老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療課件

1、老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,房顫是老年人最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常 , 65歲以上 7.2%， 80歲以上 10%。 房顫可使缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。 70歲以上房顫患者 5.3%， 80歲以上房顫患者 32.9,Hobbs FD, et al. The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA, et al. the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,心房纖顫是心源性卒中的最常見(jiàn)原因,Wolf et al.

2、stroke 1991; ; Fuster et al. Circulation 2006; Paciaroni et al. stroke 2007 Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S. Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661,AF是卒中的重要危險(xiǎn)因素，增加危險(xiǎn)4-5倍1 AF患者，心房?jī)?nèi)特別是左心耳部位的異常血流導(dǎo)致血液易凝集成塊2,3 凝血塊可能遷移到腦部而導(dǎo)致缺血性卒中2 約20% 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 ；其中，AF是最常見(jiàn)的病因，占到15%. AF是80歲以上人群腦梗死的首要原因（36

3、,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,卒中是由于腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙,1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: ..uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,AF和非AF患者的CV事件率,Event rate of CV death/MI/Stroke (,Time (months,AF,Non-AF,血管性死亡、MI和卒中事件在AF患者遠(yuǎn)高于非AF患者,0,5,10,0,6,12,2,4,

4、10,8,Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:855-863,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,中國(guó)老年人心房顫動(dòng)診治專家 建議 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2012；11：894-908,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,房顫分類,新指南延續(xù)了2010年ESC房顫分類，將房顫分為： 首診房顫（first diagnosed AF ）：指第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無(wú)論持續(xù)時(shí)間或房顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度。 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）：指房顫持續(xù)時(shí)間小于7天

5、，通常小時(shí)48h,可自行終止。 持續(xù)性房顫（persistent AF）:房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天,需要藥物或者電轉(zhuǎn)復(fù)終止。 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）：房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬接受節(jié)律控制。 永久性房顫（permanent AF）：是指不考慮節(jié)律控制的房顫，患者和醫(yī)生接受房顫的現(xiàn)狀。但如果采取節(jié)律控制，則房顫需重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。 無(wú)癥狀性房顫（silent AF ）：通過(guò)檢測(cè)偶爾發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無(wú)癥狀性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣選擇房顫抗栓治療原則與方法,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,1）單用阿司匹林：

6、 腦卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分2分）者； 不宜用華法林治療患者，可單用阿司匹林100mg/d； 出血高危者（HAD-BLED評(píng)分3分）推薦劑量75mg/d。 （2）單用華法林： 老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者，單用華法林應(yīng)能提供滿意的抗血栓治療,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,3）聯(lián)合用藥： 急性冠脈綜合癥（ACS）患者（非PCI）： 應(yīng)用二聯(lián)（華法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三聯(lián)（華法林+雙聯(lián)）12個(gè)月； 須密切觀察出血情況； 病情穩(wěn)定后可恢復(fù)單用華法林。 應(yīng)用三聯(lián)藥物期間預(yù)防出血： 目標(biāo)INR75歲以上1.6-2.5； 阿司匹林需并用胃粘膜保護(hù)劑（PPI、H2R或其他抗酸藥）； 出血高危者（HA

7、D-BLED評(píng)分3分）阿司匹林可用75mg/d； 若INR2.0盡量不加用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 積分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn),老,新,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,2.平衡卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)-HAS-BLED出血評(píng)分推薦,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高危,非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IA,該評(píng)分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委?，而是及時(shí)尋找可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（IIa，B,推薦采用該評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，=3時(shí)提示高風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查（IIa,A

8、,應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓、INR波動(dòng)、藥物、飲酒等（IIa,B,使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥相似（IIa,B,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,房顫快速?gòu)?fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant） Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性鈉鉀通道阻滯劑，通過(guò)延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長(zhǎng)心房傳導(dǎo)，但對(duì)心室復(fù)極沒(méi)有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫入指南，其優(yōu)勢(shì)在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。 2012 ESC房顫指南推薦：對(duì)于優(yōu)選藥

9、物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，在沒(méi)有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）； 對(duì)于房顫持續(xù)7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級(jí)或主動(dòng)脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II級(jí)的房顫患者（IIb,B）； AF持續(xù)3天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,房顫復(fù)律流程,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐

10、受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低。基于此，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下： 因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥物副作用或無(wú)法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB). 基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí),可考慮應(yīng)用任意一種NOACs.(IIa,A). 當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)

11、險(xiǎn)大（HAS-BLED=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B). 當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（ HAS-BLED=3 ），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C). 不論采用何種NOACs,推薦對(duì)腎功能定期監(jiān)測(cè)。（IIa,B). NOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣開(kāi)始規(guī)范應(yīng)用華法林,華法林 2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血濃度達(dá)峰。 用藥前測(cè)定基礎(chǔ)INR值, 用藥后第3、6、9天

