急性冠脈綜合癥ACS診治進展ppt課件

.,急性冠脈綜合征（ACS)診治進展,.,ACS的概念,ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,.,類型及特點,臨床類型：包括：UAP/NSTEMI和STEMI。特點：發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多數(shù)。,.,.,ACS分類的演變,80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高,.,ACS共同病理過程,動脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。,.,ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌鈣蛋白升高,肌鈣蛋白升高或正常,.,ACS的發(fā)病病理生理機制,.,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊,富含平滑肌細胞的厚纖維帽,.,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬細胞浸潤,.,ACS發(fā)病機制,ST段抬高：+斑塊：不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓類型：紅血栓白（灰）血栓閉塞程度：完全閉塞非完全閉塞治療策略：溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI,.,ACS的診斷,STEMI的診斷UA/NSTEMI的診斷,.,ACS診斷,30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預后差婦女和老年人通常癥狀不典型,.,STEMI的診斷標準,必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變*大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標志物結(jié)果，以免延誤診治。,.,STEMI的診斷標準-心電圖,胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達急診室后10分鐘內(nèi)行12導ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高,.,STEMI的診斷標準-實驗室檢查,實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。肌鈣蛋白是最佳生物學標志物。對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果。,.,STEMI明確鑒別診斷,ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,.,UA的診斷,相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h1月出現(xiàn)心絞痛）,.,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛60min（TIMI-B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別,.,ACS治療,STEMI的治療UA/NSTEMI的治療,.,一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；,STEMI治療,.,STEMI治療,盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命,.,STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關重要。目前要求進門開始溶栓時間10min);4.活動性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;5.近期(2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝劑治療;,.,首選有創(chuàng)性治療,有經(jīng)驗豐富的導管室及手術隊伍醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類3纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時STEMI的診斷可疑,.,越早打開IRA效果越好,N=104n=109n=76n=140n=93,.,1.波立維片300-600mgpost!2.阿司匹林片300mg嚼服！3.低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000uivst!4.IIb/IIIa(欣維林）10mliv后靜脈wb!(準備介入治療及高?；颊呤褂茫?！5.其它：受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。,STEMI藥物治療,.,介入治療前準備,術前談話，風險告知。碘過敏皮試。聯(lián)系介入醫(yī)生及導管室。,.,溶栓PK急診介入,溶栓時間窗3hPCI3h12h,.,再通率為6080%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為5060%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）12%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差,溶栓效果差,.,成功率高，9095%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF,直接PCI的優(yōu)點,.,STEMI再灌注治療,ST抬高急性MI,.,溶栓無再通病情不穩(wěn)定,早期,藥物治療,造影,大面積心梗,小面積心梗,TIMI血流,晚期,TIMI1級,TIMI2級,TIMI3級,補救性PCI考慮支架，b/a，IABP不能PCI者考慮CABG,同左,血流動力學穩(wěn)定者擇期PCI,.,ST段抬高的AMI,綠色通道生命通道救命通道幸福通道不是通向天堂的通道,.,NSTEMI/UA的治療,NSTEMI/UA時應當用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進而形成紅色血栓。,.,抗凝治療：推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定）用于所有患者（I-A）*NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！,NSTEMI/UA的藥物治療,.,NSTEMI/UA的藥物治療,抗血小板治療：-對于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A)。-對于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A)。只要沒有出血的嚴重危險，氯吡格雷應該維持使用12個月(I-A)。-對阿司匹林禁忌的所有患者都應使用氯吡格雷替代(I-B)。-對考慮行侵入干預或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)。-對于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應至少停用5天(IIa-C)。,.,抗缺血治療：-在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對有高血壓或心動過速的患者（I-B）。-對偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。-不應使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B)。,NSTEMI/UA的藥物治療,.,NSTEMI/UA的藥物治療,長期藥物治療：他汀的使用（降脂及強化降脂）。倍他受體阻滯劑及ACEI的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。醛固酮受體阻滯劑。,.,NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，應早期PCI：(1)強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量的復發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全,NSTEMI/UA的PCI治療,.,(5)無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF0.40)(7)血流動力學不穩(wěn)定(8)持續(xù)性室性心動過速(9)6個月內(nèi)做過PCI，或既往有CABG,NSTEMI/UA的治療,.,NSTEMI/UA的治療,干預對策PCI中高危病人早期干預低危病人保守治療,.,病例分析,患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時。查體：神志清，BP85/60mmHg，HR54bpm，律齊。,.,心電圖,.,病例分析,1.患者診斷？2.處理？,.,病例分析,3.患者到達導管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？,.,病例分析,4.心電監(jiān)護提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導阻滯，緊急臨時起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠100%全閉，予球囊擴張后支架植入，術后血流恢復，TIMI血流3級。術后應重點觀測內(nèi)容？,.,病例分析,5.患者術后血壓110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），無胸痛，術后12小時患者出現(xiàn)心率增快，血壓90/60mmHg，稍感氣促?？赡艹霈F(xiàn)的情況？,.,病例分析-答案,1.診斷：急性下壁心肌梗死陳舊性前間壁心肌梗死高血壓病。2.處理-一般處理：吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；告病危，臥位與活動控制；患者教育；,.,病例分析-答案,2.處理-藥物治療：波立維片300-600mgpost!阿司匹林片300mg嚼服！低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000u!IIb/IIIa(欣維林）10mliv后靜脈wb!多巴胺針抗休克治療。他汀使用。,.,病例分析-答案