膽道系統(tǒng)的超聲診斷（《超聲診斷學》課件）（可編輯）

膽道系統(tǒng)的超聲診斷（超聲診斷學課件）膽道系統(tǒng)的超聲診斷重醫(yī)大二院謝昭鵬目的1掌握膽道解剖超聲檢查方法及正常聲像2掌握急性膽囊炎膽囊結石膽囊癌膽囊腺瘤膽囊膽固醇沉著癥的超聲診斷3掌握膽管結石肝外膽管癌先天性膽管囊性擴張膽道蛔蟲及阻塞性黃疸的超聲診斷4了解膽囊腺肌增生癥先天性膽囊異常及非膽囊疾病引起的膽囊異常聲像5了解膽道先天性閉鎖膽管炎癥膽道積氣聲像第一節(jié)膽道的超聲解剖膽囊膽管肝內(nèi)膽系左右膽管小葉間膽管毛細膽管肝外膽系膽總管肝總管膽囊膽囊管第二節(jié)膽道的超聲檢查方法及正常聲像圖一超聲檢查方法一儀器選COM探頭肥胖者25MHZ探頭兒童和消瘦者50MHZ探頭二病人的準備檢查前禁食禁飲8小時常于上午檢查目的1保證膽囊膽管內(nèi)充盈膽汁2減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾鋇餐檢查后3天膽管造影后2天3胸膝臥位是觀察膽囊頸部結石移動的最佳體位也用于肝外膽管結石移動的觀察4坐位或站位或半坐位使肝臟下移適用于肝膽位置較高或過度肥胖的病人也用于觀察膽囊結石的移動2掃查方法或探查方法1常用方法即膽囊及膽管連續(xù)追蹤觀察法常多體位多方位多切面縱切橫切斜切扇形切掃作連續(xù)觀察膽囊的觀察連續(xù)長短軸斷面觀察肝外膽管的觀察常以門脈作為識別標記自上而下連續(xù)追蹤觀察肝總管膽總管全程肝內(nèi)膽管的觀察以相應的門脈分枝作為識別標記逐級追蹤觀察2探頭加壓法利于肝外膽道顯示膽囊超聲莫非氏征的判定3飲水法飲水后右側臥位減少胃腸內(nèi)容物及氣體的干擾利于肝外膽道的顯示4脂餐試驗原理脂餐十二指腸粘膜分泌和釋放縮膽囊素A膽囊收縮排空B分泌膽汁ODDI氏括約肌松弛膽汁排放目的A了解膽囊收縮功能膽囊頸部有無硬阻B判定肝外膽管有無梗阻方法當日空腹餐前先測量膽囊大小和肝外膽管內(nèi)徑并標記測量位置然后進食油煎雞蛋2個餐后1小時及2小時于同一體位同一切面重復測量對膽囊收縮功能的評估正常脂餐后1小時膽囊橫徑或面積應縮小13以上異常縮小少于13應結合臨床綜合判定對無癥狀的老年人多無臨床意義對肝外膽管梗阻的判定正常肝外膽管內(nèi)徑不增加或可疑擴張的肝外膽管內(nèi)徑減小到正?？膳懦Ｗ璁惓ｊ栃圆秃蟾瓮饽懝軆?nèi)徑增加02CM其結果可靠特異性高四超聲測量1膽管內(nèi)徑的測定1位置肝外膽管上段測量最大管腔內(nèi)徑2方法長軸切面上測量與管腔壁垂直不可橫斷面上測量2膽囊的測量膽囊大小最大長徑橫徑估計膽囊的容積058長寬厚膽囊壁的厚度測量只測膽囊壁的高明聲帶包括高回聲帶之間的弱回聲區(qū)五正常聲像圖1膽囊形狀為梨形囊壁為光滑線狀高回聲厚度02CM囊腔內(nèi)為無回聲區(qū)后方回聲增強大小長徑9CM前后徑335CM前后徑是反映膽囊張力狀態(tài)較靈敏的指標膽囊壁一般為線狀高回聲高頻探頭囊