骨盆骨折的分型及治療

骨盆骨折的分型及治療,浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院 骨科 陳剛,LOGO,Table of Contents,骨盆解剖,骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤(pán)分開(kāi)兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無(wú)內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。,骨盆解剖,骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓,骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆與周邊臟器的關(guān)系,骨盆解剖,骨盆周?chē)┰谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動(dòng)脈損傷出血,腰骶叢,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B3,C型,骨盆骨折的分型,A1.A2.A3,B型,A型,Tile分型,Tile分型,基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A型,A2,骶骨骨折分區(qū)(Denis),尾骨變異,B型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無(wú)損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。,B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。,B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。,B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。,B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。,B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。,B型,C型,旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱(chēng)為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。,C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1單側(cè)傷。,C型,C1C2C3,C型,Young-Burgess分型,example1側(cè)方擠壓型(LC型),2nd Qtr,3rd Qtr,4th Qtr,example2前后擠壓型(APC型),example3縱向剪切型(VS型),example4復(fù)合應(yīng)力型(CM型),1st Qtr,Young和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類(lèi)型,側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型),1. LC型,LC型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。,1. LC型,LC型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;,1. LC型,LC型:一側(cè)或型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開(kāi)書(shū)形損傷)。,2. APC型,APC型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過(guò)2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長(zhǎng)但結(jié)構(gòu)完整。,2. APC型,APC型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過(guò)2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。,2. APC型,APC型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無(wú)縱向移位,前后方韌帶同時(shí)斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。,3. VS型,軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過(guò)髂骨翼和(或)骶骨。,4. CM型,前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見(jiàn)各類(lèi)骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。,兩種分類(lèi)的對(duì)比,APC型VS型CM型CM型,APC型APC型LC型LC型LC型CM型,無(wú)同等類(lèi)型,C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為C,A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折,Tile分類(lèi),Young-Burgess分型,B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書(shū)樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷,患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,患側(cè)肢體縮短 ， 髂后上棘較健側(cè)明顯凸起,骨盆骨折的診斷,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,骨盆骨折的診斷,X線,入口位,入口位,出口位,前后位,骨盆骨折的診斷,CT1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)2顯示髖臼結(jié)構(gòu)3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形,骨盆骨折的并發(fā)癥,處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì),尿道或膀胱損傷,神經(jīng)損傷,直腸損傷,腹腔內(nèi)臟器損傷,腹膜后血腫,DVT形成,腹膜后血腫,骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。,尿道或膀胱損傷,對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。,神經(jīng)損傷,多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好（一般50%）。,我的腳怎么啦,直腸損傷,除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。,發(fā)生在腹膜反折以下,可發(fā)生直腸周?chē)腥?，常為厭氧菌感染?可引起彌漫性腹膜炎,發(fā)生在腹膜反折以上,腹腔內(nèi)臟器損傷,分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等,實(shí)質(zhì)性臟器損傷,實(shí)質(zhì)性臟器損傷,空腔臟器損傷,VS,DVT形成,骨盆骨折的治療,創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血。若經(jīng)過(guò)復(fù)蘇患者的收縮壓仍110 次/分 說(shuō)明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)?！伴_(kāi)書(shū)型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)。 骨盆C 型鉗固定 支架外固定,骨盆骨折的治療,骨盆外固定支架,骨盆骨折的治療,動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞 通過(guò)動(dòng)脈造影診斷動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。 80% 以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血 骨盆填塞 該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無(wú)需尋找出血點(diǎn)、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動(dòng)脈性出血。,骨盆骨折的治療,手術(shù)指征為(1) 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開(kāi)放性骨盆后環(huán)骨折。 (5) 恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。,骨盆骨折的治療,手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h 內(nèi)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過(guò) 3 周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題?；颊呷砬闆r的評(píng)估很重要，血壓、心率、動(dòng)脈乳酸水平等可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的參考。C 反應(yīng)蛋白和血沉也對(duì)判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)意義 。,骨盆骨折的治療,骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息34周即可。,如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。,骨盆骨折的治療,有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門(mén)內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無(wú)手術(shù)指針。,骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位,Text in here,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,骨盆環(huán)單處骨折,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,髂骨骨折,Text in here,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,Text in here,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。,骨盆環(huán)雙處骨折,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離,骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離,雙側(cè)恥骨上下支骨折,髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,髂股骨溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,骶髂關(guān)節(jié)前入路-髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。,骨盆骨折的治療-手術(shù)入路,骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定-骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 Locked Transsacral