周圍血管和淋巴管疾病

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)授課題目周圍血管和淋巴管疾病(The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科時(shí)間分配總學(xué)時(shí)80min,動(dòng)脈疾病概述5 min，血栓閉塞性脈管炎10min,動(dòng)脈硬 化性閉塞癥10min,動(dòng)脈栓塞10min；靜脈疾病概述5 min,解剖特點(diǎn)5min, 原發(fā)性下肢靜脈曲張10mi n,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全 10mi n,深靜脈血栓形成10min,總結(jié)5 min課時(shí)目標(biāo)掌握動(dòng)靜脈疾病的診斷，鑒別，治療。 熟悉深靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)和處理原則。 了解原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療新進(jìn)展。授課

2、重點(diǎn)動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則授課難點(diǎn)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的鑒別診斷授課形式啟發(fā)式教學(xué)授課方法以講述為主，結(jié)合多媒體課件，內(nèi)有大量圖片與圖解口授結(jié)合幻燈片演示， 盡量啟發(fā)學(xué)生的理解能力與綜合思維，運(yùn)用討論和實(shí)例突破難點(diǎn)，突出 重點(diǎn)，以提問加強(qiáng)學(xué)生注意力及對(duì)已學(xué)知識(shí)的回顧。參考文獻(xiàn)1. 全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)第七版2. 黃家駟外科學(xué)第六版思考題1急性動(dòng)脈栓塞的典型癥狀是什么？2.血栓閉塞性脈管炎的常見鑒別診斷有哪幾種？教研室主任 及課程負(fù)責(zé) 人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）朱紹輝年 月日年 月日周圍血管和淋巴管疾病(The Disease of peripheral B

3、lood Vessel & Lymphatics)一、引 言 周圍血管病是指累及到除了心臟血管、 顱內(nèi)血管以外的外周血管的疾病。 在 和平時(shí)代，隨著人們生活水平的提高，冠心病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的 發(fā)病率急劇上升， 與之相關(guān)的周圍血管病的發(fā)病率也猛烈增長(zhǎng)。 而今，血管疾病 在目前有著很高的致殘率和死亡率， 危害很嚴(yán)重。血管外科（Vascular Surgery ） 是新興的專業(yè)治療周圍血管病的外科領(lǐng)域。自 1889 年 Jassinowsky 首次縫合外 傷的動(dòng)脈， 到1902年 Carrel 創(chuàng)立早期血管外科基本技術(shù)； 從合成纖維人造血管 （圖片）的問世，到顯微血管吻合技術(shù)，以及上個(gè)

4、世紀(jì)后半葉，數(shù)字減影血管造 影技術(shù)（DSA、多普勒、CT MRA等高科技診察手段的臨床應(yīng)用，血管外科經(jīng)歷 了從無到有， 從原始到先進(jìn)的發(fā)展過程。 自專業(yè)的血管外科病房出現(xiàn)以后， 改變 了以往許多嚴(yán)重的血管病無法可醫(yī)， 或無醫(yī)可就的局面， 挽救了一大批患者的肢 體和生命。那么周圍血管病主要有那些呢？介紹周圍血管病的主要病種。 血管疾病不外 乎動(dòng)脈疾病、靜脈疾病和淋巴性疾病。其中淋巴性疾病很少見。不作為重點(diǎn)。動(dòng) 靜脈血管的主要病變可有以下五種：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂、靜脈瓣膜功能不 全。具體疾病可有：動(dòng)脈疾病：動(dòng) 脈 瘤、血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、動(dòng)脈栓塞、 多發(fā)性大動(dòng)脈炎、雷諾綜合征等

5、；靜脈疾?。合轮o脈曲張、下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、深靜脈血栓形成等； 此外還有動(dòng)靜脈瘺、 動(dòng)靜脈外傷、 門靜脈系統(tǒng)疾病、 血管先天性發(fā)育異常等下面介紹這堂課的授課重點(diǎn)（重點(diǎn)內(nèi)容在幻燈片中用表示）：周圍血管病的癥狀和體征； 動(dòng)脈瘤的概念和分類； 動(dòng)脈硬化閉塞癥和急性動(dòng) 脈栓塞的病因、 臨床表現(xiàn)以及診斷方法和治療原則； 下肢靜脈曲張和深靜脈血栓 形成的臨床表現(xiàn)以及診斷方法和治療原則。二、周圍血管病的癥狀和體征那么周圍血管病的患者可能有那些表現(xiàn)呢？接下來我們學(xué)習(xí)概述： 周圍血管 病的常見癥狀和體征。（運(yùn)用動(dòng)靜脈對(duì)比法教學(xué)）按照疾病的進(jìn)展規(guī)律循序漸進(jìn)的逐一講解疼痛、 腫脹、感覺異常、溫度改變、色澤改變

