血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理ppt課件

1、血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理,北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 張時(shí)民 2011-6-11 石家莊,主要內(nèi)容,血細(xì)胞分析儀的工作原理和進(jìn)展 檢測系統(tǒng)的配套 儀器的評價(jià) 儀器的校準(zhǔn) 室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用 室內(nèi)儀器比對分析 參考值、篩檢規(guī)則的確立和驗(yàn)證 檢驗(yàn)后程序,一、血細(xì)胞分析儀工作原理和進(jìn)展阻抗法、光學(xué)法、多參數(shù)分析法,阻抗法、光學(xué)法、多參數(shù)分析法,血常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)展,簡單劃分為四個階段 1 耳垂采血（末梢血）,人工計(jì)數(shù)時(shí)代 2 手指采血（末梢血），半自動血球儀時(shí)代 3 靜脈采血，全自動血細(xì)胞分析儀時(shí)代 4 靜脈采血，全自動血細(xì)胞分析儀流水線時(shí)代,血常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)展,傳統(tǒng)的檢驗(yàn)技術(shù)（計(jì)數(shù)板+顯微鏡）,初步的進(jìn)展：血球計(jì)

2、數(shù)儀時(shí)代,三分類法代表性儀器,MEK 6318,MEK 6108 MEK 6400,現(xiàn)代的血細(xì)胞分析儀,血細(xì)胞分析儀流水線,直方圖和散點(diǎn)圖,白細(xì)胞五分類原理,物理學(xué)方法 物理學(xué)+化學(xué)染色法 物理學(xué)+熒光染色法 日本光電 Nihon Kohden (Celltac E&F)型號血細(xì)胞分析儀在白細(xì)胞分類上 采用 非染色半導(dǎo)體激光法（3角度）技術(shù)分析法。,共同點(diǎn) 激光技術(shù) 鞘流技術(shù) 紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般采用阻抗法。（某些儀器兼有光學(xué)法檢測原理） 血紅蛋白采用比色法,五分類法血細(xì)胞分析儀原理,流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,流動池,流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,流式細(xì)胞技術(shù),C

3、elltac E & F,流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,由于流動的液體是分層的，所以樣本和鞘流液是不混合的。,Celltac E & F,流式細(xì)胞技術(shù),激光單元,流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,當(dāng)單個的細(xì)胞經(jīng)過激光束的時(shí)候，產(chǎn)生了散射光。,流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,前方小角散射光 (FS),流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E & F,前方大角散射光 (FL),流式細(xì)胞技術(shù),Celltac E& F,側(cè)角度散射光 (SD),Celltac E &F 設(shè)計(jì)理念,高精度 & 高準(zhǔn)確,光學(xué)計(jì)數(shù)部分適用于白細(xì)胞分類,Y-軸 : 前方小角度散射光強(qiáng)度,1st X-軸 :

4、 前方小角度散射光強(qiáng)度,2st X-軸 : 直角度散射光強(qiáng)度,FS 反映每一個細(xì)胞大小的信息,FL 反映細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度,SD 反映細(xì)胞核的復(fù)雜程度,Celltac Design Priority,散射圖包含3維立體信息,二、檢測系統(tǒng)的配套1. 什么是檢測系統(tǒng)？,完成一個檢測項(xiàng)目所涉及到的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計(jì)劃的組合，稱為檢測系統(tǒng)。若是手工操作，則還需包括具體操作人員。 為了保證達(dá)到質(zhì)量要求，提高檢測效率，將真空標(biāo)本采集管、配套離心機(jī)等也納入檢測系統(tǒng)。 馮仁豐主編，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理技術(shù)基礎(chǔ)，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，第一版，2003年7月,2. 何為血細(xì)胞分析檢測系

5、統(tǒng)？,半自動或全自動分析儀器，用于對全血中血細(xì)胞、血紅蛋白和相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行定量分析和計(jì)算的儀器。 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會血液學(xué)/體液學(xué)專業(yè)學(xué)組對血液分析儀檢測系統(tǒng)也有明確的定義，即指使用配套試劑，用配套校準(zhǔn)物定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，規(guī)范地開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)成績優(yōu)良，人員經(jīng)過培訓(xùn)。,3. 檢測系統(tǒng)重要內(nèi)涵,檢測系統(tǒng)中的測定原理、試劑、儀器、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品是最重要的條件，對其中任何一個進(jìn)行更改和替換，都可以認(rèn)為是檢測系統(tǒng)的不一致。 不同的檢測系統(tǒng)可以得到不同的結(jié)果，不配套的檢測系統(tǒng)也會對檢測結(jié)果帶來明顯的影響。各儀器生產(chǎn)廠家都應(yīng)該建立的標(biāo)準(zhǔn)檢測系統(tǒng)以確保檢測質(zhì)量。,4. 何為配套檢測系統(tǒng)？,

