臨床醫(yī)學(xué)論文-全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理【關(guān)鍵詞】胃腸道當(dāng)胃腸道功能障礙時，全腸外營養(yǎng)TPN可以提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正營養(yǎng)不良，提高機(jī)體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本科對實施TPN的病人采取一系列的護(hù)理措施，預(yù)防并及時處理TPN并發(fā)癥取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。1臨床資料11一般資料2000年1月至2007年11月，本科接受TPN治療病人96例，男51例，女45例；年齡1883歲。按病因分類急性胰腺炎36例，腹部創(chuàng)傷或大手術(shù)后35例，胃腸道瘺8例，惡性腫瘤放、化療8例，其它9例。合并糖尿病11例。均經(jīng)中心靜脈留管行TPN治療538D。置管時間835D。給葡萄糖加脂肪乳劑2530KCA/KG，復(fù)方氨基酸01502G/KG，加3L容量輸注。12并發(fā)癥術(shù)后25例出現(xiàn)TPN相關(guān)并發(fā)癥，其中導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管相關(guān)性感染7例（霉菌2例）；高血糖17例，酮癥酸中毒2例；心力衰竭3例，脫水6例；電介質(zhì)紊亂18例；低血鉀12例，肝功能損害8例；膽囊炎1例。中止TPN治療8例，其中因難以控制高血糖2例，心功能不全2例，肝功能損害4例。未發(fā)生因TPN并發(fā)癥死亡病例。2護(hù)理措施21中心靜脈穿刺插管過程中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理在中心靜脈穿刺插管過程中可造成氣胸、胸腔積液、空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。穿刺后要嚴(yán)密觀察病人的呼吸及一般情況，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，必須迅速通知醫(yī)生及時處理。拔管后空氣經(jīng)竇道也可進(jìn)入血管。作者在置管過程中迅速封閉針口或管口，拔管后按壓住皮膚孔口并封閉皮膚孔口12H，無1例空氣栓塞發(fā)生。本組2例因?qū)Ч芄潭ú焕喂滩∪嗽飫訒r脫出。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，即應(yīng)檢查病人全身和穿刺創(chuàng)口局部情況，如無空氣進(jìn)入及出血，常規(guī)壓迫穿刺創(chuàng)口并用敷貼封閉。22感染性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理導(dǎo)管感染容易產(chǎn)生的原因有營養(yǎng)不良，免疫力低下；長期應(yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)；自身存在感染灶；導(dǎo)管留置時間較長等。此外TPN同時與氨基酸、維生素、微量元素混合注射，配制時增加了污染機(jī)會，容易發(fā)生導(dǎo)管感染。注入導(dǎo)管系統(tǒng)如處理不當(dāng)，均有污染可能。作者在TPN配制中嚴(yán)格無菌操作，輸液瓶口膠塞處應(yīng)用聚乙烯吡咯酮碘和70酒精清洗消毒。對TPN外接管道系統(tǒng)更新1次/D，接頭部分每天消毒，導(dǎo)管只限于TPN，不使用三通管。一旦出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)無其它病因，就應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)感染。及時拔除TPN導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗生素。23代謝性并發(fā)癥的觀察與護(hù)理ASP患者TPN過程中代謝性并發(fā)癥主要有高血糖和低血葡萄糖兩種情況。前者由于手術(shù)或創(chuàng)傷患者為高分解代謝狀態(tài)，體內(nèi)存在著胰島素抵抗，加之胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足，所以高血糖很容易發(fā)生。同時隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量異常。主要表現(xiàn)為血糖升高，尿糖和滲透性利尿，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)最為嚴(yán)重的高糖高滲性昏迷。本組發(fā)現(xiàn)高血糖17例，血糖最高至296MMOL/L。為預(yù)防高血糖的發(fā)生，作者除應(yīng)用足量外源性胰島素外，還采取嚴(yán)格控制葡萄糖的輸注量和速度，一般將速度控制在34MG/KGMIN，3L袋總量在2024H內(nèi)均勻輸入，提高葡萄糖的利用率；嚴(yán)密監(jiān)測血糖和尿糖，應(yīng)用TPN3D內(nèi)測血糖1次/D、測尿糖1次/6H，依據(jù)尿糖水平皮下注射胰島素，血糖穩(wěn)定后測血糖、尿糖1次/D；糖尿病病人或血糖控制不良者減少葡萄糖的輸入；加強(qiáng)病情變化時血糖的監(jiān)測，一旦病人出現(xiàn)口渴，多尿等臨床癥狀，血糖升高，及時減慢輸液速度并通知主治醫(yī)師。本組2例在病情加重時未控制葡萄糖的輸入，加上外科并發(fā)癥致體液丟失，發(fā)生了酮癥酸中毒。對酮癥酸中毒需密切觀察神志和血壓，按血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，補(bǔ)充足夠液體糾正脫水，持續(xù)至酮體消失。低血糖也是TPN過程中一個嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥，病人表現(xiàn)為焦急，常伴心悸，心動過速，多汗及饑餓感，重者可出現(xiàn)昏迷。檢查可發(fā)現(xiàn)低血糖，補(bǔ)充葡萄糖后癥狀減輕或消失。為防止發(fā)生低血糖，不要突然中斷或突然減慢3L袋的輸注，及時調(diào)整外源性胰島素的用量，尤其是在病人后期病情好轉(zhuǎn)時，內(nèi)源性胰島素恢復(fù)，要及時減量外源性胰島素的用量。24水電解質(zhì)平衡紊亂的預(yù)防及護(hù)理TPN病人主要依靠3L袋補(bǔ)充水、電解質(zhì)，內(nèi)環(huán)境比較脆弱。同時高血糖可導(dǎo)致水電解質(zhì)排出增加，鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)。因此TPN治療時容易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂。低鉀血癥是最常見的類型，本組12例。如果血糖持續(xù)偏高，可產(chǎn)生滲透性利尿作用，致體液總量不足甚至造成脫水。作者在TPN治療期間觀察尿量及皮膚彈性，記錄液體出入量，了解水平衡情況。定期測定電解質(zhì)水平，根據(jù)需要補(bǔ)充鉀、鈉和微量元素。高消耗性疾病病人，為補(bǔ)充足夠熱量的氮，每天液體總量可能超過3000ML。對于年老、心功能不佳病人，如果輸液速度過快，量較大，可造成心功能不全。本組2例高齡病人TPN治療時出現(xiàn)胸悶、氣急、心率加快等心功能不全表現(xiàn)，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、控制液量和滴速后好轉(zhuǎn)。作者對液量超過2500ML心功能不佳的病人采用24H均勻輸入法，減少了心功能不全的發(fā)生。25淤膽及肝功能異常觀察和護(hù)理在TPN過程中，可出現(xiàn)淤膽和肝功能異常，表現(xiàn)為AKP、GT、SGPT、膽紅素水平增加，膽囊脹大，膽泥形成，膽囊炎癥和結(jié)石。終止TPN后多能好轉(zhuǎn)。TPN期間應(yīng)密切觀察黃疸及肝功能變化，使用利膽藥物緩解肝功能損害，必要時終止TPN。TPN過程中如胃腸道功能改善，應(yīng)及時恢復(fù)腸道營養(yǎng)。3小結(jié)隨著人口的老齡化以及手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，TPN發(fā)生并發(fā)癥可能性會增加。作者對接受TPN治療的病人采取一系列的護(hù)理措施，預(yù)防并及時處理TPN并發(fā)癥取得了良好的效果，TP