廈門醫(yī)學高等?？茖W校診斷學實訓指導 體格檢查 實驗一一般檢查及頭 ...

1、廈門醫(yī)學高等?？茖W校診斷學實訓指導體 格 檢 查實驗一 一般檢查及頭頸部檢查一、目的要求 (一)熟悉一般檢查及頭頸部檢查的順序、內(nèi)容和方法，認識其正常狀態(tài)和特征。 (二)了解常見的異常狀態(tài)和頭頸部體征的臨床意義。 (三)叩診法練習。 二、實驗方法 ()頭頸部檢查方法及叩診法示教。 (二)學生分組互相練習，并寫出檢查記錄。 (三)討論及小結。 1、叩診手法及頭頸部檢查方法操作評議。 2、常見異常狀態(tài)和頭頸部體征臨床意義討論。 (四)觀看體檢錄像頭頸部檢查部分。 三、實驗用具 電筒、壓舌板、血壓計、棉簽、體溫計、軟尺、叩診槌。 四、實驗內(nèi)容 1、一般情況：年齡、性別、身高、體重、體溫、呼吸、脈搏、

2、血壓。 2、一般狀態(tài) (1)發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)：發(fā)育狀態(tài)通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關系來判斷(要具體描述)。判斷結果以“正?！薄ⅰ安徽！?包括超前或遲緩)記錄之。營養(yǎng)狀態(tài)分為：良好、中等、不良。良好者面色紅潤光澤，皮下脂肪豐滿有彈性，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肌肉結實豐滿。不良者皮膚干燥無華，彈性減退，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，雙手向前平舉時全部肋骨附著部均明顯突出。(極度消瘦、營養(yǎng)不良、舟狀腹等營養(yǎng)狀態(tài)稱“惡病質”)。中等介于兩者之間。(2)體位：如自動體位、被動體位、強迫體位(強迫側臥位、強迫坐位、輾轉體位、角弓反張等)等。 (3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、貧血面

3、容、甲亢面容、二尖瓣面容、傷寒面容、滿月面容等。 (4)表情：如安靜、煩躁、愉快、痛苦、淡漠、激動、驚愕等。 (5)意識狀態(tài)：如清晰、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷等。 (6)步態(tài)：如步態(tài)自然、蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)等。 (二)皮膚和粘膜：彈性、濕度、出汗、顏色(發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失)、皮疹、皮下出血(出血點、紫癜、瘀班、血腫)、蜘蛛痣、肝掌、脫屑、瘢痕、潰瘍、毛發(fā)(烏黑、斑白、毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多、毛發(fā)分布狀態(tài))、指甲變形、皮下脂肪(菲薄、豐滿、中等)、浮腫等。(三)淋巴結：依序檢查耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、窩等部位

4、之淋巴結。腫大時應記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無瘺管、疤痕、紅腫、波動等。 (四)頭部及其器官 1、頭顱：形狀(正?；蚧?、大小、凹陷、腫塊、不自主運動。 2、頭皮：清潔、疤痕、壓痛、頭發(fā)的顏色、光澤、量及其分布。 3、眼：眉毛(有無脫落)、眼瞼(有無浮腫、下垂、閉合障礙、眼瞼內(nèi)翻或外翻)、眼球(有無突出、凹陷、運動障礙、斜視、震顫)、結合膜(顏色、顆粒、濾泡、出血點)、鞏膜(有無黃疸)、角膜(透明度、有無云翳、白斑、潰瘍、新生血管翳、老人環(huán)及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形狀、大小、兩側是否等圓、等大、對光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射)、晶體有無混濁。4、鼻：外形

5、、鼻翼扇動、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻旁竇壓痛。 5、耳：耳廓外形、外耳道外泌或出血、溢液、乳突有無壓痛、聽力。 6、口腔：口唇(顏色、干裂、皰疹、唇裂、口角糜爛)、口腔粘膜(潰瘍、出血點、出疹)、牙齒 (形狀異常、齲齒、義齒、齒齦紅腫、溢濃、出血、沿線)、舌(顏色、舌苔厚薄及顏色、舌面乳頭增生或萎縮、舌面干燥、伸舌時舌尖偏斜或震顫)、扁桃體 (大小、顏色、滲出物、假膜)、咽(充血、分泌物濾泡)、口腔有無特殊之氣味。 (五)頸部 軟硬度 (有無強直及轉動障礙)、頸動靜脈異常搏動、頸靜脈怒張、氣管位置 (正中或向左、向右偏移)、甲狀腺 (若腫大，應記錄大小、對稱性、表面情況、壓痛、硬度、有無硬結