6、由設(shè)備生產(chǎn)廠商自己按照所設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的儀器的原理、功能和特性，為其配套研制生產(chǎn)的全套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。 設(shè)備生產(chǎn)廠商委托專門生產(chǎn)試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品廠商，為特定品牌型號儀器生產(chǎn)的相關(guān)產(chǎn)品。該產(chǎn)品所有特點(diǎn)符合儀器測定原理要求，參考值和范圍均使用特定型號的儀器測定后得到。,三、儀器的性能評價(jià),新的儀器在投入使用前均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，儀器進(jìn)行較大的修理（更換重要零部件后）也應(yīng)進(jìn)行性能重新評價(jià)。 一般認(rèn)為從保證檢驗(yàn)質(zhì)量考慮，實(shí)驗(yàn)室在使用檢測系統(tǒng)前，必須在實(shí)驗(yàn)室的具體條件下，用實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)檢測系統(tǒng)的基本性能后，才可以將檢測系統(tǒng)用于常規(guī)工作。,儀器性能評價(jià)的基本內(nèi)容有：,稀釋效應(yīng)：稀釋度與變量之間的線性范

7、圍越寬越好。稀釋度應(yīng)覆蓋生理和常見病理范圍。 精密度：應(yīng)包括批內(nèi)和批間精密度和總精密度，應(yīng)包括高、中、低三個濃度，覆蓋正常與病理范圍。 攜帶污染率：對高值和低值標(biāo)本的攜帶污染進(jìn)行評價(jià)，保證交叉測量時(shí)的準(zhǔn)確性。 準(zhǔn)確性：測定值與真值的一致性。真值應(yīng)采用決定性方法或參考方法獲得。 白細(xì)胞分類的性能評價(jià)：顯微鏡分類法，200cells/片，2人分片。（國標(biāo)文件WS/T 246）,四 檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn),血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)原則 新購入儀器安裝之后，投入臨床應(yīng)用之前。 儀器較大的維修之后，更換關(guān)鍵的部件，有可能對檢測結(jié)果造成顯著影響。 室內(nèi)質(zhì)量控制顯示檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果有漂移時(shí) 臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室需制定定期校準(zhǔn)規(guī)

8、范程序，例如每半年一次？ 美國NCCLS于1999年發(fā)布了H38-P文件：“血液自動分析儀的校準(zhǔn)和質(zhì)量控制建議”,血細(xì)胞分析檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn),血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)前準(zhǔn)備(1)儀器通道及測試室用清潔劑處理30min后沖洗干凈(2)測定配套試劑的本底，應(yīng)在允許范圍內(nèi)(3)測定12分新鮮血標(biāo)本，其重復(fù)性在原儀器的性能要求之內(nèi)。 (4)如果校準(zhǔn)程序不熟悉，可請廠商工程師協(xié)助校準(zhǔn),校準(zhǔn)方法,使用儀器配套的試劑和校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn) 使用定值新鮮血進(jìn)行校準(zhǔn)（由具有ISO 17025 資質(zhì)的校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室提供樣本）,1. 使用配套校準(zhǔn)物校準(zhǔn),校準(zhǔn)物的準(zhǔn)備 (1)將校準(zhǔn)物從冰箱（28）取出，在室溫（1825）條件下放置15m

9、in，使其復(fù)溫至室溫狀態(tài)。 (2)檢查校準(zhǔn)物是在有效期內(nèi) (3)輕輕地將校準(zhǔn)物反復(fù)顛倒混勻，并置于兩手掌間慢慢搓動，使校準(zhǔn)物充分混勻。,校準(zhǔn)做法,(1) 如果儀器有特定的校準(zhǔn)程序，可按照程序自動運(yùn)行和校準(zhǔn)。也可人工校準(zhǔn)和計(jì)算，將校準(zhǔn)品在需校準(zhǔn)儀器上續(xù)測定11次，取第211次結(jié)果計(jì)算出 X+s,(2)計(jì)算出均值（X）與校準(zhǔn)品定值的絕對值差值和相對差值（偏差），與下表進(jìn)行比較。,校準(zhǔn)判斷和處理原則,各參數(shù)均值與定值的差異全部等于或小于表中的第一列數(shù)值，校準(zhǔn)合格，儀器不需進(jìn)行調(diào)整，記錄檢測數(shù)據(jù)即可。 若各參數(shù)均值與定值的差異大于表中的第二例數(shù)值時(shí)，校準(zhǔn)失敗，不能達(dá)到校準(zhǔn)要求。需請廠家維修人員核查原因

