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文檔簡介
.,子宮內膜增厚婦產科副主任醫(yī)師劉金艷,.,2016英國皇家婦產科醫(yī)師學院(RCOG)英國婦科內鏡學會(BSGE)指南:子宮內膜增生的管理;加拿大婦產科協(xié)會(SOGC)2010年發(fā)布關于無癥狀的子宮內膜增厚的臨床診療指南。,.,目錄,子宮內膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、發(fā)病特點、分類、轉歸、診斷與隨訪、治療)無非典型子宮內膜增生的管理(治療、隨訪)不典型子宮內膜增生的管理(治療、隨訪)特殊人群激素補充治療與子宮內膜增生乳腺癌輔助治療藥物應用人群與子宮內膜増生計劃懷孕與子宮內膜增生,.,定義,子宮內膜增生是指子宮內膜腺體與間質比例相對正常增殖期比例升高,是一種不規(guī)則的增殖。其增生有輕重程度的不同。輕者只是正常腺體和間質有增生現(xiàn)象。重者有上皮細胞核異型性子宮內膜增生的分類:2014修訂版的WHO分類根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為2類:(I)無不典型性的子宮內膜增生(II)子宮內膜不典型增生。,.,無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因學角度)免疫抑制感染絕經過渡期月經過多女性子宮內膜增生高發(fā):在無癥狀的圍絕經期女性無非典型子宮內膜增生發(fā)生率5%不典型子宮內膜增生發(fā)生率1%圍絕經期伴有異常子宮出血的女性人群中子宮內膜增生的發(fā)生率可上升至10%,肥胖PCOS雌激素相關卵巢腫瘤顆粒細胞瘤雌激素補充治療(ERT)長期應用他莫昔芬,危險因素,.,分型,子宮內膜增生分型:無非典型子宮內膜增生不典型子宮內膜增生根據WHO2014分類標準無非典型增生在后續(xù)20年內發(fā)展成子宮內膜癌的風險5mm的患者進行研究是不恰當?shù)摹?.,1.陰道超聲不應該用于子宮內膜癌的篩查。2.無出血的絕經后婦女不應該常規(guī)進行子宮內膜取樣3.子宮內膜厚度超過5mm可作為有出血的絕經后婦女子宮內膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。4.子宮內膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn),例如血管形成增加,子宮內膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內膜厚度超過11mm,應該轉診到婦科醫(yī)生進行進一步的檢查。5.對于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經等的無癥狀子宮內膜增厚婦女的進一步檢查的決定應該建立在個體化基礎上。6.無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應該采用常規(guī)的超聲檢查子宮內膜厚度。,.,子宮內膜增生的病理診斷和分類診斷,1.單純性增生:間質和腺體同時增生,內膜明顯增厚,可混有息內狀組織,腺上皮細胞的形態(tài)與正常晩增殖期相似,無異型性改變。2.復雜性增生:局灶性腺體增生而不累及間質,內膜可增厚也可很薄。病變區(qū)腺體擁擠而有背靠背現(xiàn)象。間質明顯減少腺上皮細胞無異型性改變。3.不典型增生:增生限于腺體,腺上皮細胞異型性是診斷的關鍵。病變呈局灶性或多灶性分布。病變區(qū)腺體增多,間質減少。腺上皮異型性表現(xiàn)為細胞排列的極向紊亂,細胞核大,不規(guī)則。不典型增生可分為三度(1)輕度不典型增生:腺上皮細胞異型性輊微,腺體輪廓稍不規(guī)則。(2)重度不典型增生:腺體輪廓明顯不規(guī)則,腺上皮細胞異型性明顯(3)中度不典型增生:病變程度界于以上二者之間。