6、、形態(tài)改變、腫塊、營(yíng)養(yǎng)性改變等癥狀和 體征。配合展示典型的（圖片） ，增強(qiáng)學(xué)生的對(duì)血管病表現(xiàn)的感性認(rèn)識(shí)。三、動(dòng)脈疾?。ㄒ唬?動(dòng)脈瘤（概念分類）動(dòng)脈瘤系由于 動(dòng)脈壁的病變或損傷 ，形成局限性膨出 ，以搏動(dòng)性腫塊為主要 癥狀，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位， 以肢體主干動(dòng)脈、 腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較 為常見。 分析動(dòng)脈瘤的實(shí)質(zhì)所在，指出有關(guān)命名的問題，強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤并不是腫 瘤，而是一種動(dòng)脈管壁的擴(kuò)張。（黑板圖示）講解動(dòng)脈瘤的分類：分為：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng) 脈瘤三種。臨床表現(xiàn)以搏動(dòng)性腫塊為突出表現(xiàn)。 此外可有壓迫癥狀、 缺血癥狀等。 瘤體 破裂導(dǎo)致死亡是最主要的危險(xiǎn)。手術(shù)是唯一有效的方法。結(jié)合（

7、圖片）簡(jiǎn)要介紹腹主動(dòng)脈瘤（AAA）的臨床表現(xiàn)和診斷及治療方法。 新進(jìn)展：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架旁路術(shù)（圖片） 。（ 二）血栓閉塞性脈管炎（ Thromboangitis oblitarens TAO ）1 特點(diǎn)：又叫Buerger病。特點(diǎn)是炎癥性、階段性、周期發(fā)作性、慢性閉 塞性疾病，主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管，好發(fā)于男性青壯年。2病因病理：病因尚未明確，與吸煙、寒冷潮濕、慢性損傷、感染、自身 免疫，性激素，前列腺素， 遺傳等因素相關(guān)。 其病理特征為始于動(dòng)脈， 累及靜脈， 由遠(yuǎn)及近、節(jié)段性分布，節(jié)段間正常、活動(dòng)期為全層非化膿性炎癥、后期炎癥消 退，血栓機(jī)化、組織缺血性改變（DSA圖片輔

8、助理解病理改變）。3 臨床表現(xiàn)患肢怕冷，皮膚溫度降低。皮膚色澤蒼白或發(fā)紺。感覺異常?；贾弁?， 早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)， 后因動(dòng)脈阻塞造成缺血 性疼痛，即間歇性破行或靜息痛。長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變。患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?；贾诎l(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎（解釋一下 “游走性淺靜脈炎”）。4 .分期 Fontaine 分類? ? I期 ? ? U期 ?川期? W期患肢無明顯臨床癥狀。 患肢活動(dòng)后出現(xiàn)間歇行破行為主要癥狀。 以缺血性靜息痛為主要癥狀。 出現(xiàn)指端發(fā)黑、壞疽或缺血性潰瘍。5 .診斷要點(diǎn) 大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好。 患肢有不同程度的

9、缺血表現(xiàn)。 有游走性淺靜脈炎病史。 患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 一般無高血壓、冠心病、高血脂癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化因素6 .輔助檢查? 肢體血流圖? ? 彩超? DSA： 1）中小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞。2 ）動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，是重要的側(cè)枝循環(huán)7.預(yù)防和治療 原則：著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。 一般療法：嚴(yán)格禁煙； 藥物治療：中藥，擴(kuò)張血管及抑制血小板集聚藥物，抗生素等; 高壓氧治療； 手術(shù)治療：如腰交感神經(jīng)切除術(shù)、動(dòng)脈重建術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 等； 創(chuàng)面處理。（三）動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO （與 TA

10、O進(jìn)行對(duì)比法教學(xué)是一種全身性疾病，發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng) 脈最多見，引起下肢動(dòng)脈慢性缺血。1 病因內(nèi)膜損傷動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚。動(dòng)脈壁慢性機(jī)械性損傷2 .病理表現(xiàn)內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管 腔狹窄，甚至閉塞。3 .臨床表現(xiàn)（圖片）早期：間歇性跛行，疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)消失、陽(yáng)萎，皮服菲薄發(fā)亮，毛發(fā)指甲 變化后期：靜息痛，皮溫明顯減低，發(fā)紺；肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍4.輔助檢查一般檢查：血脂、心電等無創(chuàng)傷血管檢查：（圖片）踝肱比（ABI）：正常：1.00.51.0 缺血0.5 嚴(yán)重缺血彩超（圖片）MRA（圖片）DSA （

