T波改變的臨床意義(1)VIP

1、.1 .2 一、正常一、正常T T波：波： 代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的動(dòng)作電位， 從基線開(kāi)始緩升陡降，形態(tài)鈍圓， 占時(shí)較長(zhǎng)，升、降支不對(duì)稱。 .3 1.1.正常正常T T波：波： 方向：方向：aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置； I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)必需 正向；III、aVL、V1、 V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙 向或倒置；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián) 正向后,其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低 平、雙向及倒置。 振幅：振幅：在以R波為主的導(dǎo) 聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；胸導(dǎo) 聯(lián)的T波可高達(dá)1.2-1.5mv； 正常TT、TV6 TV1。 。 .4 2.2.傳統(tǒng)概念的傳統(tǒng)概念的T T波改變波改變 原發(fā)性T波改變 心室復(fù)極過(guò)程異常-T

2、波改變 心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、生理 因素及正常 繼發(fā)性T波改變 心室除極順序異常引起的復(fù)極改變 如室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征、室性 異性搏動(dòng)、心室起搏等 心室除極一旦轉(zhuǎn)為正常,繼發(fā)性T 波改變立即消失 電張調(diào)整性T波改變 .5 2.12.1 T T波變異或功能性波變異或功能性T T波改變波改變 體位因素引起的變異體位因素引起的變異 有研究表明，直立體位時(shí)常發(fā)生、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平 或倒置。 年齡、性別因素引起的變異年齡、性別因素引起的變異 持續(xù)性幼稚型T波變異：一般兒童和少兒時(shí)期，V1-3導(dǎo) 聯(lián)T波倒置，但20歲后V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，V4-6導(dǎo)聯(lián) T波直立。

3、而持續(xù)性幼稚型T波變異指V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置一 直持續(xù)到成年，其余導(dǎo)聯(lián)正常，一般深度不超過(guò)mm，深 吸氣或口服鉀鹽倒置的T波可轉(zhuǎn)為直立，發(fā)生率約占正常 成人的0.5%。 上述表現(xiàn)若是發(fā)生在40歲，尤其是女性，可能是正常 變異；若40歲的成人，尤其是男性，應(yīng)與右室發(fā)育不全 的心電圖改變相鑒別。 .6 心血管神經(jīng)官能癥心血管神經(jīng)官能癥 多見(jiàn)于年輕女性，常伴有植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如心悸、 多汗、失眠。心電圖表現(xiàn)：T波低平、倒置，多出現(xiàn)于、 、aVF等，直立時(shí)心電圖的T波比臥位明顯，服心得安后 異常的T波可恢復(fù)正常。 過(guò)度換氣綜合征過(guò)度換氣綜合征 過(guò)度換氣在健康人可引起心前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。認(rèn)為 與

4、交感神經(jīng)興奮引起的心室肌不協(xié)調(diào)復(fù)極及呼吸性堿中毒 相關(guān)。心電圖特征：T波倒置呈一時(shí)性，并伴有QT間期延 長(zhǎng)，受體阻滯劑可阻止其發(fā)生。 運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)員T T波變異波變異 舊觀點(diǎn)：上世紀(jì)80年代，無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)員，其心電圖提示 T波倒置，運(yùn)動(dòng)或藥物增加心率后，T波轉(zhuǎn)為正常，被認(rèn)為 是正常變異。 新觀點(diǎn)：新近“運(yùn)動(dòng)員心臟”的觀點(diǎn)提出，運(yùn)動(dòng)員胸前導(dǎo) 聯(lián)或廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能不是正常變異與多種病理改 變有關(guān)(如心室肥厚)，也與多種癥狀有關(guān)(如暈厥)。應(yīng)進(jìn) 一步行影像學(xué)甚至病理學(xué)檢查。 .7 心尖現(xiàn)象心尖現(xiàn)象/ /孤立性孤立性T T波倒置波倒置 見(jiàn)于瘦長(zhǎng)型的健康青年。心電圖表現(xiàn)為：仰臥時(shí)V4和/或 V5導(dǎo)聯(lián)

