子宮肌瘤診治的熱點問題匯總

1、現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2007年5月第16卷第5期 peg。標(biāo)3 gynecn, may 2007, vol. 16, no. 5臨床熱點問題討論子宮肌瘤診治的熱點問題【關(guān)鍵詞】于需肌痛；診斷；治療中圖分類號:r737.31文獻標(biāo)識碼:a 文章編號：1004 - 7379（2007）05 - 0321 -13張震宇教授 段華教授 王立杰副教授主持人中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授應(yīng)邀參加專家首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院廣州中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 姚書忠 教授 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院陳春林教授中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院 金力副教

2、授楊佳欣副教授 樊慶泊副教授主要討論內(nèi)容1 .子宮肌瘤發(fā)病機制的研究進展2 .子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查3 .子宮肌瘤的保守手術(shù)治療方法選擇的考慮4 .子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤術(shù)式選擇的考慮5 .子宮肌瘤藥物治療的現(xiàn)狀6 .介入治療在治療子宮肌痛中的地位7 .子宮肌瘤與不孕的關(guān)系和對妊娠結(jié)局的影響8 .交界性子宮肌瘤和子宮肌瘤的惡變冷金花教授20% 30%的婦女患子宮肌瘤；因各種原因行 子宮切除術(shù)的病理檢查表明，約77%的育齡期婦女 都有子宮肌瘤。大部分子宮肌瘤的婦女無臨床癥 狀，僅20% 25%患者有癥狀,包括月經(jīng)異常、反復(fù) 流產(chǎn)、慢性盆腔痛、壓迫癥狀以及妊娠合并癥，如流 產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早

3、破、圍產(chǎn)期出血、產(chǎn)后感染、胎膜早 剝等。2% 3%的不孕患者有子宮肌瘤，1.4% 2%妊娠合并子宮肌瘤,其中約10%可能出現(xiàn)妊娠 合并癥。在美國，每年有超過20萬例子宮切除術(shù)指 征為子宮肌瘤。60歲以上的女性中,30%的子宮已 切除，其中60%的患者手術(shù)指征為子宮肌瘤子宮 肌瘤的治療目的主要是緩解癥狀。手術(shù)治療是主要 的治療模式，手術(shù)方式逐漸從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向微 創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。內(nèi)鏡手術(shù)在子皂肌瘤治療中地位已得 到認可，傳統(tǒng)的陰道手術(shù)的價值也被重新認識。介 入療法及新的藥物療法的治療價值也逐漸被認識。 隨著對子宮肌瘤發(fā)病機制的進一步認識，新的治療 理念和治療模式將會逐漸涌現(xiàn)。子宮肌瘤發(fā)病機制的研究

4、進展冷金花教授子宮肌瘤是類固醇激素依賴腫痛，子宮肌痛發(fā) 生與遺傳、基因突變有關(guān)。異常表達的基因主要涉 及細胞信號和傳遞蛋白、離子通道和運輸?shù)鞍椎龋?hmg（/hmgi（y）基因結(jié)構(gòu)的改變，可促使子宮肌 瘤細胞增殖。子宮肌瘤在孕期生長速度較快，而絕 經(jīng)后萎縮。雌、孕激素在子宮肌痛的生長過程中起 著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，平滑肌瘤的有絲分裂在黃 體期開始活躍，在月經(jīng)期維持在高水平。卵巢激素 可通過細胞因子或生長因子發(fā)揮促子宮肌瘤生長的 作用。雌、孕激素亦可調(diào)節(jié)這些生長因子及細胞因 子的基因表達，并影響其他基因的轉(zhuǎn)錄。這些細胞 因子及生長因子的異常增生能促進有絲分裂，引起 細胞增殖，使細胞外基質(zhì)得以累

5、積。1雌激素雌激素及細胞核上雌激素受體（era, er0）的上調(diào)能促進子宮肌瘤生長。er形成雜二聚 體并與dna上雌激素反應(yīng)元件（ere）結(jié)合,使雌激 素在靶器官發(fā)揮雌激素效應(yīng)。這些研究奠定子宮肌 瘤基因治療的基礎(chǔ)。有學(xué)者應(yīng)用顯性負雌激素受體 基因，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生雜二聚體，能阻斷正常的雌激素雜二 聚體與細胞核上ere結(jié)合,阻斷雌激索的作用。結(jié) 果表明，子宮肌瘤細胞凋亡增加，肌瘤生長停止。2孕激素 孕激素及孕激素受體（prm及prb） 能促進子宮肌痛生長。matsuo等提出了細胞凋亡 減少機制:孕激素能誘導(dǎo)平滑肌細胞增生，上調(diào)生長 因子以及抗凋亡蛋白（表皮生長因子,bcl2）。孕激 素及其受體可上調(diào)凋

6、亡基因的啟動子（bcl-2）及增321 生基因啟動子（cmyc）的表達。子宮肌瘤中可檢測 到bcl2和cmyc,分泌期bcl-2水平高于增殖期0 雌孕激索還能匕調(diào)增生細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,pcna）的表達。促性腺激素釋 放素激動劑（cnrh-a）能下調(diào)pcna,促進細胞凋 亡。3芳香化酶 子宮肌瘤中含有芳香化陶，自身能合 成雌激素。子宮肌瘤組織中芳香化酶的含量遠遠超 過正常肌層。體外實驗表明，刺激芳香化酶的活性 能促使肌瘤細胞增生，抑制芳香化旃活性則抑制其 增生。用雄烯二酮培養(yǎng)子宮平滑肌細胞可使甯體激 素前體轉(zhuǎn)變成為雌酮，雌酮需轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

7、雌二醇才能充 分發(fā)揮其作用。這個過程需要子宮肌瘤中的17b- 羥脩類脫乳醉（17bhsdh）的作用。芳香化醯在這 個過程中起到了關(guān)鍵作用。前列腺素e2或結(jié)合糖 皮質(zhì)激素或細胞因子（如白介素平）則可刺激芳香 化酶的活性。研究表明，約91%子宮肌瘤中，可通 過定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶能反應(yīng)（rt-pcr）檢測到芳香 化酶mrna。但芳香化醯mrna水平與子宮肌瘤的 大小、重量無關(guān)，與患者年齡有一定的相關(guān)性。芳香 化酶對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者子宮肌瘤的生長起 到了關(guān)鍵作用。糖皮質(zhì)激素與白介素通過啟動 子1.4能調(diào)節(jié)芳香化酶的表達。4細胞因子、生長因子及受體4.1 轉(zhuǎn)移生長因子。其功能是調(diào)節(jié)細胞的生長 及增殖

8、，可上調(diào)細胞外基質(zhì)（ecm）的合成而導(dǎo)致纖 維增生。研究表明，在平滑肌組織中有310種不同 的基因被tcff調(diào)節(jié)及表達。這些基因的作用包 括:細胞周期調(diào)節(jié)因子、轉(zhuǎn)錄因子、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子等。 在黃體期肌瘤組織中,tgff3表達增加，表明雌孕 激素的刺激作用體內(nèi)實驗證實雌孕激素能上調(diào) tgf.pi的表達，而gnrh-a能阻止tgf-pi的表 達，降低tgf-3受體的結(jié)合能力及減少細胞內(nèi)信號 分子。tgff3在肌描中的表達高于正常肌層35 倍，提示tgf-33是肌瘤發(fā)病的重要因索。tgf-p 有增加成纖維細胞將纖維結(jié)合素整合至基質(zhì)中的能 力。tgf-b對膠原纖維的產(chǎn)生起重要作用。孕激素 可抑制基質(zhì)金屬