6、、有無震顫及血管雜音)。 實驗二 胸廓及肺臟檢查 一、目的要求 (一)認識胸部的體表標志，劃線及分區(qū)，正常胸廓外形和呼吸運動。 (二)掌握語顫檢查方法及認識正常語顫的特征。(三)掌握肺部的叩診方法及其注意事項，辨認清音、濁音、實音、鼓音，掌握正常 肺下界及肺下界移動度的測定。(四)初步掌握肺部聽診方法及其注意事項，辨認肺泡性呼吸音、支氣管性呼吸音、 混合性呼吸音及聽覺語音的特征及正常分布。 二、實驗方法 (一)選出學生一人，由教師作檢查法示教。 (二)學生分成兩人小組互相練習檢查方法，并作檢查記錄。 (三)操作評議及小結。利用“模擬心肺聽診儀”檢查學生聽診能力。 (四)觀看體檢錄像胸廓及肺臟部

7、分。 三、實驗用具 聽診器、筆記本、小尺子一把。 四、實驗內(nèi)容(一)胸部體表解剖1、骨骼標志,鎖骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨體、劍突）肩甲岡、肩胛下角、脊椎和棘突。2、人工劃定的垂直線，前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛線。3、胸部分區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上窩、肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)、腋窩。（二）胸部及肺部評估內(nèi)容及步驟1、視診（1）認識正常的胸廓外形特征，觀察脊柱、肋骨、肋間隙的情況，觀察腹上角。（2）觀察正常的呼吸運動：被檢查者平臥或端坐，檢查者面對被檢查者之前胸，觀察呼吸類型（胸式或腹式呼吸），呼吸頻率、節(jié)律及深度。正常成人每分鐘1620次，如超過

8、24次為呼吸加快，10次以下者為呼吸減慢。2、觸診語音震顫檢查：將兩手掌面平放在被檢者兩側胸部的對稱部位，并囑其叫“1、2、3”等低音調(diào)，以感覺胸廓上的語顫，檢查時自上而下，互相比較。3、叩診（1）叩診法練習；指指叩診法。（2）叩診法注意事項：1）環(huán)境要安靜，被檢者取坐位或臥位，身體兩側保持平衡，胸部肌肉松馳，呼吸平靜而均勻。2）前胸叩診可取仰臥位或坐位，背部叩診時可取端坐位，頭稍前傾，兩手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的緊張影響叩診。3）左右對稱地按以下順序進行：肺尖、前胸、側胸、背部，由上方逐漸移到下方。（3）辨別叩診音的變化。1）清音（正常肺野）。2）濁音（肝或心臟的相對濁音界）。

9、3）實音（肝或心臟的絕對濁音界）。4）鼓音（肺底鼓音區(qū)）。（4）肺下界測定：沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線、自上而下地在肋間作中度叩診（作叩診板的手指應與肋間隙平行），由肺清音轉變?yōu)闈嵋舻牟课患礊榉蜗陆?。?）肺下界移動范圍的測定。（6）肺上界測定。4、聽診（1）聽診練習1）認識正常肺泡呼吸音、支氣管呼吸音（氣管呼吸音）、支氣管肺泡呼吸音的特點分布部位。2）按下列順序：肺尖、肺前面、肺側面、肺后面、由上而下系統(tǒng)地檢查兩側肺野，比較兩側肺野對稱部位呼吸音之變異，比較同側各部位呼吸是否有不同。3）語音傳導檢查：囑被檢者說簡單低音調(diào)，如：“1、2、3”，同時在胸部聽診，正常只聽見“呼呼”柔和而不清楚的弱

10、音聲，檢查者要在兩側對稱的部位比較其強弱及性質。（2）聽診注意事項：1）被檢查應有舒適的體位，取坐位成臥位，室溫宜暖和。2）盡量脫去上衣，以免發(fā)生摩擦音。3）被檢者閉口，行稍深而均勻的呼吸。4）聽診前應檢查聽診器有無堵塞、橡皮管破裂。胸件松開或者膜破裂等。5）聽診時胸件須與胸壁貼合，不得有空隙，亦不宜過于用力壓，聽診器的橡皮管切勿與身體或任何物品接觸。實驗三 循環(huán)系統(tǒng)檢查一、目的要求(一)掌握正常心尖搏動位置、強弱、性質和范圍。(二)能比較準確地叩診出心臟相對濁音界。(三)初步掌握心臟聽診方法,正常各瓣膜聽診區(qū)位置及心音的性質、強度、節(jié)律、 頻率。掌握第一、第二心音的鑒別要點。(四)正確測量動

