圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表

1、臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表 管理目標(biāo) 檢杳內(nèi)容 檢杳標(biāo)準(zhǔn) 檢杳方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 存在冋題 實(shí)得分 1、保障手 術(shù)安全 2、減少手 術(shù)并發(fā)癥 的發(fā)生。 （共 100 分） 術(shù)前 管理 30 分 1、是否元善術(shù)前 準(zhǔn)備。 2、術(shù)前抗生素應(yīng) 用規(guī)范，特別是 無(wú)菌手術(shù)的抗生 素的預(yù)防性應(yīng) 用，是否按照文 件規(guī)范執(zhí)行。 3、是否嚴(yán)格按照 手術(shù)分級(jí)管理制 度實(shí)施手術(shù)。 4、手術(shù)前手術(shù)者 及麻醉醫(yī)師杳看 情況，告知情況， 協(xié)議書(shū)簽字情 況。 5、手術(shù)是否提前 通知手術(shù)室，術(shù) 前護(hù)理工作是否 完善，特殊器械 是否備好，有不 利手術(shù)的疾患是 否會(huì)診。 1、元善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必杳內(nèi)容：血尿常規(guī) 術(shù)前三項(xiàng) （2

2、）選杳：心電圖、肝腎功、血常 規(guī)、胸透 （3）專(zhuān)科檢杳內(nèi)容： 2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生 素的預(yù)防性應(yīng)用。 3、手術(shù)分級(jí)管理制度完善（三級(jí)以上手術(shù)要有術(shù) 前討論；四類(lèi)手術(shù)討論內(nèi)容上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；重大 手術(shù)及探杳類(lèi)手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，必 要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。） 4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自杳看病人， 向病人及豕屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)， 包括：病人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方 案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或 病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人 不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不 能及時(shí)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽 字，

3、并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記 錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。 5、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室 護(hù)理工作準(zhǔn)備完善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利 手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 采取手術(shù)當(dāng)日前往手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢 杳或檢杳科室術(shù)后運(yùn)行病歷（不少于5 份）的方式： 1、術(shù)前檢杳每缺少一項(xiàng)扣 1分。 2、抽杳科室一類(lèi)切口術(shù)后病歷，抗生 素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣 1分。 3、手術(shù)分級(jí)管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 凡發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)者，每份扣 1分。 4、協(xié)議書(shū)無(wú)手術(shù)者簽字，每份扣1分， 同時(shí)詢(xún)問(wèn)病人及家屬，是否由手術(shù)者 親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書(shū)中 有手術(shù)者簽字，實(shí)際手術(shù)者未談話扣1 分；詢(xún)冋

4、病人及豕屬是否告知其：病 人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代 方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，未告知的， 母份扣1分；特殊材料及植入物未另 簽協(xié)議，每份扣1分。 5、杳看手術(shù)單，未提前通知手術(shù)的， 每例扣1分；術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完 善的，每份扣1分；特殊器械準(zhǔn)備不 充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾 患未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的， 每份扣1分。 管理目標(biāo) 檢杳內(nèi)容 檢杳標(biāo)準(zhǔn) 檢杳方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 存在冋題 實(shí)得分 1、保障手 術(shù)安全 2、減少手 術(shù)并發(fā)癥 的發(fā)生。 手術(shù) 當(dāng)日 管理 40分 1、患者身份識(shí)別 及手術(shù)部位標(biāo) 識(shí)、唱對(duì)2、術(shù) 前準(zhǔn)備情況3、 手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn) 備情況4、手術(shù) 過(guò)程中術(shù)者及助 手的責(zé)任5、術(shù)

5、 中出現(xiàn)異常情況 應(yīng)及時(shí)與患者家 屬溝通6、檢杳 術(shù)中植入的假體 材料，器材標(biāo)識(shí) 上的信息及有效 期、條碼貼麻醉 單背面。7、術(shù)中 切除的病理標(biāo)本 的送檢情況& 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各 項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作 常規(guī) 9、無(wú)菌技術(shù)監(jiān)督 10、嚴(yán)格進(jìn)行手 術(shù)前后清點(diǎn) 1、 手術(shù)當(dāng)日患者固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)信息 準(zhǔn)確無(wú)誤，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。并分別在病房 內(nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。實(shí)施切皮 前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對(duì)患者身份。 2、術(shù)前準(zhǔn)備充分：及時(shí)備皮，告知患者飲食禁忌 情況；有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。 3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與 巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室