9、蛋白福（mmp）基因表達。還有研 究表明，孕激素治療后，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞中的 tgf-b表達增力口,可抑制mmp-3及mmp-7表達，促 進基質(zhì)金屬蛋白前組織抑制劑（timp）的表達。由 于mmp可能降解纖維結(jié)合素，若孕激素上調(diào)了 tgf-b3,mmp下降和timps升高,減少了 ecm的降 解而致纖維組織增生,4.2 表皮生長因子（egf） egf可促進有絲分 裂。研究表明,應(yīng)用孕激素刺激子宮平滑肌瘤組織322能升高egf含量，而雌激素可使子宮平滑肌瘤組織 egf受體表達增加，用gnrh-a治療后egf受體減 少。egf與平滑肌瘤生長有關(guān)，ecf受體阻斷劑 ag1478被證實能抑制平滑肌細胞

10、增生。與egf類 似的細胞因子及生長因子還包括：血小板源性生長 因子、胰島素樣生長因子、堿性成纖維細胞生長因 子、甲狀旁腺激素相關(guān)膿、泌乳素、內(nèi)皮素4、血管內(nèi) 皮生長因子、人類絨毛膜促性腺激素、白介素8、垂 體瘤轉(zhuǎn)移生長因子/等，它們自身或其受體在子宮 平滑肌瘤中表達均增加，其中大多數(shù)與月經(jīng)周期密 切相關(guān)，受雌、孕激素變化的影響。并可通過它中和 抗體或抗雌、孕激素制劑抑制其作用。4.3 3 單核細胞趨化蛋白 （ monocyte chemotactic protein-1 ,mcp-1）單核細胞趨化蛋白有抗腫瘤活 性。有報道,mcpj在正常子宮肌層中的含量遠遠 超過肌瘤的含量。肌層中mcp-i

11、的量隨月經(jīng)周期 而變化，濾泡期升高。應(yīng)用gnrh-a的患者肌層中 mcp-1含量明顯升高。應(yīng)用雌二醇或聯(lián)合孕激素能 下調(diào)mcp-1表達。mcp-1可抑制子宮肌瘤生長，動 物實驗表明,mcp-1能抑制小鼠血管平滑肌的增殖。 5細胞外基質(zhì) 子宮平滑肌瘤組織最突出的特點 是富含纖維結(jié)締組織及ecm。膠原纖維過度增生、 纖維連接蛋白及粘多糖是使腫瘤體積增大的必要條 件。ecm的過度產(chǎn)生也會通過影響細胞增殖及分 化,加快肌瘤生長的速度。腫瘤由兩種主要成分組成:腫瘤細胞及間質(zhì)結(jié) 締組織，后者是肌痛的主要成份。研究表明,平滑肌 瘤中ecm含量較正常肌層中高50%。平滑肌瘤 ecm中主要由膠原、纖維連接蛋白及

12、蛋白多糖組 成。正常的結(jié)締組織不斷重建,ecm中的成份分解 并再合成。組織纖維化包括結(jié)締組織沉積和ecm 降解減少。mmps參與降解ecm,而timps除有抑 制mmps的作用，還可表現(xiàn)出類似生長因子的作用。 mmps及timps的表達及其受激素的影響是目前研 究的熱點。gnrh-a能顯著減少平滑肌組織中的 timp4并增加mmps mrna的表達。最近的研究 表明，tgffl能增加t1mp-1并減少mmp-1及 mmp3的表達，使之能抗ecm分解。細胞生物學(xué) 及分子水平研究的進展，有助于進一步探討子宮肌 痛的發(fā)病機制，從而尋求有效的預(yù)防和治療措施。子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查王立杰副教授子

13、宮肌瘤的臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、 生長速度、有無并發(fā)癥等因素。主要臨床表現(xiàn)有 （1）月經(jīng)改變:是子宮肌瘤最常見的癥狀。主要見 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 prog 0ktet gynecol,may 2007, vol. 16,na 5于較大的肌蟹間肌瘤和粘膜下肌瘤，漿膜下肌瘤很 少引起月經(jīng)改變。表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。其 原因為:宮腔內(nèi)膜面積增加;肌壁間肌瘤影響子 宮平滑肌收縮;子宮內(nèi)膜微血管改變;合并內(nèi)膜 息肉和內(nèi)膜增生等粘膜下肌瘤伴壞死或感染時還 可有持續(xù)陰道流血和噥血性排液；（2）下腹部包塊 及壓迫癥狀:當(dāng)子宮增大超過12周妊娠大小，或位 于子

14、宮底部的漿膜卜肌瘤，于下腹正中可觸及質(zhì)硬 包塊，膀胱充盈時更易觸及。隨著肌瘤增大，壓迫鄰 近器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀c如前壁肌瘤壓迫膀胱可引起 尿頻、尿急;宮頸肌瘤壓迫膀胱三角區(qū)可引起排尿不 暢甚至尿潴留;子宮后壁肌瘤可壓迫直腸引起大便 不暢、排便后不適；闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至 引起腎孟積水;（3）白帶增多:肌瘤使宮腔內(nèi)膜面積 增加、腺體分泌增多及盆腔充血，致白帶增多。粘膜 下肌瘤合并感染可致膿血性白帶；（4）疼痛:肌瘤一 般不引起疼痛肌瘤增大壓迫盆腔臟器、血管、神 經(jīng)，可出現(xiàn)下腹脹痛或隱痛；帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)、肌瘤紅 色樣變可導(dǎo)致急性腹痛;粘膜下肌瘤刺激子宮收縮, 可致痙攣性疼痛肌壁間肌瘤可致繼發(fā)性

15、痛經(jīng); （5）不孕與流產(chǎn):肌瘤可致不孕，增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的 發(fā)生率。對受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生 長部位及大小有關(guān)口位于宮角部的較大肌壁間肌瘤 可影響輸卵管的通暢，粘膜下肌瘤可影響受精卵著 床;（6）貧血:長期月經(jīng)豉過多或不規(guī)則陰道流血可 致繼發(fā)性貧血。較嚴(yán)重的貧血多見于粘膜下肌瘤患 者。子宮肌瘤的影像學(xué)檢查:超聲是最常用的輔助 檢查方法,b型超聲可較準(zhǔn)確的評估子宮大小和肌 瘤大小、位置及數(shù)量。較小或位于子宮后壁的肌瘤 需要經(jīng)陰道三維超聲檢查評估。由于肌瘤常有較大 的聲波衰減,鑒別診斷遠處的肌痛，較困難。新近三 維超聲成像技術(shù)的發(fā)展，特別是三維容積探頭的出 現(xiàn)和計算機技術(shù)的進步，使三維超