11、脈血壓。二、實驗方法(一)選出學生一人由教師作檢查示教。(二)學生分成兩人小組互相練習檢查方法并寫出檢查記錄。(三)操作評議及小結，利用“多道電子聽診器”檢查學生聽診能力。(四)觀看體檢錄像心臟檢查部分。三、實驗用具 聽診器、10-15厘米直尺一把、血壓計。四、實驗內(nèi)容(一)望診被檢者取坐位或仰臥位，暴露胸前區(qū)，面對光亮處。1、觀察心前區(qū)有無隆起。2、觀察心尖搏動最強點的位置和范圍(以第幾肋間左鎖骨中線內(nèi)側或外側若干厘米處，范圍若干厘米若干厘米表示)。3、觀察心前區(qū)其他部位有無搏動。(二)觸診用全掌心、手掌尺側或指尖觸診，觸診時壓力要適當，以免影響檢查效果。1、心尖搏動：互相驗證望診所見的位置

12、，搏動的強度。2、觸診各瓣膜區(qū)有無震顫及心前區(qū)有無心包摩擦感。(三)叩診1、體位：取坐位或仰臥位。2、叩診法：用指指叩診法，板指應與心臟邊緣平行，采取輕叩診。3、次序：心左界叩診，先觸診確定心尖搏動位置，在心尖搏動外12厘米開始叩診，叩出清音轉變?yōu)闈嵋舻姆纸琰c，以筆標記之。自下而上叩至第二肋間止。應沿肋間隙由外向內(nèi)進行叩診。心右界叩診，先叩出肝濁音界，在肝濁音界上一肋間進行叩診，依次自下而上叩至第二肋間止，如叩診是清音，叩至胸骨右緣止。4、測量：測量鎖骨中線與前正中線距離。 測量前正中線距左(右)心界各點距離以厘米表示。正常心臟相對濁音界右 （厘米）肋間左 （厘米）2-3 2-32-33.5-

13、4.53-45-67-9正常成人鎖骨中線至前中線的距離為厘米（五）血管檢查 脈搏觸診 一般選用橈動脈，注意其頻率(以每分鐘計算)、節(jié)律、強弱、緊張度，動脈管壁之彈性，有無變硬及彎曲，有無脈搏短拙、水沖脈、交替脈、奇脈。（六）動脈血壓的測量1.被檢查者安靜休息510min。坐位或仰臥位。伸出右臂，外展45度，衣袖緊束上臂時要脫衣，肘部穩(wěn)放在桌上或床上，肱動脈的位置應與右心房同高，即坐位時與第四肋軟骨同高，臥位時與腋中線平。2.醫(yī)生將血壓計袖帶有像皮袋的一端放在上臂高于肘關節(jié)約2厘米處，然后松緊適 宜地縛好。再用手指捫出肱動脈搏動最強的位置。3.將血壓計氣球上的活門關閉，向袖內(nèi)打氣，此時可一面按摸

14、肱動脈，當發(fā)覺已摸不到肱動脈搏動時，再打人少量空氣，使壓力計內(nèi)之水銀柱面升高壓2030mmhg。4.隨后將活門開放，緩慢而均勻地放出空氣，同時在袖帶壓近下方，即剛才用手捫出肱動脈搏動處，用聽診器靜聽，并觀看緩慢下降之水銀柱，當聽到第一個血管音時,水銀柱所示的壓力值為收縮壓。繼續(xù)降低袖帶內(nèi)壓力，當聽到的聲音突然減弱繼之消失時水銀柱所示之壓力值為舒張壓。(記錄法：血壓左或右：收縮壓舒張壓毫米汞柱)。5.檢測血壓時，一般應連測23次，至少應重復次，將2次測得的讀數(shù)的均數(shù)作為血壓值。重復測量時，應先使血壓計的水銀柱平面降回0點并間隔片刻后再進行測量。6.正常血壓 收縮壓130mmhg，舒張壓30000

