī)院內(nèi)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌檢出率,*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.,14,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11隔離患者,9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證,1接種疫苗,2拔除導(dǎo)管,6專(zhuān)家會(huì)診,7治療感染，而非污染,3針對(duì)性病原治療,8治療感染，而非寄殖,4控制抗菌藥物應(yīng)用,5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10及時(shí)停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施,耐藥菌愈演愈烈，感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！,用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈,15,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè),16,17,多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與控制,多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和報(bào)告,（一）患者：1.確診感染的患者入院時(shí)做到有樣必采，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早隔離。2.對(duì)免疫力低下、危重患者、對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人、有相關(guān)流行病學(xué)史患者，入院時(shí)進(jìn)行微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集標(biāo)本。,18,二）檢驗(yàn)科：1.規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽(yáng)性率、鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確率，及時(shí)向臨床發(fā)回報(bào)告。2.微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)實(shí)施監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，電話(huà)通知臨床科室，并登記多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理科。3.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)每季度統(tǒng)計(jì)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果并分析，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及時(shí)反饋給院感科和臨床科室。,19,（三）臨床科室：1.提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，及時(shí)送檢相應(yīng)合格的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。2.醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時(shí)間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專(zhuān)家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門(mén)報(bào)告。3.了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌藥敏監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物。,20,4.認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。臨床科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。5.加強(qiáng)對(duì)免疫力低下、危重患者、有相關(guān)流行病學(xué)史患者進(jìn)行微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，填寫(xiě)多重耐藥菌病人登記表。,21,6.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施。并做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。7.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。8.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,22,Dr.HUBijie,（四）臨床質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士：1.了解本科室多重或泛耐藥患者，監(jiān)督指導(dǎo)科室多重耐藥菌隔離措施落實(shí)情況。2.了解本科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時(shí)匯報(bào)院感科。,23,（五）醫(yī)院感染管理科1.院感專(zhuān)職人員每天了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況。2.院感科按照檢驗(yàn)科填報(bào)的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽名。3.對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，直至解除隔離。,24,25,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11隔離患者,9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證,1接種疫苗,2拔除導(dǎo)管,6專(zhuān)家會(huì)診,7治療感染，而非污染,3針對(duì)性病原治療,8治療感染，而非寄殖,4控制抗菌藥物應(yīng)用,5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10及時(shí)停用抗菌藥物,耐藥菌愈演愈烈，感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施,預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播,患者的隔離預(yù)防：首選單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。,26,如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話(huà)通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。,27,控制多重耐藥菌的關(guān)鍵：,接觸隔離！,28,控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法,洗手,Dr.HUBijie,WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個(gè)指征,接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無(wú)生物物體（包括醫(yī)療器械）后,30,洗手的優(yōu)點(diǎn),清除手部污穢的唯一方法花費(fèi)少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對(duì)手部皮膚刺激少,31,Dr.HUBijie,2020/6/1,洗手缺點(diǎn),人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)需要肥皂、水和毛巾干燥其他問(wèn)題如滴水等維護(hù):洗,干燥,反覆裝瓶,32,洗手的依從性研究,“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀(guān)察研究結(jié)果依從性達(dá)到80-90%,33,在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。,34,消毒措施,非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專(zhuān)用。其他不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。,35,進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。,36,Dr.HUBijie,2020/6/1,病房應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的清潔和消毒用品；對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。,37,Dr.HUBijie,2020/6/1,感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時(shí)應(yīng)對(duì)房間進(jìn)行徹底終末消毒。,38,院感科每天按照檢驗(yàn)科填報(bào)的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽名。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，直至解除隔離。,39,多重耐藥菌感染的護(hù)理,病情觀(guān)察：1.嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化：1）體溫:應(yīng)定時(shí)測(cè)體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。體溫大于39，應(yīng)做到4h測(cè)量一次，并記錄。,40,2）呼吸：觀(guān)察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀(guān)察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱(chēng)來(lái)判斷病情變化。3）脈搏：觀(guān)察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)予以處理。,41,2、神志觀(guān)察：輕者神志無(wú)改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀(guān)察有無(wú)胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時(shí)處理，準(zhǔn)時(shí)記錄。4、皮膚：注意觀(guān)察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑。5、關(guān)節(jié):觀(guān)察有無(wú)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。,42,專(zhuān)科護(hù)理,1、保持呼吸道通暢，清醒者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵(lì)自行咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應(yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時(shí)吸凈痰液。2、加強(qiáng)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理。3、預(yù)防隔離措施：1）設(shè)置隔離病室時(shí)，應(yīng)在門(mén)上放置隔離標(biāo)識(shí)，床邊放置快速干手消毒液。2）儀器設(shè)備應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用（1）聽(tīng)診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等一般醫(yī)療器械應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。（2）公用的器械、物品（如輪椅、擔(dān)架）等應(yīng)在每次使用后必須進(jìn)行消毒處理。,43,3）污物處理：用過(guò)的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專(zhuān)用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時(shí)放入專(zhuān)用利器盒內(nèi)，由專(zhuān)業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進(jìn)行無(wú)害化處理。4)個(gè)人防護(hù)：（1）接觸必須戴手套，如與患者或其環(huán)境有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時(shí)，護(hù)士須加穿隔離衣，