16、聲資料采集和重 建時間縮短，可全面評價診斷子宮肌瘤的位置、大 小、內(nèi)部等結(jié)構(gòu)，為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。子宮粘膜 下肌痛可全部或部分性地突入宮腔。聲像圖表現(xiàn)為 圓形包塊，且有被膜，其宮腔內(nèi)部分表面覆蓋子宮內(nèi) 膜，在肌瘤的基底部子宮內(nèi)膜多呈中斷狀，而表面的 被膜與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，蒂或基底多較寬。較大粘 膜下肌瘤可形成帶蒂粘膜下肌瘤并可向下達宮頸管 內(nèi)，甚至達宮頸管外，形成帶蒂粘膜下子宮肌瘤脫出 到陰道內(nèi)，二維超聲醫(yī)像宮腔內(nèi)可僅探及條帶狀低 回聲。對于這種類型的肌瘤，應(yīng)用彩色多普勒觀察 血流情況能幫助提高診斷率。根據(jù)瘤體與宮腔的關(guān) 系及彩色多普勒表現(xiàn)，可分為3型。i型為肌瘤由 肌壁間部分地突向?qū)m腔，子

17、宮體正渤或稍大，子宮內(nèi) 膜基底線隆起變形，子宮內(nèi)膜層受壓,彩色多普勒血 流影像（cdfi）見瘤體包膜有環(huán)繞血流信號或星點 狀血流信號，較小瘤體內(nèi)部無明顯血流信號；ii型為 肌瘤完全突入宮腔內(nèi)，但瘤體未脫出宮腔，宮頸管無 擴張。cdfi顯示刷體周邊有包膜血流、星點狀血流 或探及來自肌層的瘤體基底部血流信號；111型為帶 蒂脫出型，宮壁回聲尚均勻，口腔內(nèi)可見條狀低同聲 帶，起自宮腔并延伸至宮頸甚至陰道內(nèi),宮頸管可擴 張，脫出物為實質(zhì)性低回聲或中低回聲團塊，腫瘤脫 到陰道內(nèi)，宮頸管呈喇叭狀擴張。cdfi在宮腔內(nèi)探 及條狀蒂部動靜脈血流信號，一直延伸至宮頸或陰 道內(nèi)瘤體處。充分認識子宮肌瘤超聲圖象的病

18、理基礎(chǔ)，診斷 具有典型聲像圖特征的子宮肌瘤較容易，但有些子 宮肌瘤聲像圖表現(xiàn)較為特殊，易造成誤診，可選擇 ct或mri協(xié)助診斷。與b超相比較,ct空間分辨率高、直觀、全面, 高定位率,在分辨脂肪、出血、鈣化成分上具有優(yōu)勢o 充分腸道準(zhǔn)備及膀胱充盈下,ct可避免盆腔其他臟 器干擾，正確顯示腫塊的大小、位置及與周圍組織的 關(guān)系。mri可清楚顯示子宮漿膜層、肌層及子宮內(nèi)膜 的結(jié)構(gòu)，是非常準(zhǔn)確的輔助診斷方法。選擇合適的 檢查方法可準(zhǔn)確地將肌瘤的位置、大小及與周圍的 關(guān)系顯示清楚，并能對病灶內(nèi)部發(fā)生的病理改變作 出一定的判斷，對指導(dǎo)臨床制定治療方案，隨訪觀察 腫痛的變化具有重要價值u典型的肌瘤t2均為低

19、 信號。t1信號增高可能與腫瘤大小、細胞成分有一 定的關(guān)系。玻璃樣變性或粘液樣變性使腫瘤內(nèi)自由 水含量增多而致twi信號增高,t1wi和t2w1不規(guī) 則高信號表示瘤內(nèi)出血即紅色變性。環(huán)形高信號 帶:見于t2wi腫瘤周邊部，其形成原因為肌瘤膨脹 性生長壓迫周圍正常肌層，使周邊部小靜脈、淋巴管 擴張或水腫。肌瘤外表有一層包繞肌壁的纖維束和 結(jié)締組織構(gòu)成的假包腴，增強掃描時可見為腫瘤血 供的來源，故肌瘤的強化較正常肌層低。有時肌瘤 邊緣可見小血管斷面和高信號線狀影，系擴張的供 應(yīng)血管。對于b超或cf尚不能提供足夠信息時, mri不失為重要的補充手段j子宮肌瘤的保守手術(shù)治療方法選擇的考慮張震宇教授子宮

20、肌瘤切除子宮可去除痛體，迅速控制癥狀, 但是切除子宮后的器官缺失感，子宮切除后對卵巢 功能及盆底結(jié)構(gòu)的影響等因素，使相當(dāng)一部分女性 323現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 prog ()b5td cyneco,may 2007,vol 16,no. 5對子宮切除望而卻步q子宮肌痛患者目前存在以下 特點:隨著女性婚育年齡的推遲，未婚未育女性罹患 子宮肌瘤的人數(shù)逐漸增多；女性對生殖內(nèi)分泌健康 狀態(tài)日益重視，更多的婦女希望保留子宮的完整性， 要求行子宮肌痛剝除術(shù),相當(dāng)多的婦女需要保留了 許，因為還沒有生杼，更多的女性希望保留子宮，即 使并不是為了生育。以人為本，提供人性化個

21、體化 的服務(wù)已成為醫(yī)療服務(wù)之主流，更多的婦科醫(yī)生在 決定手術(shù)方式時充分關(guān)注到患者的心理需求。婦產(chǎn) 科學(xué)界的鼻祖boney曾說過，為了一切純粹良性的 腫瘤而切除年輕女性的子宮是外科醫(yī)生的失敗。剔 除子宮肌瘤保留子宮是患者的迫切需求。i子宮肌瘤剝除術(shù)1.1適應(yīng)證（1）子宮肌瘤單個瘤體才5cm；（2）子 宮體積超過孕10周大；（3）月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血; （4）出現(xiàn)壓迫癥狀或不可緩解的疼痛。只要患者有 保留子宮的要求，均應(yīng)考慮子宮肌瘤剝除術(shù)，但要除 外肌瘤惡變或者子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。與開 腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，而經(jīng)陰道手 術(shù)視野局限，故肌瘤剝除手術(shù)的指征控制應(yīng)較嚴(yán)格0 1.2子宮肌

22、瘤剝除術(shù)的禁忌證（1）子宮有惡性 腫瘤之征兆；（2）妊娠子宮。妊娠期子宮、盆腔充 血,術(shù)中出血多;妊娠期血液處于高凝狀態(tài),術(shù)后易 形成血栓及栓塞。1.3子宮肌瘤剝除術(shù)的術(shù)式（1）經(jīng)腹子宮肌瘤 剝除術(shù)（transabdominal myomectomy,tam）:系傳統(tǒng) 的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證廣。選擇根據(jù)瘤體生長部 位決定切口，位于帙部附近采用橫切口，位于子宮體 部采用縱切口，切口盡可能少，要”一口多用“，以降 低對子宮的損傷和術(shù)后粘連。此術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較 短；（2）經(jīng)陰道子宮肌痛剝除術(shù)（transvaginal myo- mectomy,tvm）：系近年逐步用于臨床的術(shù)式，切開 陰道前穹窿或后穹