15、/l。重癥黃疸、嚴重的血管內(nèi)溶血等。實驗八 白細胞計數(shù)及分類計數(shù) 一、目的要求 (一)掌握白細胞計數(shù)方法及其臨床意義。 (二)掌握血涂片制作技術。 (三)初步掌握白細胞分類方法。 (四)認識末梢血細胞之形態(tài)特點。 (五)通過示教了解紅細胞比積，紅細胞脆性，紅細胞沉降率之正常值及臨床意義。 二、實驗方法 (一)由輔導教師講述各項操作方法及示范 (二)學生分組練習。 (三)觀看示教標本。 三、實驗用具 白工作衣自備。 由實驗室準備： (1)次性血紅蛋白吸管。 (2)玻片、棉花、綢布。 (3)試劑。 (4)小試管、試骨架、玻棒。 (5)計數(shù)盤、蓋玻片。 四、實習內(nèi)容 (一)白細胞(white blo

16、od cell，簡稱wbc)計數(shù)(目視法) 1、原理將血液用稀酸稀釋，使紅細胞溶解而白細胞形態(tài)更加清晰之后進行計數(shù)，然后求得一升血液內(nèi)的白細胞數(shù)。 2、白細胞稀釋液冰醋酸 l毫升 1%龍膽紫 12滴 水 90毫升 3、操作程序 (1)吸取白細胞稀釋液0.38毫升置于小試管內(nèi)。 (2)用血紅蛋白吸管采血至20立方毫米刻度處，中間不得有氣泡，管尖及管邊血跡 要抹去。(3)立刻插入稀釋液內(nèi)，輕輕把血吹出，用未混有血液的稀釋液洗滌吸管二次，將 小試管搖勻，(稀釋20倍)。 (4)用綢布小心抹凈計算盤及蓋玻片，放好顯微鏡(用8或10接目鏡與10接物 鏡)，置計算盤于標本臺上，鏡臺不能傾斜，降低聚光鏡(集

17、光器)，找計算室。白細胞wbc 109/l分類dc 桿狀n（st） %分葉n（sg） %嗜酸（e） %嗜堿（bas） %淋巴（l） %大單核（mom） %紅細胞rbc 109/l血紅蛋白hb g/l紅細胞壓積pcv %紅細胞平均血紅蛋白mch pg紅細胞平均mcv fl紅細胞平均mchc %血小板plt 109/l網(wǎng)織紅細胞ret %血沉esr mm/h出血時間bt凝血時間ct實驗九 尿常規(guī)檢查 一、目的要求 (一)掌握尿常規(guī)檢查內(nèi)容，操作方法。 (二)掌握尿液檢查的臨床意義，及正確判斷檢查結果。 二、實驗方法 （一）輔導教師重點介紹有關操作方法及注意事項。 (二)學生獨立進行尿常規(guī)檢查的實驗

18、操作。 （三）討論、總結。 三、實驗用具 白工作衣用具、其他由實驗室準備。 四、實驗內(nèi)容 (一)尿常規(guī)檢查 尿標本的收集：做尿常規(guī)檢查時，用清潔容器隨時留取新鮮尿液100-200毫升即可；做早期妊娠診斷時以晨尿為好。成年女性留取標本時，應避開月經(jīng)期，為避免陰道分泌物混入，應囑留取中段尿送檢。 1.一般檢查 (1)顏色、無色、淡黃、深黃、紅色、醬油樣、乳白色。 (2)透明度：透明、混濁、沉淀。 (3)氣味、氨味、水果味、特殊味。 (4)酸鹼度：取ph試紙一片放于尿中，待其變色后與標準色對比而讀ph值。 (5)尿量(6)比重(示教) 1)斜持比重筒，將尿液沿筒壁緩緩倒入，達2/3容積，勿使尿液起泡

19、沫。 2)將比重計輕輕放入尿中，勿與筒壁接觸。 3)于液面的凹面所平的刻度，即為比重之讀數(shù)。4)校正比重讀數(shù)，一般尿比重計是以20為標準制成，尿液溫度可影響比重，如 尿液溫度每高3時，應加0.001；每低3時，應減0.001。如尿中所含蛋白質 1克，也要校正，每增加1克，應減0.003。尿糖含量每增加1克，應減 去o.004。 2.尿蛋白質定性試驗 (1)加熱蠟酸法：原理：煮沸可使蛋白質凝固，加酸使尿ph接近蛋白質等電點(ph5左右)而促進蛋 白質沉淀，并可使加熱析出的磷酸鹽、碳酸鹽溶解。操作方法：用試管夾持小試管一支，加尿液至2/3容積，將試管上段尿液置于酒精 燈上加熱至沸騰后，加5醋酸2滴

