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文檔簡介

編號: 青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請表申請單位 申請時間 青島市勞動和社會保障局印制填 寫 說 明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實。二、住院定點醫(yī)療機構(gòu)變更需提交以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書原件及復(fù)印件；2、非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供物價部門頒發(fā)的收費許可證原件及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機構(gòu)提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱資格證原件及復(fù)印件（至少提供10人）；4、房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件及復(fù)印件；5、變更后基本信息發(fā)生變化情況說明、市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。原住院醫(yī)療機構(gòu)名稱定點資格證書號申請變更內(nèi)容 申請單位法人代表簽字: 醫(yī)療機構(gòu)蓋章變更原因其他部門變更時間現(xiàn)住院醫(yī)療機構(gòu)名稱法人醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號收費許可證號（非營利）營業(yè)執(zhí)照號（營利性） 單位地址 區(qū) 路 號 單元 戶聯(lián)系電話聯(lián)系人郵政編碼變 更 后 醫(yī) 療 機 構(gòu) 基 本 信 息 變 化 情 況基本信息有（無）變化 變更前 變更后醫(yī)生數(shù)量 床位數(shù)量 承擔(dān)的診療業(yè)務(wù) 用房面積 主要設(shè)備 醫(yī)院性質(zhì) 醫(yī)院科室 醫(yī)院地址 勞動保障部門審查1、材料審查情況： ；2、現(xiàn)場審驗情況： 。勞動保障部門行政部門

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