23、窿進入盆腔，將肌痛拉入陰道或 將宮體翻轉(zhuǎn)入陰道，切開子宮壁、剝除瘤體、縫合瘤 腔。由于經(jīng)陰道操作對腹腔臟器干擾少，術(shù)后疼痛 輕，手術(shù)醫(yī)生在掌握經(jīng)陰道手術(shù)技巧后可施術(shù)；由于 經(jīng)陰道操作手術(shù)視野局限、暴露范圍小，一般適于有 陰道分娩史、子宮肌揄單發(fā)位于子宮前壁或后壁或 子宮頸部、瘤體直徑在5 6cm以內(nèi)的患者。對肌 瘤過大、子宮已經(jīng)超出盆腔、位于子宮底部的肌痛成 多發(fā)的小肌瘤，以及未生育或者陰道窄小的患者， tvm難度較大，不宜實施。經(jīng)陰道手術(shù)為有菌手 術(shù)，如果子宮創(chuàng)面止血不好，切口感染的幾率增加; （3）腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù):腹腔鏡手術(shù)具開腹手 術(shù)視野良好的優(yōu)點，同時具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、 粘

24、連輕、不影響腹部美觀的特點，受到醫(yī)生和患者的 歡迎。下列情況可考慮行腹腔鏡子宮肌痛剝除術(shù)： （1）術(shù)者有腹腔鏡下縫合等操作技巧；（2）單發(fā)或多 發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大宜徑w 10cm,帶蒂肌 痛最為適宜;（3）單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌痛，肌痛 直徑n4cm,但近10cm；（4）多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)及w 10個。下列情況不宜行肌痛剝除術(shù)：（1）宜徑4 3em的子宮肌壁間肌描，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性 “碎石樣”小肌瘤，術(shù)中探查時難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置, 容易遺漏；（2）多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)豉超過10 個;（3）瘤體或子宮體積過大，影響手術(shù)野暴露，一 般認為單個瘤體直徑超過12cm,或子宮體積超過妊 娠1

25、6周大;（4）腫瘤生長部位特殊，如子宮頸部、闊 韌帶內(nèi)、近除尿管、膀胱或子宮血管處，而術(shù)者技術(shù) 又不夠熟練。腹腔鏡肌瘤剝除術(shù)鏡下操作的難度遠 遠大于開腹和經(jīng)陰道手術(shù),學(xué)習(xí)曲線較長，屬腹腔鏡 手術(shù)中難度較大的手術(shù)。14宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（tcrm）在宮腔鏡 直視下診治子宮肌瘤，治療由于肌瘤所致的異常子 宮出血、宮腔解剖學(xué)異常和不孕、不育等癥狀。適合 粘膜下肌瘤的治療。1.5子宮肌瘤消融術(shù)（myolysis）和子宮動脈阻斷術(shù) 通過腹腔鏡應(yīng)用電熱、激光、或者冷凍破壞子宮肌 瘤組織使之壞死婁縮，手術(shù)操作簡便，患者出血少、 康復(fù)快。缺點是破壞不完全，復(fù)發(fā)率高。結(jié)扎或者 阻斷雙側(cè)子宮動脈可使肌痛萎縮）文

26、獻報道，阻斷 子宮動脈后子宮體積可縮小46% ,78% 95%的患 者癥狀改善,缺點是長期效果不能保證，復(fù)發(fā)率高。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)方式有腹腔鏡肌 瘤剝除（laparoscopic myomectomy, lm ）和腹腔鏡輔 助的子宮肌瘤剝除術(shù)（laparoscopic assistant myomec- tomy,lam）兩種。腹腔鏡子宮肌痛剝除術(shù)步驟可分 為：（1）切開肌瘤偽包膜;（2）剝除瘤核;（3）縫合瘤 腔;（4）取出瘤體等4個步驟，全部在腹腔鏡下完成 者稱為lm,如果腹腔鏡僅完成一或兩步，而其余步 驟經(jīng)腹完成，則為lamo二者各有優(yōu)缺點。lm腹 部僅可見trocar穿剌孔，

27、損傷小,美觀;但是，無 法觸摸宮體，可能遺漏隱藏的小肌瘤;取出瘤體需使 用特殊設(shè)備;縫合瘤腔困難q需在下腹部做一長5 6cm的切口，部分手術(shù)步驟可將子宮提出腹 壁進行，如同常規(guī)子宮肌痛剔除術(shù)，可用手觸摸宮 體,尋找隱藏的小肌瘤;取出瘤體不需使用特殊設(shè) 備，方便、快捷;常規(guī)方法止血及縫合痛腔。在腹腔 鏡輔助下,可更好地探看盆腹腔，分離粘連，即使剝 離大的子宮肌瘤也不必做很大的切口，可縮短手術(shù) 時間,降低手術(shù)難度，減少創(chuàng)傷。此術(shù)式對肌瘤體積 過大、數(shù)量過多及縫合困難時,可保證在創(chuàng)傷最小的325現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 pmg obstct cynecol, may

28、 2007 . vol. 16, no. 5前提下完成手術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者及術(shù)者的實際情 況，選擇合適的術(shù)式。子宮肌瘤剝除術(shù)后有復(fù)發(fā)的危險。2006年筆 者對234例子宮肌痛剝除患者平均隨訪25. 8個月 (6-68月)，子宮肌瘤剝除手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為 23. 07% (54/234) o lm 組復(fù)發(fā)率24.2% (44/182), tam組19.23% (10/52),lm與tam兩組復(fù)發(fā)率 沒有顯著差異(。005)。單因素分析顯示子宮大 小、肌痛類型、大小和數(shù)量是與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素q cox回歸分析結(jié)果顯示,3個相關(guān)危險因索是:肌瘤 210cm(p = 0. 004,rr =2. 504,9

29、5% ci 為 1.345, 4660；多發(fā)肌瘤(尸=0.001,欣=3.349,95%ci為 l 626,6. 896)；肌壁間肌瘤(p =0.021,班=2. 103, 95%ci 為 l 114,3.639)o 2001 年 rossetti 研究 253 例經(jīng)腹及腹腔鏡子宮肌痛剝除術(shù)患者,2組術(shù)后2 年后復(fù)發(fā)率分別為23%和23.5%。doridot連續(xù)觀 察196例腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)后4 95個月，平 均42個月，總復(fù)發(fā)率22. 9%,2年累計復(fù)發(fā)率為 127%,5年累計復(fù)發(fā)率為16.7%。因此，子宮肌瘤 組剝除手術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率約為20%，經(jīng)腹手術(shù)與 腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率沒有明顯差

30、異。如何降低復(fù)發(fā) 率是今后需要探討的問題。段華教授子宮肌瘤依據(jù)其生長部位大致分為3型:粘膜 下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。影響宮腔形態(tài) 的肌瘤主要是粘膜下肌痛和肌壁間內(nèi)凸肌瘤。根據(jù) 荷蘭國際宮腔鏡中心的分類標(biāo)準(zhǔn)，子宮粘膜下肌瘤 又分為3種類型：0型肌瘤，有蒂粘膜下肌瘤，未向 肌層擴展;1型肌瘤，元蒂粘膜下肌瘤，向肌層擴展 50% ；n型肌瘤，無蒂粘膜下肌瘤，向肌層擴展 50% o宮腔鏡子宮肌痛手術(shù)指征是(1)。型粘膜下 肌瘤；(2) i n型粘膜下肌瘤，肌瘤直徑近5.0cm； (3)內(nèi)突壁間肌瘤，肌痛表面覆蓋的肌層近0.5cm； (4)脫入陰道的各類子宮或?qū)m頸粘膜下肌瘤；(5)宮 腔長度w1

