關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)效性探討

1/6關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)效性探討一、個(gè)人賬戶改革前后對照醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)行縱向基金積累制度。這種制度既有現(xiàn)收現(xiàn)付的橫向互濟(jì)的再分配功能，又在一定程度上克服現(xiàn)收現(xiàn)付制度無力面對我國人口日益老齡化的問題。但在個(gè)人賬戶的運(yùn)行實(shí)踐中，由于缺乏相應(yīng)的制約機(jī)制，使得積累機(jī)制的作用有限，嚴(yán)重阻礙了個(gè)人賬戶積累作用的發(fā)揮。因此，對個(gè)人賬戶進(jìn)行制度性創(chuàng)新，改進(jìn)個(gè)人賬戶的使用效率，提高個(gè)人賬戶支付將來風(fēng)險(xiǎn)的能力，都是值得我們深深探討的命題。（一）個(gè)人賬戶改革前的情況自鎮(zhèn)江市醫(yī)保改革的95年以來，年齡段劃分上，從當(dāng)初的以45歲和退休為界劃入不同個(gè)人賬戶比例到2002年起以35歲、45歲和退休為界；在劃入比例上，從1995年按年齡段劃入繳費(fèi)基數(shù)5、7、5的賬戶資金，經(jīng)過1998、1999、2002年三次調(diào)整為按年齡段3、4、5、6劃入賬戶；在賬戶資金來源上，從原來僅有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入到在此基礎(chǔ)上的公務(wù)員、勞模險(xiǎn)種的補(bǔ)充劃入；在賬戶支付上，從原來完全用于目錄類費(fèi)用到可用結(jié)余資金支付乙類藥品的先付部分，從僅用于醫(yī)療消費(fèi)擴(kuò)展到可自愿用積累多的賬戶資金購買住院補(bǔ)助保險(xiǎn)等等。2016年改革前，鎮(zhèn)江醫(yī)保個(gè)人賬戶的情況是，個(gè)人2/6繳費(fèi)（2）全部劃入個(gè)人賬戶，另外從單位繳費(fèi)中劃入一部分記入個(gè)人賬戶。每個(gè)人的賬戶如何記賬，主要是劃出幾個(gè)年齡段，分別確定不同的記賬比例，年齡段越高，記入比例越高，退休人員雖沒有個(gè)人繳費(fèi)，但記賬比例最高。具體是在職35歲以下劃入繳費(fèi)基數(shù)的3，35歲45歲劃入4，45歲以上劃入5，退休劃入6。（二）個(gè)人賬戶改革的推動(dòng)力2016年前鎮(zhèn)江醫(yī)保個(gè)人賬戶采取的是通道式的統(tǒng)賬結(jié)合方式。通道式結(jié)合的特點(diǎn)是不論門診、住院，首先由個(gè)人賬戶支付費(fèi)用，賬戶用完后個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用，然后由統(tǒng)籌和個(gè)人共付，即以賬戶用完為條件使用統(tǒng)籌基金。鎮(zhèn)江由于實(shí)行的是通道式統(tǒng)賬結(jié)合方式，賬戶用完后可以進(jìn)統(tǒng)籌報(bào)銷，對個(gè)人賬戶管理較嚴(yán)格，不僅要求個(gè)人賬戶必須用于醫(yī)療消費(fèi)，必須執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）。改革前的個(gè)人賬戶主要優(yōu)點(diǎn)是，明確了參保人員在醫(yī)療消費(fèi)中的自身責(zé)任，約束了個(gè)人不合理的醫(yī)療消費(fèi)，按年齡段劃入賬戶體現(xiàn)了一定程度上的公平，基本解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用，以及使得個(gè)人賬戶具有了一定的積累。改革前的個(gè)人賬戶主要缺點(diǎn)是，缺乏公平性。個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，沒有互助共濟(jì)，不能在群體3/6之間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。不同收入、不同年齡、不同健康狀況人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等，弱勢人群（貧、病、年老）在消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面處于非常不利的地位。因此，迫切需要改革、延展個(gè)人賬戶的功能，這既是完善當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要，也是解決醫(yī)改實(shí)際運(yùn)行中存在問題的需要。個(gè)人賬戶顯現(xiàn)了諸如不能有效發(fā)揮積累作用、控制醫(yī)療費(fèi)用增長，體現(xiàn)互濟(jì)性等弊端，就必須研究如何盡可能地將其用于當(dāng)期醫(yī)療消費(fèi)。目前鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶已累計(jì)結(jié)存近5億元。個(gè)人賬戶資金作為醫(yī)?