11、圖片）5 .鑒別診斷：表1 動(dòng)脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別鑒別要點(diǎn)動(dòng)脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管 炎發(fā)病年齡血栓性淺靜脈炎 致動(dòng)粥因素受累血管其他部位動(dòng)脈病變 受累動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈造影多45歲無常見大中動(dòng)脈常見可見廣泛性不規(guī)則狹窄和 節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng) 脈擴(kuò)張、扭曲青壯年多見常見常無中小動(dòng)靜脈無無節(jié)段性閉塞，病變近遠(yuǎn) 端血管壁光滑6 .治療非手術(shù)降血壓、降血脂、解除高凝狀態(tài)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)減輕體重、嚴(yán)格禁煙、適當(dāng)活動(dòng)藥物：阿司匹林、潘生丁、煙酸肌醇脂手術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA（圖片）內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)自體靜脈/人造血管 搭橋轉(zhuǎn)流（四）急性動(dòng)脈栓塞探（Acute Artery Emboli

12、sm ）（舉例法教學(xué)，結(jié)合截肢、致殘率問題，教書育人，使同學(xué)意識(shí)到臨床醫(yī)生工作的嚴(yán)肅性、神圣感和使 命感）1.定義和特點(diǎn)：指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大 小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈阻塞，弓I起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)是起病急驟、 癥狀明顯、進(jìn)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重，如不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果。2 .病因心源性（占9 0%以上）：風(fēng)心病、冠心病 血管源性：血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管折斷3. 病理變化早期動(dòng)脈痙攣繼發(fā)血栓形成6 12h組織壞死、肌肉神經(jīng)功能喪失4 .臨床表現(xiàn) 5p征疼痛（pain ）:最早 蒼白（pallor ）: 無脈（pulselessn

13、ess）: 感覺異常（paresthesia ）: 麻痹（paralysis ）:5 .診斷病史：心臟病史伴房顫臨床表現(xiàn)：5p征輔助檢查：彩超、動(dòng)脈造影6.治療非手術(shù)治療手術(shù)療法四、靜脈疾病靜脈病概述常見病，好發(fā)于下肢。分為逆流性疾病和回流障礙性疾病。下肢靜脈解剖深淺兩條主干、有靜脈瓣、有交通支等解剖學(xué)特點(diǎn)，靜脈瓣膜與血 流動(dòng)力學(xué)有著非常密切的關(guān)系。靜脈瓣膜向心單向開放，承受血液重力。小腿肌泵、胸腔負(fù)壓均對(duì)血液回流造成一定影響。病理生理 靜脈高壓一毛細(xì)血管通透性增加一滲出、水腫、纖維化、潰瘍、壞死（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張（ Primary Varicose Veins ）1病因 先天：靜脈壁薄

14、弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高。 后天：長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)等。2 .臨床表現(xiàn)左側(cè)多見下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲。繼續(xù)進(jìn)展，踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化（萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、 皮膚及皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍等） （圖片）3 .診斷：排除以下疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥動(dòng)靜脈瘺方法： 查體：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 檢查：超聲多普勒、 靜脈造影、 下肢靜脈壓測(cè)定等4. 治療非手術(shù)治療：彈力襪硬化劑注射和壓迫療法：適合于少量、局限的病變 手術(shù)治療：高位結(jié)扎剝脫術(shù)。新進(jìn)展：大隱靜脈的激光治療 （圖片）5 .并發(fā)癥及處理血栓性

15、淺靜脈炎：抗生素+局部熱敷+手術(shù)潰瘍形成：創(chuàng)面濕敷+抬高患肢+手術(shù)曲張靜脈破裂出血：抬高患肢+局部加壓包扎+手術(shù)（二）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis , DVT 探 1.病因 1846 Virchow 三因素學(xué)說靜脈損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)2 .分型（以下肢為例）和臨床表現(xiàn) （圖片）根據(jù)解剖部位：A 中央型：即髂 - 股靜脈血栓形成，全下肢明顯腫脹，股三角區(qū)有壓痛，淺靜脈 擴(kuò)張，患肢皮溫升。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)B周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。腫脹，Homa ns征陽(yáng)性。C 混合型：常伴有體溫升高和脈率加快 - 股白腫。如繼續(xù)進(jìn)展，皮溫明顯降低 并呈青紫色，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 - 股青腫 根據(jù)病程A閉塞型B部分再通型C再通型D再發(fā)型3 .診斷病史+臨床表現(xiàn)檢查：彩超放射性核素檢查下肢靜脈順行造影4.治療非手術(shù)治療 一般治療：臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)利尿。 溶栓治療：尿激酶 /鏈激酶 IV or IVGTT 抗凝療法：肝素 / 低分子肝素、香豆素類藥物(華法