31、2cm；(6)子宮體積8 10周妊娠；(7) 排除肌瘤惡變。禁忌證包括：。)生殖道感染急性 期;(2)嚴(yán)重宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張；(3)嚴(yán)重內(nèi)科 疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期不能耐受手術(shù) 者。tcrm術(shù)前應(yīng)全面了解肌痛的部位、形狀、數(shù)量 及其對子宮腔影響的程度。宮腔鏡直視觀察肌瘤上 述特征，同時全面評估子宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜情況, 聯(lián)合b超檢查，借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與充盈膀胱形 成的雙向透聲，能清楚顯示各類肌瘤的部位、大小、 向?qū)m腔內(nèi)凸比例和肌瘤的數(shù)量等。對肌瘤進行分 型、定位和大小測最，為tcrm的可行性提供參考 指標(biāo)對體積較大的無蒂或壁間內(nèi)突肌瘤需進行預(yù) 處理縮小肌瘤體積及減少瘤體血供，進

32、而減少手術(shù) 難度，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。 目前常用于子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理的藥物包括 (1)促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-res. leasing hormone,cnrha) ；cnrha f調(diào)垂體功能，達 到藥物去勢。有報道,(力rha治療3個月，可使肌 瘤平均體積縮小49% ,子宮平均體積縮小46% ； (2)米非司酮(mifepristone):為抗孕激素藥物，文獻 報道，使用米非司酮3個月能使肌瘤體積縮小 42. 6%；(3)三烯高諾酮gestrinone,r2323)：是合成 的19去甲睪酮的衍生物，具有較強的孕激素、抗雌 激素、中度抗促性

33、腺激索及輕度雄激素作用,可使肌 瘤和子宮體積縮小。tcrm宜在月經(jīng)周期的前半期實施“此時，子 宮內(nèi)膜相對菲薄，術(shù)中出血少，便f觀察。肌病未脫 出宮頸管者，手術(shù)前晚旌宮頸擴張棒或海藻桿，也可 在放置米索前列醉于后穹窿處軟化宮頸組織，使宮 頸充分?jǐn)U張便于手術(shù)進行o手術(shù)時應(yīng)避免損傷周圍 內(nèi)膜及肌層，可用電極凝固瘤蒂部創(chuàng)面止血;如肌痛 基底較寬，切除肌壁內(nèi)部分時必須識別肌瘤包膜與 子宮肌壁的分界，切割的深度達子宮肌壁水平時，應(yīng) 注意剩余痛休是否隨著子宮收縮繼續(xù)突向?qū)m腔，術(shù) 中切忌通過作用電極向子宮肌壁間“掏挖”切割肌 諭，少量殘留在肌層內(nèi)的肌瘤組織日后可壞死消融 吸收，不能吸收消失的肌瘤如若再次突向?qū)m

34、腔，可進 行再次、甚至多次tcrm手術(shù)；內(nèi)突壁間肌瘤瘤體 表面被覆子宮肌壁組織，手術(shù)中應(yīng)劃開肌瘤表面的 被覆內(nèi)膜，向突向子宮腔內(nèi)的肌痛進行切割如若 切開肌瘤表面被覆內(nèi)膜后肌瘤不向子宮腔內(nèi)突入, 應(yīng)停止手術(shù)操作，選用藥物治療或其他方法切除肌 瘤田織。對于多發(fā)粘膜下肌瘤，盡可能一次性地多 切除肌瘤，如術(shù)中子宮內(nèi)膜破壞過多，可酌情放置宮 內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔粘連，術(shù)后2 3個月取出；脫入 陰道的子宮頸部肌瘤,應(yīng)自瘤蒂部切除瘤體或用卵 畫抓鉗將瘤體擰出后，再切除瘤蒂部分。tcrm手術(shù)應(yīng)在b超或腹腔鏡監(jiān)護下實施。通 過超聲監(jiān)護能提示宮腔鏡切割電極作用的方向和深 度，并能及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔術(shù)中是否需要腹腔鏡 監(jiān)

35、護，應(yīng)視具體情況而定較大的粘膜下肌痛，尤其 造成子宮腔扭曲變形，術(shù)者對手術(shù)的安全性沒有把 握時，在腹腔鏡監(jiān)護下實施手術(shù)則更為安全,腹腔鏡 監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)完全和不全子宮穿孔，并可同時進 行穿孔修補及其他相應(yīng)處理。特別強調(diào),tcrm手術(shù)要結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平、 臨床經(jīng)驗和患者具體情況決定手術(shù)適應(yīng)指征,對直 325現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2007年5月第16卷第5期 pmg 0bmm cynrcd. may 2007, vcu6, no. 5徑25cm、多發(fā)、寬蒂和壁間內(nèi)凸肌瘤，術(shù)前應(yīng)考慮 預(yù)處理縮小肌揄和子宮體積，減小手術(shù)難度,避免術(shù) 中并發(fā)癥或者應(yīng)用其他手術(shù)方法。此外，粘膜下肌 痛的特點主要是異常子宮出血，

36、要注意排除子宮惡 性病變的可能，對切除的所有組織應(yīng)常規(guī)進行病理 檢查o與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，官腔鏡手術(shù)的最大 優(yōu)勢在于腹壁和子宮無切口、患者出血少、康復(fù)快、 避免了術(shù)后子宮瘢痕、宮腔粘連、扭曲變形等弊端: tcrm不破壞子宮正常解剖，對于育齡婦女,tcrm 治愈由于肌瘤所致異常f宮出血，可恢復(fù)患者的生 育功能和改善生殖預(yù)后;對于絕經(jīng)期婦女,tcrm能 替代子宮切除，避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷,也是絕經(jīng)期患 者官腔內(nèi)良性占位病變安全有效的手術(shù)選擇。 tcrm的缺點是手術(shù)空間小，肌瘤切除易出血常導(dǎo) 致視野不清,加上子宮腔特殊的解剖結(jié)構(gòu)，有發(fā)生子 宮穿孔的可能。因此,施術(shù)前應(yīng)全面評估手術(shù)的可 行性,選擇合

37、適的病例.做好術(shù)前預(yù)處理及術(shù)中監(jiān)護 是保證手術(shù)成功的重要措施。子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤術(shù)式選擇的考慮姚書忠教授子宮切除是根治子宮肌瘤的方法。然而由于子 宮特殊的生理作用及解剖關(guān)系，子宮切除對患者的 性生活、卵巢功能和排尿功能等有影響。正因有如 此多的相關(guān)問題，因此,對子宮切除設(shè)計了不同的途 徑和術(shù)式。手術(shù)途徑的選擇是利用女性生殖道特有的解剖 結(jié)構(gòu)及天然腔道，選擇不同的手術(shù)途徑和方,式施行 手術(shù)。子宮切除術(shù)根據(jù)不同的手術(shù)入徑，有剖腹手 術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)3種;根據(jù)是否保留宮頸, 有全子宮切除和子宮次全切除。近年子宮切除術(shù)式 乂衍生出筋膜內(nèi)子宮切除、保留血管的子宮切除，保 留子宮內(nèi)膜的子宮大部