；鸬囊徊糠?，如果長期沉淀且沉淀額越來越大，將直接影響到整個(gè)基金效率的發(fā)揮，而且將面臨保值增值的巨大壓力。（三）鎮(zhèn)江醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革從2016年1月1日起，我市新修訂出臺的鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法已正式實(shí)施。在這個(gè)辦法中為鼓勵(lì)參保人員積累自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，對個(gè)人賬戶的定位和功能作了完善。這其中最主要的改變就在于將個(gè)人賬戶分設(shè)為一級賬戶和二級賬戶。1一、二級賬戶的構(gòu)成。個(gè)人賬戶現(xiàn)分設(shè)為一、二級賬戶，上年賬戶余額超過3000元以上的部分轉(zhuǎn)入二級賬戶，其余金額及當(dāng)年賬戶金額構(gòu)成一級賬戶。例如某參保人員2016年賬戶余額為4000元，新4/6政策實(shí)施后，該余額劃分為一級賬戶3000元，二級賬戶1000元，08年當(dāng)年新增加的賬戶金額也轉(zhuǎn)入一級賬戶。2一級賬戶的用途。參保人員的一級賬戶用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；有結(jié)余的，可以支付在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用、藥品費(fèi)用個(gè)人先付部分和診療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先付部分。3二級賬戶的用途。二級賬戶可用于起付線以上個(gè)人支付的抵沖，參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，辦理住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)等用途，以及市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付。二級賬戶的設(shè)立擴(kuò)大了個(gè)人賬戶的使用功能，延展了個(gè)人賬戶的保障功能，提早進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段，且可用于支付統(tǒng)籌自付部分，減少了個(gè)人現(xiàn)金支付。二、對二級賬戶的發(fā)展展望（一）如何發(fā)揮個(gè)人賬戶的用途一是每個(gè)參保人員都要加強(qiáng)自我保險(xiǎn)意識，要爭取早參保及時(shí)參保，督促自身或所在的用人單位及時(shí)參保。這樣才能及早及時(shí)劃入賬戶，積累個(gè)人的賬戶資金。二是參保后還要及時(shí)關(guān)注跟蹤參保情況，關(guān)注自己的權(quán)益，對用人單位是否如實(shí)為自己申報(bào)繳費(fèi)工資總額等情況要掌握清楚，否則影響個(gè)人賬戶金額。三是在患病就醫(yī)時(shí)，應(yīng)擯棄老觀念，小病應(yīng)就近選擇社區(qū)醫(yī)院，這樣可節(jié)約使用個(gè)人賬戶資金。5/6四是要積極參加補(bǔ)充保險(xiǎn)。以個(gè)人身份參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的，繳費(fèi)金額為工資總額的2，其費(fèi)用可直接從個(gè)人二級賬戶扣劃，無需交納現(xiàn)金。參保人員可用二級賬戶積累資金，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次或多次辦理一份或多份住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。這樣，平時(shí)多積累賬戶資金，以后就可以享受更多的醫(yī)療保障待遇。（二）對二級賬戶管理的建議無論一級、二級賬戶都是完全屬于參保人員個(gè)人的賬戶，為參保者個(gè)人擁有和使用。賬戶結(jié)余資金每年參照銀行同期城鎮(zhèn)居民活期存款利率，年終予以結(jié)息并入個(gè)人賬戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年。二級賬戶使用可以靈活一些，運(yùn)用范圍廣一些，不僅可以支付“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的費(fèi)用，也可以通過購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)支付一些自費(fèi)、自付部分等，以提高參保人員保障水平，提高資金使用效率。提高個(gè)人對賬戶的實(shí)際支配權(quán)，對延展的二級賬戶功能應(yīng)賦予參保者更多的賬戶支配權(quán)，允許參保個(gè)人自行決定二級賬戶的使用方向，是繼續(xù)用于積累還是購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；允許動(dòng)用其實(shí)際賬戶余額支付斷保期間的補(bǔ)繳基金；允