壁為三層回聲帶即高弱高弱回聲為肌層兩側為粘膜和外膜2肝內(nèi)膽管左右肝管可顯示02CM左右段間肝管有時可以顯示其余肝內(nèi)膽管細小分枝不能被識別3肝外膽管內(nèi)徑06CM最大不超過08CM管腔為無回聲暗區(qū)管壁為線狀高回聲肝外膽管的主要定位標志門靜脈下腔靜脈胰頭膽囊管超聲難以識別故難以精確區(qū)分肝總管與膽總管肝外膽管接近門脈最遠端以遠與下腔靜脈平行可確定為膽總管與門脈平行的近段肝外膽管可視為肝總管提高肝外膽管下段顯示率的方法1改變體位2飲水法3探頭加壓近年來由于診斷技術的進步肝外膽管下段顯示率明顯提高雙筒獵槍征平行管征米老鼠征第三節(jié)膽囊疾病一急性膽囊炎一病理二臨床表現(xiàn)1病因細菌感染膽囊結石或膽囊管結石梗阻胰液返流等急性膽囊炎是常見的急腹癥之一最常見原因為膽囊頸結石梗阻二臨床表現(xiàn)2主要臨床特征1持續(xù)性右上腹疼痛伴陣發(fā)性加劇2右上腹壓痛肌緊張3莫菲氏征MURPHYSIGN陽性4可捫及腫大的膽囊包塊5并發(fā)癥表現(xiàn)如腹膜炎6實驗室檢查如血白細胞增高三超聲檢查1單純性膽囊炎超聲顯示僅表現(xiàn)為膽囊稍大囊壁輕度增厚缺乏診斷特征須結合臨床三超聲檢查2典型急性膽囊炎為化膿性膽囊炎聲像1膽囊腫大橫徑增大2囊壁增厚多為雙邊影增厚3囊腔改變膽汁透聲性差伴有云霧狀細小或粗大的弱回聲或高回聲點斑4超聲莫菲氏征陽性5其它聲像常合并膽囊結石特別是頸部或膽囊管膽囊周圍炎性滲出細窄的無回聲帶膽囊收縮功能差或喪失三超聲檢查3并發(fā)癥1膽囊周圍積膿膽囊周圍無回聲暗區(qū)2膽囊穿孔多發(fā)生于底部或頸部結石嵌頓壓迫處膽囊壁連續(xù)性中斷回聲缺損膽囊周圍局限性膿腫或積液3膽囊出血囊腔內(nèi)凝血塊形成不易與炎性膿性團塊相鑒別四鑒別診斷1膽囊壁增厚的鑒別1肝硬化低蛋白癥的膽囊壁增厚雙邊影樣增厚但超聲莫菲氏征陰性2部分急性肝炎所致的膽囊壁雙邊影樣增厚患者有黃疸且無超聲莫菲氏征陽性3右心衰竭腎臟疾病糖尿病等所致的膽囊壁雙邊影樣增厚但MURPHYSIGN一4慢性膽囊炎多為不規(guī)則性增厚囊腔不大張力不高四鑒別診斷2膽囊內(nèi)沉積物的鑒別1病理性沉積物如膿液或脫落的細胞屑2功能性沉積物膽汁濃縮形成的膽色素顆粒或膽固醇結晶3膽囊出血之凝血塊4泥沙樣結石沿重力方向沉積并見聲影5膽囊內(nèi)偽像如多重反射部分容積效應等以上123之聲像相似鑒別有一定難度五臨床價值1急性膽囊炎早期超聲診斷缺乏特性須結合臨床或隨訪2急性化膿性膽囊炎的超聲診斷價值高已成為可靠診斷依據(jù)二慢性膽囊炎一病理1基本病理改變囊壁纖維組織增生增厚及炎性細胞浸潤2膽囊積水因膽囊管堵塞膽汁不能進入膽囊膽色素被吸收而膽囊壁粘膜仍不斷分泌粘液白膽汁而致膽囊積水合并感染時致膽囊積膿3慢性膽囊炎是常見的膽囊疾病常由急性炎癥反復發(fā)作遷延而來多合并結石二臨床表現(xiàn)1多不典型不明顯2多不膽絞痛病史3可有消化道癥狀如腹脹噯氣右上腹隱痛厭食油膩等