第九章 案例分析-ERAS路徑下胰十二指腸切除術(shù)一例

,案例分析,融合教材,1,ERAS路徑下胰十二指腸切除術(shù)一例,2,案例分析,目錄,現(xiàn)病史,體格檢查及輔助檢查,治療經(jīng)過(guò),思考題,解題思路,01,02,03,04,05,現(xiàn)病史,3,（1）病史摘要男性，80歲，無(wú)痛性進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染半月余，外院CT提示胰頭部腫物，考慮胰腺癌。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史,（2）主訴皮膚鞏膜黃染半月余,01,體格檢查,4,病人身高170cm，體重53.7kg，T36.5，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝右肋下未觸及，脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音活躍。,02,輔助檢查,5,（1）實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)BIL262mol/L，DBIL136mol/L，AKP902U/L，GGT900U/L，CA19-96119U/ml，CEA9.2ng/ml,02,（2）CT檢查（腹部CT血管成像）胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（180度），管腔無(wú)明顯變形,（3）MRCP膽總管及胰管顯著擴(kuò)張，呈“雙管征”,輔助檢查,腹部CT血管成像胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（180度），管腔無(wú)明顯變性,6,輔助檢查,MRCP膽總管及胰管顯著擴(kuò)張，呈“雙管征”,7,治療經(jīng)過(guò),8,（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）討論診斷：胰腺癌（可切除，參考2017版NCCN指南）計(jì)劃：PTCD穿刺減黃，限期行胰十二指腸切除術(shù)（2）治療術(shù)式胰十二指腸切除+腸系膜上靜脈切除重建+后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（3）康復(fù)情況病人依從我科制定的ERAS臨床路徑，恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7天出院,03,思考題,9,（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的益處（2）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)前項(xiàng)目（3）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)后項(xiàng)目,04,解題思路,10,（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的益處加速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，在胰腺癌手術(shù)中施行加速康復(fù)外科，可以減少病人術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)，降低術(shù)后住院日，節(jié)約病人住院費(fèi)用。,05,解題思路,11,（2）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)前項(xiàng)目加速康復(fù)外科常見(jiàn)術(shù)前主要實(shí)施的項(xiàng)目包括術(shù)前宣教、不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食時(shí)間、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及預(yù)防性抗生素治療。對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，需施行詳細(xì)的術(shù)前宣教，其內(nèi)容應(yīng)包括ERAS各項(xiàng)目的主要內(nèi)容和目的、麻醉和手術(shù)過(guò)程、預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪安排。該病人不需行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前予禁食6小時(shí)、禁水2小時(shí)。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人，需標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1014天。該病人80歲，膽道梗阻，術(shù)前TBIL262mol/L，可于術(shù)前實(shí)施膽汁引流。術(shù)前13天可使用能快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛。預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間應(yīng)在切開(kāi)皮膚半小時(shí)到1小時(shí)前或麻醉開(kāi)始時(shí)，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。,05,解題思路,12,（3）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)后項(xiàng)目加速康復(fù)外科基本的術(shù)后項(xiàng)目主要有多模式鎮(zhèn)痛、目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液、預(yù)防性抗血栓栓塞、預(yù)防惡心嘔吐、引流管、胃管導(dǎo)、尿管早期拔除，術(shù)后早期進(jìn)食及早期活動(dòng)等。對(duì)于該病人來(lái)說(shuō)，術(shù)后需行多模式鎮(zhèn)痛，可于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用TAP阻滯，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用PCIA及NSAIDs類(lèi)針劑57天，后續(xù)口服NSAIDs類(lèi)藥物續(xù)貫鎮(zhèn)痛。術(shù)后采取目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，以控制補(bǔ)液量，可以顯著降低腸水腫及吻合口瘺、縮短病人胃排空時(shí)間等。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用低分子肝素行預(yù)防性抗血栓栓塞治療至術(shù)后可獨(dú)立活動(dòng)為止，對(duì)惡性腫瘤病人，可使用至術(shù)后4周。對(duì)于預(yù)防惡心嘔吐的治療，一般可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，高危病人可加用NK-1受體拮抗劑或丁酰苯類(lèi)藥物。,05,解題思路,13,此外，因該病人接受胰十二指腸切除術(shù)，常規(guī)留置引流管十分必要，術(shù)后第1天的引流液淀粉酶數(shù)值對(duì)于預(yù)測(cè)胰瘺十分重要，對(duì)于低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)病人，該數(shù)值低于600U/L時(shí)，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管是安全可行的。同時(shí)主張?jiān)跓o(wú)出血、無(wú)瘺、無(wú)感染的情況下早期拔除其余腹腔引流管。術(shù)后12天予拔除胃管和導(dǎo)尿管。建議病人拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