38、分切除等術(shù)式，這些術(shù)式均 是對子宮全切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)的改良，以達 到保留女性陰道的完整性及卵巢血供，保留卵巢功 能及性功能的目的。1不同子宮切除手術(shù)途徑的特點及選擇（1）腹 式子宮切除術(shù)（tah）：是經(jīng)典的子宮切除方法，經(jīng) 腹壁切開腹腔、可隨意獷大切口以滿足術(shù)野的暴露, 直視下手術(shù)操作精巧、細致、同時可處理并存的盆腔 及附件病變。tah最大的缺點是腹壁切口大，創(chuàng)傷 大，康復(fù)慢;（2）陰式子宮切除術(shù)（tvh）：此術(shù)式具 有創(chuàng)傷小，康復(fù)快,體表不留瘢痕且手術(shù)費用低等優(yōu) 點。但是，經(jīng)陰道手術(shù)切口不能無限擴大，術(shù)野暴露 有限，視野較差,不能處理所有盆腔病變是其缺點。tvh的適應(yīng)證有一定的局限性；

39、（3）腹腔鏡子宮切 除術(shù)（lh）：腹腔鏡子宮切除術(shù)既具有腹式手術(shù)的特 點,對盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰可見,乂沒有開腹手術(shù)致腹 壁的創(chuàng)傷,因此,腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)手術(shù) 的特點而有明顯的優(yōu)勢，包括切口小，住院時間短、 術(shù)后疼痛輕、術(shù)后合并癥發(fā)生率較低,恢笈正常生活 和工作快、術(shù)后需鎮(zhèn)痛的幾率較小，可更快地恢復(fù)正 常工作及生活。腹腔鏡手術(shù)切口小的特點對肥胖患 者更有利，手術(shù)時視野清晰,避免了腹部大切口所引 起愈合不良等問題。與陰式子宮切除相比，腹腔鏡手術(shù)的視野更加 清晰，對于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連的患者, 腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術(shù)的困難，也避免 了開腹手術(shù)對腹壁的創(chuàng)傷，擴大了微創(chuàng)手術(shù)的范

40、圍， 就顯得更有優(yōu)勢。在施行腹腔鏡子宮切除術(shù)的同 時,還可施行對其他疾病的腹腔鏡手術(shù)治療，如子宮 內(nèi)膜異位癥病灶切除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸 吊、腹腔鏡下盆底缺陷修補、膀胱頸恥骨梳韌帶懸吊 等，使一些不適合陰式手術(shù)切除子宮的患者避免了 開腹手術(shù),擴大了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。tah、tvh、 lh各有優(yōu)點和局限性，因而各有其適應(yīng)證和禁忌 證，不能簡單地認為某一種途徑比其他途徑優(yōu)越，而 應(yīng)從手術(shù)的有效性、安全性等方面綜合考慮.醫(yī)生 在選擇手術(shù)途徑時，應(yīng)考慮到術(shù)式本身的優(yōu)缺點,還 要結(jié)合自身的技術(shù)、設(shè)備條件、患者病變的特點和意 愿及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等問題綜合考慮。腹腔鏡子宮切除和陰式子宮切除均具有微創(chuàng)的 特

41、點，都要比開腹全子宮切除術(shù)康復(fù)快，術(shù)后康復(fù)情 況在腹腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)之間沒有差別。盡管如 此，腹腔鏡全子宮切除仍具有陰式子宮切除無法比 擬的優(yōu)勢,主要是清楚了解盆腔情況可，術(shù)野清晰, 可同時處理并存于盆腔的病變。對于復(fù)雜病例，選 擇腹腔鏡手術(shù)要比陰式手術(shù)安全。因此，簡單的全 子宮切除，陰式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可作為首選術(shù) 式。對合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤等 病變而需切除子宮的病例，腹腔鏡子宮切除則應(yīng)作 為首選術(shù)式。然而，腹腔鏡及陰式子宮切除這兩種 術(shù)式都有其局限性，即不能完成巨大子宮或盆腔嚴(yán) 重粘連者的子宮切除，對這類患者，術(shù)前應(yīng)充分估計 并選擇開腹手術(shù)，或術(shù)中遇到困難而及時中轉(zhuǎn)開

42、腹由于陰式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的特 點,且隨著儀器設(shè)備的改進及醫(yī)生手術(shù)技能的提高， 這兩類手術(shù)的適應(yīng)證越來越寬，在子宮切除中所占 的比例越來越大，而剖腹手術(shù)的適應(yīng)證越來越窄，比 例越來越小。盡管開腹手術(shù)只作為陰式手術(shù)與腹腔 鏡手術(shù)不能完成的子宮切除的一種補充術(shù)式，但也 有前兩種手術(shù)無法比隊的優(yōu)勢,即可在直視下手術(shù), 對于復(fù)雜及困難的子宮切除，只有選擇剖腹手術(shù)來 完成。2子宮全切除和次全切除的優(yōu)缺點及術(shù)式選擇了宮切除主要分全子宮切除和次全子宮切除兩 種,這兩種術(shù)式的的基本特點是，全子宮切除術(shù)在切 除宮頸的同時，切斷子宮血管下行支，主韌帶和舐韌 帶，進一步下推膀胱，切除部分陰道旁蛆織,環(huán)剪

43、陰 道穹窿。次全子也切除術(shù)在子宮狹部或稍上方切除 子宮體，保留子宮頸，不切斷或結(jié)扎子宮動脈下行 支,保留宮頸血供及其生理功能。2.1 全子宮切除術(shù)的優(yōu)缺點 全子宮切除術(shù)的唯 一優(yōu)點就是切除了有可能發(fā)生宮頸病變甚至癌變的 子官頸組織。然而，全子宮切除由于切除宮頸，從而 導(dǎo)致沒有宮頸粘液分泌及潤滑，破壞了陰道解剖的 完整性，導(dǎo)致陰道縮短,卵巢分泌雌激素減少，會在 術(shù)后出現(xiàn)陰道干澀、性生活疼痛，從而導(dǎo)致性生活質(zhì) 址下降q子宮全切除術(shù)時，由于泌尿系與子宮頸的 解剖關(guān)系，使得在行全子宮切除術(shù)時，膀胱及輸尿管 損傷的發(fā)生率遠大于次全子宮切除，同時，子宮切除 還可使?fàn)I養(yǎng)胎胱的血管和支配膀胱的神經(jīng)損傷，同 時

44、造成膀胱解剖位置和張力改變，可能使膀胱功能 下降c全子宮切除破壞了盆底結(jié)構(gòu)的完整性.主韌 帶和子宮傲骨韌帶切斷可明顯增加陰道穹隆脫垂的 發(fā)生率。2.2 子宮次全切除術(shù)的優(yōu)缺點子宮次全切除不 切除子宮頸,此術(shù)式保留了盆底的完整性，使支持盆 底的韌帶組織不受影響，沒有損傷支配膀胱的交感 和副交感神經(jīng)叢，使膀胱功能不受影響。此外，保留 宮頸及完整的盆底結(jié)構(gòu)避免了全子宮切除術(shù)后穹窿 脫垂的發(fā)生。同時,盆底結(jié)構(gòu)完整，保留宮頸使陰道 不縮短，宮頸管仍可分泌粘液等有利于保持性生活 質(zhì)量，對患者性功能也有一定的保護作用。子宮次 全切除可避免損傷膀胱及輸尿管此術(shù)式的缺點是 保留的宮頸可能發(fā)生病變。部分患者出現(xiàn)宮