5、T波倒置，右側(cè)位時(shí)T波恢復(fù)直立?？赡艿臋C(jī)制：心 尖與胸壁接觸干擾了心室復(fù)極，右側(cè)臥位時(shí)心尖離開(kāi)胸壁。 兩點(diǎn)半綜合征兩點(diǎn)半綜合征 見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體形者，心臟呈垂位。心電圖表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn) 位， 、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)R波 和S波相等。引起T波變異的原因是QRS-T向量夾角增大， QRS環(huán)指向+90，人當(dāng)QRS電軸為+90、T環(huán)指向-30。 餐后餐后T T波改變波改變 因心動(dòng)過(guò)速或交感神經(jīng)興奮造成，多見(jiàn)于飽餐后。心電圖 表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)可見(jiàn)T波低平、倒置，、V2-4明 顯。與空腹時(shí)心電圖相比較，餐后異常T波均消失，據(jù)報(bào) 道發(fā)生率約2%左右。 .8 2.2 2.2 異常的異常的T

6、 T波改變波改變 2.2.1 T2.2.1 T波低平與倒置波低平與倒置 1）單純的T波低平、倒置：對(duì)冠心病心肌缺血的診斷意義有 限，但如果出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化：T波由原來(lái)的直立轉(zhuǎn)變?yōu)榈推健?倒置且同時(shí)出現(xiàn)ST段改變，并隨缺血癥狀消失而恢復(fù)，需 考慮急性冠脈供血不足。 2）冠狀T波：一般見(jiàn)于急性心肌梗死演變過(guò)程中。表現(xiàn)為頂 尖窄、兩肢對(duì)稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。多與 病理性Q同時(shí)存在。 但目前存在爭(zhēng)議，認(rèn)為“冠狀T波”并非冠心病的專有特 征，只是形態(tài)學(xué)改變，即T波對(duì)稱性倒置。 .9 巨大倒置巨大倒置T T波：波： 本圖為急性外傷 性心肌梗死第9、 13天時(shí)記錄圖。 第13天圖V2-V5 導(dǎo)

7、聯(lián)T波深度倒 置，呈頂尖、兩 肢對(duì)稱，其中V3、 V4導(dǎo)聯(lián)倒置深度 達(dá)1.8-2.0mv， 符合冠狀T波診 斷標(biāo)準(zhǔn)。 .10 3 3）NiagaraNiagara瀑布樣瀑布樣T T波波 因形態(tài)酷似尼加拉瀑布的馬蹄形外觀而得名 特征：T波開(kāi)口部異常寬大；T波深而倒置；T波 畸形：前肢常與ST段融合，T波底部呈鈍圓形，后肢與U 波融合；伴U波振幅0.15mV,T波演變可伴發(fā)快速室 性心律失常；伴QTc延長(zhǎng)20%以上，最長(zhǎng)可達(dá)0.7 0.95s；一般不伴ST段偏移，無(wú)病理性Q波。 臨床意義：各種顱腦病變；傳導(dǎo)系病變引起阿斯綜合 征及嚴(yán)重腦缺血之后；伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮的疾?。焊?種急腹癥、神經(jīng)外科術(shù)后

8、或肺栓塞等；尼加拉瓜T波常 能引發(fā)惡性室性心律失常，是心臟性猝死的預(yù)警性心電圖 表現(xiàn)之一。 .11 .12 .13 4 4）心尖肥厚性巨大倒置）心尖肥厚性巨大倒置T T波波 T波在V2-V6倒置 ST-T改變，但無(wú)動(dòng)態(tài) 變化 T波窄不對(duì)稱 R波高電壓 .14 .15 5 5）低鉀血癥）低鉀血癥 血鉀輕度降低時(shí)，T波由直立變?yōu)榈推?，隨著 血鉀進(jìn)一步降低，T波可變?yōu)榈怪?，ST段也相應(yīng)壓 低，同時(shí)U波振幅增高達(dá)0.1mv以上，甚至超過(guò)同 導(dǎo)聯(lián)T波，以V3導(dǎo)聯(lián)顯著，U波可與T波融合成駝峰 狀，使QT間期顯著延長(zhǎng)。 .16 6 6）圍絕經(jīng)期綜合征）圍絕經(jīng)期綜合征 絕經(jīng)期前后的婦女由于雌激素減少會(huì)出現(xiàn)一系