12、復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整劑量，若連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3.0（75歲，1.6-2.5），可每周測(cè)定2次，穩(wěn)定1-2周后可每月測(cè)一次。 華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪用藥患者，密切觀察出血副作用，定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整用藥劑量。 有條件者，75歲房顫患者首次服用最好住院觀察,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣進(jìn)行房顫轉(zhuǎn)復(fù)律前后的抗凝治療,復(fù)律前準(zhǔn)備 （1）房顫持續(xù)48h，可普通肝素負(fù)荷量80u/kg后以18u/kg靜脈維持（或低分子肝素按體重靜脈或皮下給藥），同時(shí)行復(fù)律治療 。 （2）房顫持續(xù)48h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥物3周，然后

13、行復(fù)律治療。 （3）房顫持續(xù)48h，需緊急復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如心絞痛/心肌梗死/休克/肺水腫，或因患者要求）者，按（1）準(zhǔn)備,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,4) 房顫持續(xù)48h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，有條件時(shí)也可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝治療可用肝素類藥后轉(zhuǎn)復(fù)。超聲提示心房或心耳有血栓者，抗凝治療可用3周華法林。 注：華發(fā)林用法及目標(biāo)INR同上,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,復(fù)律后處理 復(fù)律后開(kāi)始口服華法林4周，復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥物者在INR達(dá)2.0時(shí)停用肝素類藥物。 以下患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物： 腦卒中高危（CHADS2評(píng)分2分）； 復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超

14、聲復(fù)查血栓仍未消失,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣選擇房顫接受PCI者的抗栓治療,術(shù)前措施 應(yīng)用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（INR達(dá)標(biāo)）； 加用阿司匹林和氯吡格雷； 首選撓動(dòng)脈徑路行PCI。 支架選擇 金屬裸支架高危出血（HAS-BLED3分），不論急診還是擇期PCI時(shí)； 低-中危出血（HAS-BLED 0-2分），擇期PCI時(shí)。 藥物洗脫支架低-中危出血，急診或擇期，僅嚴(yán)格限于有可能臨床獲益的 情況如長(zhǎng)病變，小血管，糖尿病等,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,房顫PCI術(shù)后抗栓治療 裸支架、擇期PCI患者：三聯(lián)治療 1月，后改華法 林長(zhǎng)期； 高危出血、裸支架、急診PCI患者：三聯(lián) 1月，二

15、 聯(lián)至12月，后改華法林長(zhǎng)期； 低-中危出血、藥物洗脫支架、急診或擇期：三聯(lián) 3-6月，二聯(lián)至12月，后改華法林長(zhǎng)期,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣選擇房顫合并急性缺血性腦血管病的抗栓治療,抗血小板治療 對(duì)于非溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林； 接受溶栓的病人，為避免嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在溶栓后24h開(kāi)始使用阿司匹林； 對(duì)不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷； 對(duì)近期缺血性腦卒中不推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，除非是合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期支架治療的患者,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,抗凝治療 對(duì)于房顫導(dǎo)致的急性缺血性卒中早期不推薦任何形式的抗凝； 從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為口服抗凝藥

16、原則是安全、盡早； 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高者一般應(yīng)在卒中后2周左右； 小卒中則可提前，甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始抗凝； 抗凝治療前需控制好血壓并經(jīng)影像學(xué)檢查除外顱內(nèi)出血； 房顫合并TIA患者在除外出血的情況下應(yīng)盡早或立即開(kāi)始抗凝治療,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣規(guī)范老年房顫患者圍術(shù)期抗栓治療,口服華法林治療的患者圍術(shù)期處理 非心臟外科術(shù)前華法林停藥5 d， 術(shù)前應(yīng)使INR1.5可考慮小量應(yīng)用維生素K112 mg，使INR正常。 低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前可不用肝素橋接，充分止血后當(dāng)晚或次晨恢復(fù)常規(guī)劑 量華法林。 中高危血栓風(fēng)險(xiǎn)者，需肝素橋接治療，低分子肝素術(shù)前24 h停用，靜脈普通肝素術(shù)前4 h停用 需要緊急手術(shù)和介入治療時(shí)，靜脈或口服低劑量維生素K1 (2.55 mg)，輸注 冰凍血漿或凝血酶原濃縮物能加速逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝療效,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,口服抗血小板藥物患者的圍術(shù)期處理 發(fā)生心臟事件低危的患者，術(shù)前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)后24 h充分止血后重新用藥； 心臟事件高危的患者，建議不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用510 d； CABG手術(shù)患者術(shù)前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷510 d； CABG若術(shù)前停用阿司匹林，術(shù)后648 h需重新開(kāi)始用藥,老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療,怎樣應(yīng)對(duì)與預(yù)防老年