內膜增生的lSGP診斷和分類標準現(xiàn)已為國內外普遍采用,.,單純性增生,單純性增生:內膜腺體大小及形態(tài)不一,部分腺體呈囊性擴張,間質致密,.,增生期子宮內膜,.,單純性增生,.,單純性增生,單純性增生:有囊性擴張的腺體,內襯扁平上皮,腺體數(shù)目增加,腺體與間質之比增大。,.,輕度紊亂,間質減少,.,不典型增生子宮內膜,.,早期分泌期子宮內膜:腺上皮細胞出現(xiàn)明顯的核下空泡,圖像符合排卵后第二天子宮內膜表現(xiàn)。排卵后14日子宮內膜都呈現(xiàn)此種組織學形態(tài)。,.,治療,子宮內膜增生的治療應根據年齡,內膜增生的類型,對生育的要求等而有不同的處理方案,.,治療,無非典型增生治療(單純性、復雜性增生)LNG-IUS(一線推薦)口服孕激素手術治療不典型增生治療無生育需求(子宮切除)有生育需求(一線推薦LNG-IUS;其他),.,無非子宮內膜典型增生的管理,消除危險因素危險因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進展(子宮內膜活檢為主)。但同時應告知患者相比隨訪觀察如果采取藥物(孕激素)治療可以有更高的消退率(89-96%Vs74.2-819%)隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應采取藥物治療1)LNG-IUS(一線推薦)2)口服孕激素存在以下指征時,考慮手術治療(子宮全切術)1)隨訪中進展為內膜不典型增生2)接受藥物治疔12個月以上無組織學緩解3)孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內膜增生4)流血癥狀持續(xù)存在5)拒絕進行內膜隨訪或藥物治療注:不推薦應用子宮內膜消融術,因為這一治療方式不能保證完全和持久的內膜消除,且術后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內膜組織學監(jiān)測,.,拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素(醋酸甲羥孕酊酮1020mg/天或炔諾酊酮1015mg/天)。不推薦周期性口服孕激素,因為與連續(xù)用藥或LNG-IUS相比,這種用藥方法誘導緩解的效果并不理想。,.,子宮內膜增生的孕激素治療,臨床上對子宮內膜增生尚無統(tǒng)一的內分泌治療方案。對以以子宮內膜單純性、復雜性和輕度不典型性曾生可采用孕激素周期性用藥,如口服MPA8mg/d,每個月治療20d;對于子宮內膜中、重度不典型性增生可采用大劑量孕激素連續(xù)用藥,如口服MPA200500mg/d,或醋酸甲地孕酮160320mg/d,3個月后取子宮內膜組織復查病理結果決定進一步的治療方案。,.,子宮內膜增生的孕激素治療,一般中、重度子宮內膜不典型增生,孕激素治療以3個月月為1個療程,每完成1個療程治療均應刮取子宮內膜病檢,根據內膜對藥物反應情況,決定下一步治療。若子宮內膜出現(xiàn)分泌反應或萎縮、無增生現(xiàn)象,提示內膜轉化較好,可停藥或再鞏固治1個療程;若治療后子宮內膜增生雖有好轉但并未完全恢復正常,可增加劑量重復治療。若治療后病變無好轉而加重或發(fā)生癌變,改行手術治治療。,.,相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小口服孕激素可引起明顯的不良反應,應用LNG-IUS宮內局部釋放孕激素可減少全身系統(tǒng)對激素的吸收,同時不用考慮依從性,可以減少不良反應。