4可有右肩胛下右季肋右腰隱痛等5右側腹肋緣下輕壓痛或壓之不適感三超聲檢查1單純性慢性膽囊炎的聲像表現(xiàn)無特異性2膽囊壁不規(guī)則性增厚厚度03CM三超聲檢查3囊腔內(nèi)可有沉積物回聲點狀團狀長條狀等無聲影可緩慢流動和變形是稠厚膽汁或炎性膽汁團的表現(xiàn)4常伴有結石之相應表現(xiàn)占705多膽囊收縮功能不好或無收縮功能6可膽囊萎縮合并結石而出現(xiàn)囊壁結石一聲影三合征即WES征7增殖型膽囊炎膽囊壁增厚顯著可超過15CM呈中等或較弱回聲不規(guī)則三鑒別診斷1其他疾病致膽囊壁增厚如慢性肝病等2膽囊癌后述3膽囊萎縮或WES征時應與十二指腸內(nèi)氣體回聲相鑒別后者長時間觀察回聲多變聲影混濁不清晰必要時可飲水后觀察四臨床價值1膽囊壁不規(guī)則性增厚之診斷價值最大但需結合臨床特別是對單純性慢性膽囊炎的診斷2排除其它原因所致的膽囊壁增厚如膽囊癌膽囊周圍炎肝硬化腹水低蛋白血癥心衰等三膽囊結石一病理1膽囊結石是最常見的膽囊疾病2分類膽固醇結石膽色素結石混合性結石黑色結石3膽囊結石與慢性炎癥并存互為因果二臨床表現(xiàn)1約1312的病人無自覺臨床癥狀2典型癥狀膽絞通劇痛始于右上腹放射至右背和右肩胛下角每次持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時可突然發(fā)作或消失3疼痛間歇有消化道癥狀如厭油食腹脹嘔吐等4查體右上腹壓痛可捫及大膽囊三超聲檢查1膽囊結石的典型聲像表現(xiàn)1囊內(nèi)點團狀強回聲其回聲形態(tài)各異弧形新月形球形不規(guī)則形帶狀等2伴有聲影于強回聲團后方伴聲影結石0203CM3隨體位改變移動強回聲團隨體位改變沿重力方向移動以上三點是超聲診斷結石的可靠依據(jù)聲影SHADOW在超聲成像中當聲束遇到強反射或高衰減等物體如結石瘢痕鈣化氣體等致物體后方聲能明顯喪失其后方出現(xiàn)條帶狀無回聲區(qū)即聲影它是聲能反射折射聲能吸收等的綜合效應如結石的聲能反射能量達50左右清晰聲影CLEARSHADOW見于結石鈣化灶骨骼纖維瘢痕等模糊聲影DIRTSHADOW見于胃腸氣體等三超聲檢查2膽囊結石的非典型聲像表現(xiàn)1膽囊充滿結石2無典型聲影結石3膽囊頸部結石4泥沙樣結石5膽囊壁內(nèi)結石伴彗星尾征三超聲檢查3膽囊結石的聲像圖分型三型I型典型結石膽囊輪廓顯示完整囊內(nèi)見強聲團伴聲影并隨體位改變移動II型充滿型膽囊輪廓顯示不完整囊腔消失充滿結石后方伴大片聲影III型膽囊輪廓顯示完整IIIA型小結石型聲影不明顯IIIB型泥沙型泥沙樣結石四鑒別診斷假陰性假陽性五臨床價值1超聲對膽囊結石的診斷有很高的敏感性和特異性準確率大于9598是診斷膽囊結石的最佳方法2可作為普查手段發(fā)現(xiàn)無癥狀的結石3目前可發(fā)現(xiàn)小至01CM的結石02CM以上時則可出現(xiàn)典型的結石聲像特征四膽囊癌一病理1膽囊癌是一種惡性程度