20、，再加熱至沸騰，即可判定結果。結果判定：以試管下段未加熱尿液為對照，觀察上部尿液的變化，按下表判定。結 果符 號每100毫升約含蛋白質量(克) 無混濁 微混濁 混 濁 顆粒狀混濁 絮狀混濁 凝 塊 （-）（）（+）（+）（+）（+）無0.01以下0.010.050.050.20.20.50.5以上3.尿糖定性試驗(benedict氏法) 原理：在加熱在鹼性溶液中，葡萄糖可將藍色的硫酸銅還原成為黃色或紅色的氧化亞銅沉淀。c6h12o6+2cu+naoh c6h11o7na+cu2o+h2o| | (磚紅色)- - - -|班氏試劑 操作方法：取1毫升(約20滴)班氏試劑，放入小試管中，加熱至沸騰

21、，如無變色或沉淀，可再加尿液2滴(10:1)入此試劑中搖勻，再煮沸12分鐘，待冷后觀察結果。判定結果：結 果符 號約計葡萄糖含量（克%）藍色不變 綠 色 綠黃色 土黃色 磚紅色(-)(+)(+ +)(+ + +)(+ + + +)無微量,0.5以下少量,0.51.0等量,1.02.0大量,2.0以上4、目測八聯(lián)試紙檢查法隱血-亞硝酸鹽ph-尿膽原 - 膽紅素 - 蛋白質 - 葡萄糖 - 酮體八聯(lián)試紙條是一種醫(yī)用快速檢驗試紙。這是近年才發(fā)展起來的新技術，具有快速、簡便、價廉和準確的優(yōu)點。本試紙條不但能為廣大醫(yī)院或基層醫(yī)療單位的醫(yī)務人員使用，更為優(yōu)越的是患者亦可在醫(yī)護人員的指導下或參照本說明書使用

22、。這就對疾病的早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護提供了簡便、快速、有效和準確的方法。 使用方法：1、尿液的采集：取清潔的器皿(小玻璃瓶之類)，取被檢者任何時間的適量新鮮尿 液作為試紙檢驗的樣品。 2、操作：a、手持試紙條，把條上粘附的八種不同的試紙薄片全部浸入被檢尿液中(約一秒 鐘)。 b、把浸透尿液的試紙條，在盛尿器皿的邊緣揩擦一下，以除去過量的尿液。 c、按規(guī)定時間與標準色版對照比較，即能測出結果。(1分鐘后即與標準色版比較) 注意事項：(1)正常人的濃縮尿在蛋白質的檢查時出現(xiàn)()結果，強膽紅素及強血尿等尿液可 影響蛋白質測定結果的判斷。 (2)盛尿容器被季胺化合物污染，能使蛋白質出現(xiàn)假陽性。 (3)病人受檢

23、前24小時內(nèi)若服過維生素c藥物會使尿糖檢測結果偏低。5、顯微鏡檢查 (1)操作方法1)取新鮮尿液約5毫升于試管內(nèi)，以每分鐘2，000轉速度離心35分鐘，棄去上清液，剩約0.5毫升，搖勻后取一滴置玻片上鏡檢。(本實驗室已制備尿沉渣標本)。2)如有大量尿酸鹽或磷酸鹽掩蓋時，前者可將尿液標本浸入60以下熱水中片刻， 后者可加入5醋酸以溶解之。3)鏡檢時縮小光圈，放下集光器，先用低倍鏡，后用高倍鏡檢查。每一標本應檢查 510個視野。報告方式 細胞以高倍視野所見最低和最高數(shù)字表示，如白細胞05個/高倍視 野，也可用符號(+)-(+ + +)表示。管型以低倍視野所見最低和最高數(shù)字表示， 如透明管型0-1/

24、低倍鏡視野，或用符號+ + +表示。結晶用高倍鏡檢查， 按每占據(jù)1/4高倍視野區(qū)為“+”，用(+)(+ + +)報告結果。下表列出兩種報告方式對照表。類型陰性偶見+ + + + + + +紅細胞(400)002310113030（未滿布視野）滿布視野白細胞（400）003410113030（未滿布視野）滿布視野上皮細胞（400）0男03女05410610113030（未滿布視野）滿布視野管 型（100）001(指透明管型2)檢查內(nèi)容： 上皮細胞扁平上皮細胞(鱗狀上皮細胞)：形態(tài)扁平，體大而薄外形不規(guī)則，核小呈橢圓形， 來自尿道粘膜表層。大圓上皮細胞：胞體呈圓形，較扁平上皮細胞略小，核稍大，呈園形或橢園形。來自膀胱、陰道上皮中層，小量可見于正常，膀胱炎時可