標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.1-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第1部分：病歷概要》是中國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)統(tǒng)一的框架來記錄和交換患者的基本醫(yī)療信息。該標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)定義了構(gòu)成病歷概要的數(shù)據(jù)元素及其屬性，包括但不限于患者的個(gè)人信息、主要診斷、手術(shù)歷史等關(guān)鍵健康信息。

在內(nèi)容上，它首先明確了病歷概要應(yīng)當(dāng)包含哪些核心組成部分，比如基本信息（如姓名、性別、出生日期）、聯(lián)系信息（地址、電話號碼）以及臨床相關(guān)信息（如過敏史、藥物使用情況）。此外，還特別強(qiáng)調(diào)了對隱私保護(hù)的要求，確保所有涉及個(gè)人敏感信息的部分都必須按照相關(guān)法律法規(guī)妥善處理。

對于每個(gè)被指定納入的數(shù)據(jù)項(xiàng)，《WS 445.1-2014》都給出了明確的定義說明，并且規(guī)定了其數(shù)據(jù)類型、表示格式及允許值范圍等技術(shù)細(xì)節(jié)。這樣做的目的是為了保證不同系統(tǒng)之間能夠準(zhǔn)確無誤地共享這些重要信息，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率并減少因信息傳遞錯(cuò)誤導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。


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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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WS 445.1-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第1部分：病歷概要_第1頁
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文檔簡介

ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS44512014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第1部分 病歷概要 : Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part1 Medicalrecordsummar : y2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實(shí)施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 發(fā) 布 WS44512014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術(shù)語和縮略語 3 1 術(shù)語和定義 3.1 1 縮略語 3.2 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 2 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 患者基本信息子集 5.2.1 3 基本健康信息子集 5.2.2 5 衛(wèi)生事件摘要子集 5.2.3 6 醫(yī)療費(fèi)用記錄子集 5.2.4 8 數(shù)據(jù)元值域代碼表 5.3 9 索引 11 WS44512014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個(gè)部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗(yàn)記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評估與計(jì)劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 1 。 本部分主要起草單位 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所 中國 : 、 、醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 中華醫(yī)學(xué)會 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 、 、 。 本部分主要起草人 孟群 胡建平 湯學(xué)軍 童心 徐勇勇 劉丹紅 王霞 楊喆 梁英 郭啟勇 王榮利 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、陳中彥 李彥龍 饒克勤 沈麗寧 、 、 、 。 WS44512014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第1部分 病歷概要 :1 范圍 的本部分規(guī)定了病歷概要基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 。 本部分適用于指導(dǎo)病歷概要基本信息的采集 存儲 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個(gè)人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 個(gè)人基本信息與分類代碼 第 部分 婚姻狀況代碼 GB/T2261.22003 2 : 個(gè)人基本信息分類與代碼 第 部分 職業(yè)類別代碼 GB/T2261.42003 4 : 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼 GB/T33041991 中醫(yī)病證分類與代碼 GB/T156571995 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 人口學(xué)及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征 WS364.32011 3 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 實(shí)驗(yàn)室檢查 WS364.92011 9 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 醫(yī)學(xué)評估 WS364.112011 11 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 計(jì)劃與干預(yù) WS364.122011 12 : 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 國際疾病分類 第 版 臨床修訂 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術(shù)語和縮略語 31 術(shù)語和定義 . 中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件 WS3702012 。311 . 電子病歷 electronicmedicalrecord 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字 符號 圖表 圖形 數(shù)據(jù) 影像等數(shù) , 、 、 、 、 、 字化信息 并能實(shí)現(xiàn)存儲 管理 傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄

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