社區(qū)獲得性肺炎實(shí)習(xí)講課

,1,CAP的定義是什么？為何如此分類？,2,肺炎分類,3,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,4,病原學(xué)診斷困難及滯后,不同場(chǎng)所發(fā)病病原譜各有其特點(diǎn),分類的意義,指導(dǎo)初始抗生素選擇,5,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,6,空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸。,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,7,胸部癥狀：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困難（66%-75% ？）、咯血（不少見(jiàn)）。全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、神志改變等。,肺炎常見(jiàn)癥狀,8,癥狀不典型胸部癥狀輕精神不振、納差、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變較多,老人CAP癥狀特點(diǎn),9,體征,病情嚴(yán)重,10,血常規(guī)CRP血?dú)夥治鯬CT電解質(zhì)、肝腎功能血乳酸,輔助檢查,11,胸片胸部CT胸腔彩超,影像學(xué),優(yōu)點(diǎn)？缺點(diǎn)？,12,13,14,大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。,15,16,支氣管樹(shù)丫征,支氣管肺炎影像表現(xiàn),17,病毒性肺炎,病毒性肺炎（斑片型）兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片,病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影,病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎,可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎,感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管周圍炎。,18,兩肺胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,縱膈窗呈蜂房狀。,19,大葉性肺炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、其他鏈球菌感染也可呈大葉性改變。小葉性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病毒、肺炎支原體、衣原體、肺孢子菌等,影像學(xué)表現(xiàn),20,CAP診斷思路,21,癥狀、體征及血常規(guī)（四項(xiàng)之一）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移,胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,社區(qū)發(fā)病,22,以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,排除診斷非常重要,23,CURB-65評(píng)分CURB-65評(píng)分PSI評(píng)分CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分,24,25,26,27,Confusion 對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia 7mmol/LRR 30/minBlood pressure 90/60 mmHgAge 65y01分 門診治療2分 普通住院治療3分及以上 入ICU治療,簡(jiǎn)易CRB65評(píng)分,CURB-65、CRB-65和,PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI。,28,主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥,次要標(biāo)準(zhǔn)RR30/minPaO2/FiO2250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙 BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血壓需要積極液體復(fù)蘇,主要標(biāo)準(zhǔn)1條次要標(biāo)準(zhǔn) 3條,最新2016中國(guó)成人CAP指南取消。,29,痰培養(yǎng)經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌）血清學(xué)檢查（病毒、肺炎支衣原體、軍團(tuán)菌、真菌等） 采集標(biāo)本盡可能在抗生素應(yīng)用前，避免標(biāo)本污染，及時(shí)送檢（室溫2小時(shí)內(nèi)）。,30,合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。,31,血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。,32,痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長(zhǎng)；,33,目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大部分病人的治療，特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性治療。CAP致病原的組成不同地區(qū)、不同時(shí)間差異明顯，具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。那么我國(guó)CAP病原體構(gòu)成的特點(diǎn)是什么？,34,0,5,10,15,20,25,30,肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),35,北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,肺炎支原體與其他致病原的混合感染,劉又寧,趙鐵梅, 姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30,36,上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244),黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國(guó)抗感染化療雜志. 2003；3：321-324,注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）,37,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,38,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原,何禮賢教授,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺軍團(tuán)菌,副流感嗜血桿菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎支原體,不動(dòng)桿菌屬,39,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高（紅霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類尚敏感。,40,41,不同人群 常見(jiàn)病原體 初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、 流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類 2老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3需住院治療但不需 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU 混合感染（包括厭氧菌）需氧 酯類；呼吸喹諾酮類、；內(nèi)酰 革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原體 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或 肺炎衣原體 、呼吸道病毒等素 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌 素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。,42,43,初治后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。,44,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,44,2.初始治療72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。,45,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,45,(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,46,46,47,(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,47,48,抗菌素治療7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅1項(xiàng)未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療：T 37.8HR 100/minRR 24/minSBP90mmHg,呼吸室內(nèi)空氣SaO290%或PaO2 60mmHg能夠口服藥物治療神志正常,如果初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長(zhǎng),49,氧療及輔助通氣合并低血壓的CAP患者，早期液體復(fù)蘇是降低死亡率的重要措施霧化、體位引流、胸部物理治療維持水電解質(zhì)平衡重癥CAP糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白？（目前尚無(wú)確切癥狀證明其有效）,50,提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,51,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。接種流感疫苗及肺炎疫苗（年齡大于65歲/合并有心肺肝腎慢性疾病、免疫缺陷病/吸煙者）,52,病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP),53,人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高,54,患者 25歲 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余無(wú)特殊。入院查體：T：36.7 P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脈氧94%。神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，咽充血，頸軟，胸稱，呼吸平穩(wěn)，右下肺叩診濁音，呼吸音減低，余肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：胸片示雙下肺感染。,病例,55,生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；血常規(guī)：NEUT%84.1%,LYMPH%8.6%。肝腎功能、心肌酶、凝血功能、免疫五項(xiàng)、D二聚體及血?dú)夥治鼍！Ｒ腋蝺蓪?duì)半、抗HCV、RPR、抗HIV1/2均為陰性；AFP、CEA、CA199、PCT及糖化血紅蛋白均正常。風(fēng)濕八項(xiàng)、肺炎衣原體抗體二項(xiàng)陰性；結(jié)核抗體弱陽(yáng)性。血培養(yǎng)陰性。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性（+）。痰涂片未找到抗酸桿菌。,輔助檢查：,56,10月6日-10月13日阿奇霉素+頭孢西丁病情進(jìn)展改用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星診斷明確哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星加用？,治療,57,支氣管鏡檢查示支氣管粘膜炎性病變并右肺下葉基底段出血。痰涂片、支氣管鏡刷片及肺泡灌洗液未見(jiàn)抗酸桿菌