LNG-IUS使用者子宮內膜局部孕激素濃度顯著高于口服孕激素的女性,.,相比口服孕激素、LNG-US應用于無非典型增生有效性更高對7項隨機對照研究(n=766)進行meta分析顯示,針對無非典型增生,LNG-IUS效果優(yōu)于口服孕激素經3個月治療,LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=2.30,95%CI1.39-3.82經6個月治療,LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=3.16,95%C11.84-5.45,.,相比口服孕激素、LNG-IUS應用于無非典型增生有效性更高對24項觀察性研究(n=1001)進行meta分析顯示針對復雜性增生,LNG-IUS(消退率92%)顯著優(yōu)于口服孕激素療效(消退率66%),P=0.001,.,相比口服孕激素、LNG-US應用于無典型型増生復發(fā)風險更低納入219例復雜典型增生病例的隊列研究LNG-IUS的復發(fā)率(14%)顯著低于口服孕激素(30%),.,相比口服孕激素、LNG-US應用于無典型増生子宮切除風險更低Meta分析3項隨機對照研究(n=362),結果顯示LNG-IUS子宮切除風險顯著低于顯著低于口服孕激素,.,無非典型子宮內膜增生的治療及隨方計推薦,不論采取LNG-IUS或口服孕激素治療,都應持續(xù)至少6個月以上無生育需求女性,推薦LNG-IUS放置5年,以防止復發(fā)推薦每間隔6個月進行隨訪至少連續(xù)兩次隨訪子宮內膜活檢陰性才可終止隨訪如果女性陰道不規(guī)則出血復發(fā)預示子宮內膜增生有可能復發(fā),需要再次就診如果女性具有高復發(fā)危險因素如BMI235或采取口服孕激素治療的女性,在連續(xù)兩次隨訪子官內膜活檢陰性后推薦長期隨訪每年一次隨訪行子宮內膜活檢,.,至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪最佳的臨床隨訪計劃因缺乏相關數(shù)據尚不明確但是相關的觀察性研究支持每6個月進行一次子官內膜活檢直到連續(xù)兩次陰性以確認疾病消退,.,女性具有高復危險因素如BMI35或采取口服孕激素療法的女性,在連續(xù)兩次隨訪子宮內膜活陰性后推薦長期隨訪,每一次隨訪行子宮內膜活檢。,.,不典型增生的管理-無生有需求或無保留生育能力意愿的女性,不典型子宮內膜增生因存在潛在惡性以及進展為癌的風險,推薦采取子宮全切手術進行子宮全切手術時,推薦采用腹腔鏡手術,相比經腹手術住院時間短、術后疼痛輕、康復快術中內膜冰凍病理分析和常規(guī)淋巴結切除未見明確受益絕經后女性應在切除子宮的同時切除雙側輸卵管和卵巢絕經前女性是否切除卵巢可進行個體化選擇,應考慮對雙側輸卵管采取預防性的切除,以降低后續(xù)發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風險不推薦應用子宮內膜消融術,因為這一治療方式不能保證完全和持久的內膜消除,且術后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內膜組織學監(jiān)測,.,不典型增生的管理一有生育需求或有保留生育能力意愿的女性,對于希望保留生育功能的女性,充分告知子宮內膜不典型增生存在潛在惡性和進展為內膜癌的風險全面評估,除外子宮內膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌進行多學科會診,結合組織學、影像學特征和腫瘤標志物表達情況,制定管理和隨訪方案首選治療方案應為LNG-IUS,其次為口服孕激素一旦患者不再有保留生育力的意愿,應盡快進行手術切除子宮,.,使用孕激素治療可使非典型增生癌變風險降低5倍一項隊列研究納入242例子宮內膜非典型增生患者,根據是否應用孕激素214天分成兩組,隨訪觀察癌變情況。結果顯示,有孕激素使用史(14天)的患者子宮內膜癌變風險相比未使用過或14天的患者癌病風險降低5倍(20.5/1000/婦女年VS101.4/1000/婦女年)。