45、頸子宮 內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜殘留，慢性宮頸炎及宮頸不典 型增生甚至宮頸癌等病變c2.3 全子宮切除和次全子宮切除術(shù)如何選擇 到 目前為止，子宮切除已成為治療子宮肌瘤的主要方 法之一。然而切除子宮時否需要保留宮頸是卻沒 有明確指征，醫(yī)生應(yīng)與患者充分討論子自次全切的 利弊，根據(jù)患者的意愿和宮頸病變的情況決定子宮 切除時是否需要保留宮頸。年輕而宮頸正常的患 者,可保留宮頸。盡管次全子宮切除術(shù)對患者有許多益處，然而 由于存在發(fā)生宮頸病變特別是宮頸癌的風(fēng)險,對患 者和醫(yī)生都是一種心理負擔(dān)。保留宮頸外鞘的筋膜 內(nèi)子富切除則是對子官次全切除的補充，這一術(shù)式 保留了官頸筋膜及髓韌帶、主韌帶等官旁組織，保持 盆

46、底的支撐作用。不切斷陰道和神經(jīng)，對性生活影 響小。同時切除了宮頸癌的好發(fā)部位-鱗柱狀上皮 交界區(qū)，解決了子宮次全切除術(shù)存在的問題,具有一 定的優(yōu)越性。此術(shù)式同時避免了處理悵韌帶、主韌 帶及推開膀胱時可能發(fā)生的輸尿管、膀胱損傷，提高 了手術(shù)的安全性，它保留了了宮次全切除的優(yōu)點，克 服了宮頸可能發(fā)生病變的缺點，是值得選擇的改良 的子宮次全切除術(shù)q3對卵巢功能的影響無論次全子宮切除還是全 子宮切除,均將切斷來自子宮動靜脈的卵巢支，子宮 切除后供應(yīng)卵巢的血液減少，或保留的卵巢發(fā)生扭 曲、粘連，使卵巢血供減少，從而降低卵巢激素的分 泌,影響卵巢功能。因此，近年有學(xué)者報道保留子 官動脈卵巢分支的子宮切除術(shù)

47、，其中包括三角型子 宮切除、保留子宮動脈的子宮大部分切除成澳術(shù)等 術(shù)式,這些術(shù)式可經(jīng)腹腔鏡、開腹及陰式手術(shù)途徑完 成，其目的是盡量不影響卵巢血運，但其臨床效果有 待證實。子宮肌福藥物治療的現(xiàn)狀冷金花教授子宮肌瘤治療以手術(shù)為主，作為輔助的藥物治 療，其目的是控制出血癥狀或者使子宮體積縮小有 利于手術(shù)治療。在藥物治療子宮肌瘤出血癥狀之 前，應(yīng)該除外其他原因引起的出血，特別是子宮內(nèi)膜 病變甚至子宮內(nèi)膜癌的可能。雌孕激索相結(jié)合或單 用孕激素是傳統(tǒng)的治療子宮肌瘤出血癥狀的藥物。 盡管這些藥物可使內(nèi)股萎縮，有效控制子宮肌瘤相 關(guān)的不規(guī)則出血。但這些效果是暫時的，也不能縮 小子宮肌瘤的體積j因此應(yīng)慎用。促性

48、腺激素釋放素激動劑（cnrh-a）是目前治療 子宮肌瘤最有效的藥物它能在垂體水平下調(diào)cnrh 受體,降低卵泡刺激素和黃體生成素水平，抑制卵巢激 素的產(chǎn)生，在體內(nèi)建立低雌激素環(huán)境。治療3個月后 子宮肌瘤體可減少35% 65%。gnrh-a也能抑制芳 香化酶p450,抑制內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生從而縮小肌揄。 但有報道停藥后子宮朋,痛迅速恢好原來大小.故應(yīng)用 cnrh-a最主要的指征是術(shù)前的預(yù)處理，因為應(yīng)用gn rh-a后造成低雌激素環(huán)境和閉經(jīng),可使子宮體積縮 小,增加微創(chuàng)手術(shù)機會;同時閉經(jīng)可使貧血得以糾正, 減少術(shù)中輸血的可能性。一項隨機對照臨床研究顯示，術(shù)前使用時周gn- rh-a使子宮體積減少31

49、% 39%，肌痛體積減少23%327現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2007年5月第16卷第5期 png 0kteteynec*may 2007, vol. 16,迎527%。lethaby等總結(jié)了 26項子宮切除術(shù)或子宮肌 諭剔除術(shù)手術(shù)前使用cnrh-a的隨機對照實驗結(jié)果, （inrh-a能有效地提升貧血患者的血紅蛋白，手術(shù)可由 縱切u改為橫切口，或由腹部子宮切除術(shù)改為陰式子 宮切除術(shù),減少了術(shù)中出血量。值得注意的是,gnrh-a 治療后行子宮肌瘤剔除術(shù)復(fù)發(fā)率更高，可能和藥物使 小肌瘤萎縮后手術(shù)時鞏瘤漏診有關(guān);同時藥物治療后 肌瘤萎縮變軟,與正常肌層的層次變得不清，手術(shù)剝離 較為困難,故術(shù)前應(yīng)用不宜超過3個月

50、。用gnrh-a同 時進行反向添加治療時,可降低cnrh-a的療效。文獻 報道,gnrh-a不論聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素還是單用孕激 素,子宮體積都未見明顯縮小。其原因可能是子宮肌 瘤對此孕激素敏感。其他用于治療子宮肌瘤的藥物有g(shù)nrh拮抗 劑、芳香化酶抑制劑（如瑞寧德）、選擇性雌激素受 體修飾劑（如雷洛普芬）、抗孕激素制劑（米非司酮） 和選擇性孕激素受體修飾劑（如asoprisni）等。但 這些藥物的作用機制及臨床應(yīng)用效果還需進一步研 究及循證。介入治療在治療子宮肌瘤中的地位陳春林教授首例子 宮動脈 栓塞（uterine arterial emix）liza- tion,uae）治療子宮肌瘤的臨床報

51、道至今已有30余 年的歷史。子宮肌瘤的血供來源于子宮動脈，并形 成大小不同的雙層供業(yè)血管網(wǎng)。將雙側(cè)子宮動脈栓 塞后，子宮肌揄平滑肌細胞發(fā)生變性壞死,由于肌痛 細胞分裂程度相對較為活躍，對缺血缺氧的耐受力 差，故細胞變性壞死發(fā)生較早，且程度較重，肌瘤細 胞總數(shù)明顯減少。自1995年法國ravina首次系列 報道16例采用uae治療癥狀性子宮肌瘤以來，作 為子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)以及藥物治療的替 代治療方法,因它具有操作簡便,創(chuàng)傷小,止血迅速， 有效，患者易耐受，可保留子宮及住院時間短等優(yōu) 點，已在世界范圍內(nèi)被越來越多地采用。1子宮肌痛uae治療的臨床療效1995年以后 有很多文獻報道了 ua

52、e治療癥狀性子宮肌痛，臨床 效果良好，一定程度上可替代子宮肌瘤切除、子宮切 除或其他外科治療方法。2000年ravina等報道了 uae治療癥狀性子宮肌痛262例.94%的患者臨床 癥狀完全消失；隨訪6個月，子宮肌瘤縮小60% , 80%的患者月經(jīng)過多恢復(fù)正常，13例成功妊娠，未 見復(fù)發(fā)病例，而且并發(fā)癥少。2001年mclucas等為 163例子宮肌瘤患者成功地實施了雙側(cè)uae治療 進行6 12個月的隨訪,uae治療后6個月，88% 的患者癥狀明顯改善或癥狀穩(wěn)定,治療后12個月肌 328瘤縮小37%，子宮體積箱小52% ；6例（3.5% ）因治 療后感染而行子宮切除術(shù)。2002年子宮uae治療