6、， 由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對(duì)策 等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢杳是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。 4、 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手按 要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難 問(wèn)題須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案（術(shù)者決疋術(shù)前未確疋 的臟器切除、使用貴重耗材等）及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī) 師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并須再次 征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 6、檢杳術(shù)中植入的假體材料， 器材標(biāo)識(shí)上的信息 及有效期、條碼貼麻醉單背面。 7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或豕屬展示并在病 案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本 容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě) 病理標(biāo)本申請(qǐng)

7、單，術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報(bào)告由 手術(shù)室專(zhuān)人送取。 8、 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不 談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作 規(guī)程，督促檢杳參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意 JzEt -4-Z./V 患者安全。 10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn) 操作并準(zhǔn)確記錄。 檢查方式：無(wú)文字記錄的內(nèi)容采用手 術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢(xún)冋的方式進(jìn) 行： 1、檢杳手術(shù)安全核杳表，缺少一次核杳 內(nèi)容，扣1分；未認(rèn)真進(jìn)仃手術(shù)部位標(biāo) 識(shí)的，每份扣1分。 2、現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，未備皮的， 每份扣1分；抽查病歷未有飲食注

8、意情 況的醫(yī)囑的，每份扣 1分；未摘除假牙 或者有其他不完善情況的，每份扣1分。 3、現(xiàn)場(chǎng)查看當(dāng)日手術(shù)病例， 手術(shù)人員未 提前進(jìn)入手術(shù)室的，扣 1分；術(shù)前無(wú)手 術(shù)相關(guān)問(wèn)題講述的，扣 1分；未準(zhǔn)時(shí)開(kāi) 始手術(shù)的，扣1分。 4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及 出現(xiàn)疑難問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示的扣 1分。 5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無(wú) 請(qǐng)示及匯報(bào)，無(wú)再次口知并征得同意并 簽定協(xié)議書(shū)的扣1分。6、植入物相關(guān)標(biāo) 識(shí)缺失或不清楚扣1分。 7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示， 標(biāo)本處理及文字標(biāo)注有一項(xiàng)不合格扣1 分 &術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他 不利于手術(shù)的言行的，扣 5分。 9、手術(shù)至護(hù)士未認(rèn)真督查檢

9、查參加手術(shù) 人員的無(wú)菌操作，扣1分 10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行手 術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄的，扣1分 11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士未送 病人，扣1分 管理目標(biāo) 檢杳內(nèi)容 檢杳標(biāo)準(zhǔn) 檢杳方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 存在冋題 實(shí)得分 1、保障手 術(shù)安全 2、減少手 術(shù)并發(fā)癥 的發(fā)生。 術(shù)后 管理 20分 1、術(shù)后密切觀察 病情變化及拔出 引流管和填塞物 情況 2、術(shù)后手術(shù)者應(yīng) 認(rèn)真杳看病人并 做好記錄 3、術(shù)后抗生素應(yīng) 用規(guī)范。 4、術(shù)后麻醉醫(yī)師 杳看病人情況 1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置 （各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面 交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄在規(guī)定 時(shí)限內(nèi)

10、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。 2、一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有杳房記錄。中等以上手 術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 杳看病人如有特殊情況做好書(shū)面記錄。 3、 對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管 和填塞物情況有書(shū)面記錄。 4、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。 5、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉 后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán) 格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢 復(fù)室或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行24小時(shí) 隨訪且有記錄。護(hù)送病人時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患 者頭側(cè)。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)密 切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。 檢杳科室術(shù)后運(yùn)行病歷 5份 1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失 的，一份扣1分。 2、術(shù)后杳看病人及特殊病情書(shū)面記錄 不及時(shí)術(shù)后3天內(nèi)杳房記錄不完善的 一份扣1分。 3、檢杳術(shù)后有引流管及填塞物的病歷 5份，檢杳對(duì)引流和填塞物記錄情況， 一份不合格扣1分。 4、檢杳術(shù)后抗生素應(yīng)用病歷 5份，一 份不合格扣1分。5、抽杳麻 醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進(jìn)行訪 視，一份扣1分；檢杳術(shù)后病歷，杳 看交接記錄及簽字，無(wú)記錄及簽字者， 每份扣1分； 圍手 術(shù)期 醫(yī)囑 管理 10分 1、手術(shù)前后醫(yī) 囑。 2、特殊治療、抗 菌藥物、麻醉鎮(zhèn) 痛藥品應(yīng)用。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的 醫(yī)帥開(kāi)具。 2、對(duì)特殊治療、抗