,.,相比口服孕激素、LNG-IUS應用不典型增生有效性更高對24項觀察性研究(n=1001)進行meta分析顯示,針對不典型增生,LNG-IUS(消退率90%)優(yōu)于口服孕激素療效(消退率69%),p=0.03,.,不典型增生的隨訪-有生方需求或有保留生方能力意思的女性,常規(guī)的監(jiān)測隨訪內容主要是進行子宮內膜活檢時間計劃可以依據具體情況進行個體化的制定每隔3個月隨訪一次,直至獲得連續(xù)2次陰性組織學結果對于無癥狀的、組織學證實緩解的病例,如果已經獲得連續(xù)2次陰性結果,可以將隨訪間隔延長至6-12個月直到可以手術切除子宮為止,.,特殊人群一一激素補充治療與子宮內膜增生,對于有子宮的女性,應避免使用系統(tǒng)的單雌激素HRT方案(即ERT)所有應用HRT的女性應立即報告任何陰道不規(guī)則出血事件對于HRT采取序貫用藥方法的女性,發(fā)現(xiàn)有子宮內膜增生時如果有意愿繼續(xù)進行HRT治療,需要改變HRT治療方案,應考慮聯(lián)合使用LNG-IUS或采用連續(xù)聯(lián)合用藥的HRT方案,保證持續(xù)攝入孕激素來拮抗雌激素對于正在使用雌、孕激素聯(lián)合連續(xù)用藥方案的HRT女性,發(fā)現(xiàn)有子宮內膜增生時如果有意愿繼續(xù)進行HRT治療,需要對正在使用的HRT方案進行重新評估,在有限證據,上選擇最佳孕激素劑量。建議考慮應用LNG-IUS替代口服孕激素,作為孕激素攝入來源,.,單雌激素方案增加子宮內膜增生風險雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案可以有效降低子宮內膜增生風險雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相比序貫療法能夠更有效降低子宮內膜增生風險序貫療法轉為連續(xù)用藥能有效緩解子宮內膜增生,.,特殊人群-乳腺癌輔助治療物應用人群與子宮內膜増生,他莫昔芬(1)作為選擇性雌溦素受體調節(jié)劑可以通過拮抗雌激素受體抑制乳腺癌細胞增殖(2)對其他組織存在部分激動的作用,包括陰道和子宮(3)可能促進子宮肌瘤、子官內膜息息肉和子宮內膜增生的發(fā)展,增加子宮內膜癌風險。風險增加與劑量和治療時間相關芳香化酶抑制劑(1)可抑制周圍組織的雌激素綜合體的產生(2)與他莫昔芬的腫瘤抑制效果相似(3)系統(tǒng)綜述分析未發(fā)現(xiàn)該類藥物增加子宮內膜病理變化或陰道出血的風險,.,乳腺癌輔助治療藥物應用人群子官內膜增生的管理,告知患者使用他莫昔芬可增加子官內膜增生和癌變風險;應重視任何不規(guī)則陰道出血告知應用芳香化酶抑制劑(如阿那曲唑、依西美坦、來曲唑等)的女性服用此類藥物是否會增加子宮內膜增生和癌變風險尚且未知有證據顯示LNG-IUS能夠降低他莫昔芬使用者子宮內膜增生風險,并能夠預防該類人群子官內膜息肉的形成。但是LNG-IUS對于乳腺癌復發(fā)風險尚不明確,不推薦常規(guī)使用。他莫昔芬的使用需結合子宮內膜的病理情況,同時參考腫瘤學專家意見,.,特殊人群-計劃懷孕與子宮內膜增生,妊娠前應至少有一次子官內膜活檢結果為陰性提示疾病消退患有子宮內膜增生女性懷孕前應咨詢生殖醫(yī)學專家,了解最佳妊娠方式后續(xù)評估和適宜的治療輔助生殖可提高活產率,且相比自然受孕可能在一定程度上預防子官內膜增生復發(fā)輔助生殖前應保證子宮內膜增生消退,從而提高著床率和臨床妊娠率,.,有生育要求的子宮內膜增増生病例管理,在開始嘗試受孕之前,至少應該有一次組織學評價證實了疾病的緩解。建議到生殖醫(yī)學專家處咨詢,了解嘗試懷孕的相關事項、未來的評估內容以及必要的治療等。推薦借助輔助生殖技術,因為與自然受孕相比,它可以提高活產率,并且可以避免子宮內膜增生的復發(fā)。在開始進行輔助生殖之前,一定要確定內膜増生已經緩解因為只有這樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。,.,SOGC指南:無癥狀的子宮內膜增生,1.月道超聲不應該用于子宮內膜癌的旆查。2無出血的絕經后婦女不應該常規(guī)進行子宮內膜取樣3.子宮內膜厚度超過4-5mm可作作為有出血的絕經后婦女子宮內膜取樣的指征,不適用于無
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