53、 后的遠期副作用即對卵巢功能及妊娠過程的影響引 起了廣泛的關(guān)注。已有子宮肌瘤患者uae治療后 成功妊娠和正常分娩的報道，還有的學(xué)者認為，栓塞 后肌瘤縮小,可增加患者的受孕率,并觀察到治療前 后女性激素的測定無明顯改變。但亦有uae治療 后引起卵巢功能早衰的報道。uae對妊娠的影響 和是否引起卵巢功能早衰，還需進一步研究。2003 年pn）n觀察了子宮肌瘤508例uae治療后3個月 的情況:月經(jīng)過多的治愈率為83. %，盆腔壓迫癥狀 緩解率為86%，肌瘤縮小率為42% ,3%的患者出現(xiàn) 年齡相關(guān)性閉經(jīng),91%的患者對療效滿意。國內(nèi)牛 惠敏等最早于1997年研究了子宮肌瘤uae的治療 結(jié)果。陳春林

54、等總結(jié)了 580余例子宮肌瘤uae治 療的臨床資料，近遠期療效均得到肯定。2 uae治療子宮肌瘤的適應(yīng)證和禁忌證目前認 為，子宮肌瘤能否實施介入治療的關(guān)鍵在于子宮肌 瘤內(nèi)血供是否豐富，應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤內(nèi)的血流量分 型來確定是否適合uae治療。其標(biāo)準(zhǔn)是，子宮肌病 的血流量分型在動脈dsa造影上分為極富血流型 （8.82% ）、富血流型（67. 75% ）、一般血流型 （17.65% ）和非富血流利（5.88%）。臨床觀察中極 富血流型療效最好，其次為富血管型、一般血流型, 非富血管型療效最差。子宮肌瘤的血流類型也可通 過增強的mri確定。因此，除非富血流型子宮肌瘤 外，有血流的子宮肌瘤都是uae治

55、療的適應(yīng)證。但 以下情況不建議行uae治療：（1）非富血管型的子 宮肌瘤；（2）子宮肌瘤內(nèi)出現(xiàn)較大范圍的間變、鈣 化、壞死;（3）帶蒂的漿囊下肌瘤、闊韌帶肌瘤；（4） 肌瘤惡性變或子宮肉瘤3子宮肌瘤uae治療成功的關(guān)鍵 uae治療子 宮肌瘤取得良好療效的關(guān)鍵是：（1）肌瘤內(nèi)血流量 的類型;（2）插管是否到位；（3）選擇的栓塞劑是否 合適;（4）栓塞的程度掌握得是否恰當(dāng)。3.1 肌瘤內(nèi)血流盤的分型 子宮肌瘤的生長速度 不同的根本原因是肌瘤內(nèi)的血管是否豐富及肌瘤的 血供類型。極富血流型和富血流型子宮肌瘤在臨床 上表現(xiàn)為肌瘤生長較快，婦科檢查時肌瘤的質(zhì)地偏 軟.彩超檢杳見肌瘤內(nèi)hl流較豐富，mri檢

56、查在增強 相中見肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)豐富;非富血流型在臨床上表 現(xiàn)為肌瘤生長較慢,婦科檢查時肌瘤的質(zhì)地較硬，彩 超檢查見肌瘤內(nèi)的血流較少,mri檢查在增強相中 肌瘤內(nèi)的血管網(wǎng)稀少;一般血流型介于兩者之間。 經(jīng)臨床觀察極富血流型、富血流型、一般血流型子宮 肌瘤對uae治療具有較好的療效。3.2 插管是否到位位于子宮及宮體部子宮肌瘤 的血供來源于子宮動脈上行支，位于子宮頸部的肌 瘤其血供來源于子宮動脈下行支、部分來源于上行 支c因此，必須首先明確肌瘤的供血動脈，然后將導(dǎo) 管準(zhǔn)確地插入肌瘤的供血動脈。一方面，可將栓塞 劑全部栓塞在肌瘤的主要供血血管，另一方面,避開 子宮動脈的其他分支，減少副反應(yīng)的發(fā)生3.3

57、 選擇合適的栓塞劑 子宮肌瘤uae的治療 中，栓塞是決定臨床療效的關(guān)鍵。栓塞劑的選擇、分 配及栓塞程度的控制均應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤的血管網(wǎng)、 供血類型、肌瘤內(nèi)的血流址而定。uae治療中栓塞 劑的選擇至關(guān)重要，選擇不當(dāng)，不但影響療效，而且 會對卵巢功能及子宮內(nèi)膜造成不必要的影響。在子 宮肌瘤uae治療可供選擇的栓塞劑中，最常用的栓 塞劑為pva顆粒和kmg顆粒，顆粒的直徑最好控 制在300 700plm，顆粒太大影響臨床療效,太小會 閉塞卵巢的血管床，導(dǎo)致卵巢的不可逆壞死。由于 kmg的膨脹系數(shù)小于pva顆粒，因此，選用kmg 的顆粒直徑應(yīng)適當(dāng)?shù)卮笥趐va。粉末樣栓塞劑如 經(jīng)高壓消毒的明膠海綿細粉、液

58、體樣栓塞劑如無水 酒精等在子宮肌瘤、子宮腺肌病的栓塞治療中禁用o 3.4恰當(dāng)?shù)乃ㄈ潭?將肌瘤血管網(wǎng)全部栓塞是 取得疔效的關(guān)鍵之一，最理想的栓塞是只栓塞肌痛 血管網(wǎng)而不栓塞正常血管網(wǎng)。根據(jù)栓塞的程度將栓 塞分為適度栓塞和過度栓塞適度栓塞是指在栓塞 時將栓塞劑盡可能地栓塞在肌瘤血管網(wǎng)，保留子宮 動脈上行支主干和卵巢支;過度栓塞則是指在栓塞 肌瘤血管網(wǎng)的同時也將子宮動脈上行支和卵巢支栓 塞0適度栓塞是最理想的栓塞程度,過度栓塞多發(fā) 生在栓塞治療的初期或患者的血管網(wǎng)較特殊的病 例。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，少量的栓塞劑進入子宮 動脈卵巢支和卵巢血管網(wǎng)不會導(dǎo)致卵巢功能障礙。4子宮肌瘤uae治療后失敗的原因uae治療 失敗率為0.2%主要是技術(shù)上的原因，如栓塞失敗、未行超選擇插管、管腔再通（不完全栓塞 和單側(cè)桂塞）、栓塞劑選用不當(dāng)；或適應(yīng)證選擇不 當(dāng)，如肌瘤已發(fā)生退行性變（囊性變、纖維化、鈣 化），血供不豐富，帶蒂的漿膜下肌瘤、肌瘤肉瘤變 或肉瘤，術(shù)后并發(fā)癥如感染處理不當(dāng)所致因術(shù)后 感染導(dǎo)致治疔失敗者最高占3%。如果uae治療 失敗,還可選擇其他治療方法,如手術(shù)治療o冷金花教授,超聲技術(shù)的發(fā)展使超聲聚焦手術(shù)成為可能。超 聲聚焦手術(shù)是集診斷性核磁成像技術(shù)（mri）和治療 性聚焦超聲手術(shù)（focused ultrasound