9、 列軀體及精神心理癥狀，尤以心血管癥狀突出， 可出現(xiàn)假性心絞痛。心電圖特點(diǎn)為缺血性ST段壓 低及T波低平、倒置。應(yīng)進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估 有無(wú)動(dòng)態(tài)改變。 7 7）心肌炎、心肌病）心肌炎、心肌病 心肌炎患者常伴有ST段壓低及T波低平、倒置， 病情改善后可恢復(fù)。 擴(kuò)張型或肥厚型心肌病患者的T波低平、倒置 可長(zhǎng)期存在，但應(yīng)除外前述的心尖肥厚型心肌病 患者。 .17 1 1）急性心肌缺血）急性心肌缺血 T波高大，缺血發(fā)作數(shù) 分鐘內(nèi)T波振幅倍增 頂部變尖呈箭頭樣，升 降支較為對(duì)稱 能定位診斷 僅持續(xù)數(shù)分鐘或十幾分 鐘，超過(guò)30min可進(jìn)展 為AMI QT間期正常 2.2.2 T波高聳 .18 2 2）早

10、復(fù)極與短）早復(fù)極與短QTQT綜合征綜合征 指整個(gè)心室除極尚未結(jié)束之前，心室局部已提前 復(fù)極。 心電圖特征：T波高聳多見(jiàn)于V2-V5，緩升速降； J波明顯，常伴ST段上斜抬高；心率增快時(shí)， ST段和T波趨于正常；T波高聳可保持?jǐn)?shù)日至數(shù) 年不變，見(jiàn)于各年齡段正常人。 高鈣、甲亢、高溫、酸中毒、靜脈注射乙酰膽堿 等也可引起QT間期縮短倒置T波高聳。 .19 早期復(fù)早期復(fù) 極綜合極綜合 征征：V4V4、 V5V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T 波電壓高波電壓高 達(dá)達(dá)2.4-2.4- 3.1mV3.1mV。T T 波升支緩波升支緩 慢，降支慢，降支 陡峭。陡峭。 .20 3 3）高鉀血癥）高鉀血癥 V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波高

11、聳 呈“帳篷狀” 雙支對(duì)稱，基底部 不增寬甚至變窄， 0.2s支持診斷 QT間期縮短 血鉀6.9mmol/L .21 4 4）二尖瓣型）二尖瓣型T T波波 慢性二尖瓣狹窄合并有二尖瓣反流的患者，左 室充盈受阻使左心房肥大，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)酷似高 鉀血癥但相對(duì)穩(wěn)定持久的T波高聳。目前機(jī)制不明。 5 5）腦血管意外）腦血管意外 某些出血性腦卒中急性期可見(jiàn)T波高寬、波頂 圓頓、QT間期延長(zhǎng)。提示出血部位特殊、預(yù)后不 佳。目前機(jī)制不明。 .22 左右心室復(fù)極不一致 前峰代表左室復(fù)極，后峰代表右室復(fù)極 多見(jiàn)右室優(yōu)勢(shì)型向左室優(yōu)型過(guò)渡的兒童 2.2.3 T2.2.3 T波雙峰波雙峰 .23 右室導(dǎo)聯(lián)記錄到

12、圓頂尖角型雙峰T波時(shí)，應(yīng)高度懷疑有無(wú) 室間隔缺損存在。 .24 關(guān)于病理性T波雙峰，目前所關(guān)注的焦點(diǎn)主 要體現(xiàn)在對(duì)于心臟相關(guān)疾病預(yù)后的判斷以及對(duì) 于心源性猝死的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)。 心動(dòng)過(guò)緩時(shí)心電圖出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)很常見(jiàn)， 但需警惕，T波雙峰時(shí)猝死率明顯增加。 .25 2.2.4 T2.2.4 T波電交替波電交替 指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖上T波形態(tài)、極性和 振幅的逐搏交替變化 產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)：細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 低鉀血癥 低鎂血癥 鈉-鉀交換 .26 心絞痛時(shí)心絞痛時(shí)T T波電交替波電交替 .27 巨大巨大T T波電交替波電交替 .28 T T波電交替的臨床意義波電交替的臨床意義 發(fā)生惡性室性心律失常及猝死的預(yù)