醫(yī)院病歷管理制度

病歷(病例)管理系統(tǒng)為加強病案管理，保證病案的客觀性、真實性和完整性，維護醫(yī)患雙方的合法權益，根據醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、中華人民共和國侵權責任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本院病案管理制度：一、病案保存管理1.病人住院期間，病歷由病房保存。2.病人出院后，病案室負責集中統(tǒng)一保管病案。3.病案室應按照檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，做好防盜、防火、防水工作，確保病歷安全。4、病案保管單位應采取嚴格的保護措施，防止病案丟失。5.病案室給所有的病案編號。病案號是我院患者病案檔案中唯一且永久的編號。6.門診病歷由患者本人保存，觀察病歷由醫(yī)院保存不少于15年。住院病歷應當保存不少于30年，涉及患者個人隱私的內容應當按照有關法律法規(guī)予以保密。7.任何人不得涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)生根據衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、病歷書寫制度和醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷。各部門必須加強病案的內涵質量管理，注重住院病案的質量監(jiān)控，為醫(yī)療質量和患者安全管理的持續(xù)改進提供支持。1.住院病歷按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全驗證記錄、手術庫存記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、重癥(危重)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、危重(重癥)通知、病理資料、輔助檢查報告、醫(yī)學影像2.病歷應按照以下順序裝訂和保存：醫(yī)院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全驗證記錄、手術庫存記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、危重(重癥)通知、病理資料。 輔助檢查報告、醫(yī)學影像檢查數(shù)據、體溫清單、醫(yī)囑清單、重癥(危重)患者護理記錄。三、病案歸檔管理1.患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷?？剖屹|控檢查結束后，科室主任應在7天內將簽字送病案室歸檔保管。如備案時間延長，按醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔的病歷，應與臨床科室認真核對后當面簽收。3、注意檢查病案首頁的完整性，病案首頁填寫正確率達98%以上，不得對收回的病案進行任何形式的修改，同時做好病案分類編碼和手術名稱輸入工作，以便整理裝訂成冊的病案，并按編號后下架歸檔。4.各病房應在收到醫(yī)院各種檢查和檢查報告后24小時內納入病歷3.公共、醫(yī)療、法律、醫(yī)療保險和衛(wèi)生行政單位必須出具合法的證據收集證明和履行公共職責人員的有效身份證。經醫(yī)務部批準，可提取病史。其他任何單位不得借閱或復制病歷。4、我院醫(yī)生因醫(yī)療、教學、科研工作需要查閱病歷，在病案室辦理相關手續(xù)后，可以借閱相關病歷。特定范圍內的病歷，如死亡、醫(yī)療糾紛等，應經醫(yī)務部批準后借閱；我們醫(yī)院的醫(yī)生不允許借用和我有興趣的親戚和病人的病歷。5、病房和病案室不允許接收沒有相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應當及時提供所需的病歷。如無特殊情況，檢驗部門應在三周內退回。8.醫(yī)院工作人員因工作調動、出國深造、出國等原因離開醫(yī)院時。他們必須完成病歷返回程序。經病案室批準蓋章后，相關部門辦理相關休假手續(xù)。五、病案復印管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規(guī)定提供病案復印或查閱服務，在受理申請時，應當要求申請人提供相關證明材料，并對申請材料進行審查。1、患者本人或其委托代理人；2.已故病人的合法繼承人或其代理人。3.申請人是患者本人的，應當提供其有效身份證明；4.申請人是患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者之間的代理關系和授權委托書；5.申請人是死亡病人的法定繼承人的，申請人應當提供該病人的死亡證明、死亡病人法定繼承人的有效身份證明以及死亡病人與法定繼承人之間關系的合法證明材料；6.申請人是死者法定繼承人的代理人的，應當提供死者的死亡證明、死者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死者與法定繼承人之間關系的法律證明、代理人與法定繼承人之間代理關系的法律證明以及授權委托書。7.醫(yī)院可以為申請人復制體溫單、醫(yī)囑單、住院記錄(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、重癥(危重)病人護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢查報告等輔助檢查報告、醫(yī)學影像檢查資料等病歷。8.公安、司法、人力資源和社會保障、保險、醫(yī)療事故技術鑒定等部門因辦案需要，要求檢查、查閱或者復制病歷，依法進行專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險檢查或者仲裁、商業(yè)保險檢查等。在經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可按要求提供部分或全部患者病歷：(1)行政機關、司法機關、保險部門或負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門出具的取得病歷的合法證明；(二)經辦人的有效身份證明；(3)經辦人本人的有效工作證明(與行政機關、司法機關、保險或負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門一致)。(四)保險機構因商業(yè)保險檢查等需要要求檢查、查閱或者復制病歷的。還應提供患者本人或其代理人同意的保險合同復印件和法律證明材料；如果病人死亡，應提供一份副本11、醫(yī)院復印病歷，可按規(guī)定收取費用。六、病歷封存和啟封1、醫(yī)療糾紛需要封存病歷的，應在醫(yī)務處、患者或其代理人在場的情況下，共同對病歷進行確認，簽字蓋章。2.醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同封存病歷；但是，如果患者或其代理人拒絕或放棄對病歷的蓋章，醫(yī)院可在公證機構公證的情況下對病歷進行確認，并由公證機構在病歷復印件上簽字蓋章。3、醫(yī)務部負責病歷的保管。4.密封病歷的原件可以連續(xù)記錄和使用。根據病歷書寫基本規(guī)范的要求，病歷尚未完成。如果需要封存病歷，可以先封存完整的病歷。當醫(yī)生按照規(guī)定完成病歷時，新完成的部分可以密封。5.病歷的開啟和封存應在各方簽字蓋章的情況下進行。七、病案質量管理1、按我院住院病歷質量考核規(guī)定執(zhí)行。2.病歷質量必須符合我院住院病歷質量評分表和運行病歷質量評分表的相關質量要求。3、各科室主任對病歷質量全面負責