10、并進(jìn)行處理。如系儀器硬件或軟件問題，應(yīng)進(jìn)行檢修，檢修后重新校準(zhǔn)。,校準(zhǔn)判斷和處理原則,若各參數(shù)均值與校準(zhǔn)物定值的差異在表中第一列與第二列數(shù)值之間時(shí)，可以執(zhí)行校準(zhǔn)程序，重新計(jì)算和調(diào)整校準(zhǔn)系數(shù)，調(diào)整方法可按儀器說明書的要求進(jìn)行。 校準(zhǔn)后宜將校準(zhǔn)物再重新測定11次，取211次的均值與定值比較，各參數(shù)如等于或小于第一列數(shù)值，證明校準(zhǔn)合格，否則需重新校準(zhǔn)。此步驟屬于校準(zhǔn)后驗(yàn)證。,MEK7222血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀校準(zhǔn)實(shí)例,MEK7222校準(zhǔn)實(shí)例,Step1：首先選擇一份新鮮血標(biāo)本，測定11次，儀2-11次測定結(jié)果為準(zhǔn)，審查儀器本身的精密度。 全部合格,MEK 7222測定精密度標(biāo)準(zhǔn),用配套校準(zhǔn)物做首次測定,St

11、ep2:應(yīng)用配套的校準(zhǔn)物在儀器上測定11次，選擇2-11次的結(jié)果列表，統(tǒng)計(jì)分析。校準(zhǔn)物測定的精密度很好，除RBC外，均在一列范圍內(nèi)。,計(jì)算均值和校準(zhǔn)物靶值間的偏差,Step3:計(jì)算平均值和校準(zhǔn)物靶值之間的偏差，得到下面的結(jié)果 計(jì)算新的校準(zhǔn)系數(shù)，輸入儀器內(nèi)。,驗(yàn)證校準(zhǔn)結(jié)果，再次測定校準(zhǔn)物,Step4:再次測定校準(zhǔn)物11次，重新統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將測定均值和校準(zhǔn)物定值重新計(jì)算偏差。,校準(zhǔn)后的結(jié)果,校準(zhǔn)后重新計(jì)算的偏差。 下面為校準(zhǔn)前的偏差 結(jié)論：校準(zhǔn)合格,五、室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法中相關(guān)規(guī)定 血細(xì)胞分析儀必須進(jìn)行日常的室內(nèi)質(zhì)控測定。,ISO 15189中的相關(guān)要求,我們實(shí)驗(yàn)室中LIS

12、系統(tǒng)中的質(zhì)控圖,正確理解和應(yīng)用Westgard多規(guī)則控制程序（馮仁豐）,Levey-Jennings控制圖,在控,什么是在控還是失控？,Levey-Jennings控制改良圖,在控,控制結(jié)果落在2s線上就認(rèn)為失控，這是錯誤的理解。凡未超出2s，即使在線上都不屬有問題，不必作任何處理，更不是失控。,Westgard多規(guī)則的誤差檢索程序,有,13S 失控規(guī)則,13S失控規(guī)則示意圖,22S 失控規(guī)則,22S失控規(guī)則示意圖,R4S 失控規(guī)則,R4S失控規(guī)則示意圖,41S 失控規(guī)則,41S 失控規(guī)則,41S失控規(guī)則示意圖（警告規(guī)則）,失控規(guī)則,失控規(guī)則（警告規(guī)則）,質(zhì)控靶值和范圍的設(shè)定,直接使用廠商的定

13、值及允許范圍作為控制圖上的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（需經(jīng)過驗(yàn)證）。 每個實(shí)驗(yàn)室必須自己通過測定，累積控制值來計(jì)算自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于自己的控制圖上。 嚴(yán)格講各實(shí)驗(yàn)室的檢測方法（檢測系統(tǒng)）一定不同于廠商定值的檢測方法。廠商提供的允許范圍是他們的“保險(xiǎn)”范圍，不是應(yīng)控制范圍，一般都很大。它只是告訴用戶，您的測定值在此范圍內(nèi)，說明控制品沒問題，不說明其它。,血常規(guī)質(zhì)控品定值做法,在你實(shí)驗(yàn)室條件下（環(huán)境、溫度、電壓、試劑配套）等情況下進(jìn)行定值 選擇一份質(zhì)控品，每日測定3次，連續(xù)3天 第4天測定一次后，共10個數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，設(shè)定該批次質(zhì)控品的X2s范圍 應(yīng)在上一批次質(zhì)控品用完至少3天前開始進(jìn)行新一批

14、號質(zhì)控品的測定。 保持相應(yīng)定值過程的原始記錄。,我們實(shí)驗(yàn)室中LIS系統(tǒng)中的質(zhì)控圖,六、室內(nèi)儀器比對分析,美國臨床實(shí)驗(yàn)室修正改進(jìn)法案(CLIA)血液學(xué)CLIA88規(guī)則,做法-新鮮血比對實(shí)驗(yàn),同一實(shí)驗(yàn)室使用多臺不同廠商和型號的血液分析儀時(shí)，需要定期進(jìn)行對比實(shí)驗(yàn)。 在每臺儀器均已經(jīng)過校準(zhǔn)，均進(jìn)行日常質(zhì)控并在控的情況下，用新鮮血做對比實(shí)驗(yàn)，也是保證同一實(shí)驗(yàn)室結(jié)果一致性的必要手段。 也是作為新鮮血校準(zhǔn)或質(zhì)控的一種方式 應(yīng)該以一臺儀器作為標(biāo)準(zhǔn)，其他儀器與這臺儀器進(jìn)行比對。,實(shí)驗(yàn)室有為保持本室所有不同型號的血細(xì)胞分析儀具有對同一份患者標(biāo)本檢測結(jié)果基本相同的責(zé)任。 除了進(jìn)行定期的血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)，日常質(zhì)控外，

15、還應(yīng)定期采用不同濃度的新鮮患者血標(biāo)本，在不同的檢測系統(tǒng)上進(jìn)行測定。 至少應(yīng)該有一臺儀器作為規(guī)范的檢測系統(tǒng)，以其作為標(biāo)準(zhǔn)，和被評價(jià)的其他檢測系統(tǒng)進(jìn)行比對實(shí)驗(yàn)。,我室某次比對實(shí)驗(yàn)的實(shí)例,判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)選擇1/2 CLIA88規(guī)則,比對結(jié)果,判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)選擇1/2 CLIA88規(guī)則,儀器經(jīng)過重新清洗后再次測定,公式：偏差（偏倚）%=（對比儀器參比儀器）/參比儀器100 標(biāo)準(zhǔn)：二分之一的CLIA88規(guī)則,七、參考值、篩檢規(guī)則的確立和驗(yàn)證,篩檢規(guī)則的確立,五分類法血細(xì)胞分析儀,具有白細(xì)胞五分類功能的血細(xì)胞分析儀應(yīng)用越來越廣泛，其測定原理各異，特別是在白細(xì)胞分類上的原理完全不同。但是各類型血細(xì)胞分析儀都有不

16、足，不能徹底解決血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查問題，均有缺陷和局限性。 通過觀察儀器測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點(diǎn)圖、臨床診斷等，對結(jié)果的真實(shí)性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查，找到問題，解決問題，給臨床醫(yī)生和患者回報(bào)真實(shí)的結(jié)果。,國際血液學(xué)復(fù)檢專家組在2005年經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提出了自動血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的復(fù)檢規(guī)則（簡稱復(fù)檢規(guī)則）4 41條給我們提供了很好的借鑒，是對血細(xì)胞自動分析儀測定結(jié)果報(bào)告規(guī)則的良好的補(bǔ)充。 參照復(fù)檢規(guī)則的制定原則，各個醫(yī)院均應(yīng)評價(jià)自己儀器的性能，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則。,復(fù)檢規(guī)則的制定,我院制定的血細(xì)胞分析儀篩檢規(guī)則,篩檢規(guī)則的應(yīng)用

17、，更加保證結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。,八 典型病例分析 正常細(xì)胞散點(diǎn)分布區(qū)域,單核 Mo,嗜中性 ,單核 Mo,淋巴 ,淋巴 ,嗜酸 ,嗜堿 ,Fig.4 Scattergram and data analysis result with peripheral blood smear: Eosinophilia sample,Flags,Eye count,Granularity,Granularity,嗜酸細(xì)胞增多癥,Celltac E & F,大量未成熟粒細(xì)胞,Leukocytes19.5103/L,Fig.7 Scattergram and data analysis result with peripheral blood smear: abnormal sample including Immature Granulocytes: Blasts, Promyelocytes ,Myelocytes and Metamyelocytes.,Flags,Eye count,Granularity,Granularity,Celltac E & F,AML,Fig.8 Scattergram a