2017年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案

1、2017年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社 會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā) 展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī) 療質量管理。 一、指導思想 （一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到 離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制 流程和全程質量管理體系 。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的 日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的 落實。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責

2、制度、會診 制度和病例討論制度等 ，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正 確的診療方案中。 （四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影 響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面 的干預措施。 二、管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理 x 小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體 系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組 醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組 長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作 為常設的辦事機構。其職責分述如下： 1、醫(yī)療質量管理小組職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立

3、全心全意為患者服務的思想，改進 醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯 事故。 （2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量 評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定 措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中 存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。 （6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討 論，提出建議，提交院長辦公會審議 2、醫(yī)療質量控制辦公室職責 （1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會 的領導，對醫(yī)

4、院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。 （2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問 題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī) 院醫(yī)療質量管理小組匯報。 （4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結 果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 （5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效 工資掛鉤。 （6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。 （二）科室醫(yī)療質量控制小組職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療 質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質量

5、控制小組由科主任或副主任、護士長和其他 相關人員 3-5 人組成。 （2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤 3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識 （4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有 關的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其 個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要 因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負 責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確 實施。

6、對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師 （1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a. 建議專科就診； b. 請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。 9）第三次就診診斷仍未明確者 ，接診醫(yī)師應 ：a. 收住院；b. 患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （10）按?？剖罩尾∪?。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2 病房住院醫(yī)師 （1）病人

7、入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小 節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡 討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

8、 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院 感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項。 3 病房主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作 進行必要的指導。 （2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史 和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒 別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師 匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院

9、病歷質量 關，并在病歷首頁簽名。 （5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科 內或科間會診。 （6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討 論或院內會診。 （7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術 分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24 小時完成手術記錄。 （9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 （10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 三、考核內容 全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活 動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

10、 （一）門診醫(yī)療 分診護士： 對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指 導就診。 復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?2 、首診醫(yī)師： （l ）首診醫(yī)師負責制： a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定 初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。 b 建議專科門診就診。 c收住院。 2）第二次就診： 原接診醫(yī)師應： a. 建議?？凭驮\； b. 收住院。 新接診醫(yī)師應： a收住院； b門診治療。 （3）第三次就診 ：仍未能確診 ，接診醫(yī)師應 ：a. 收住院 b. 患 者拒絕住院應履行

11、簽字手續(xù)。 （4、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情 需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （二）病房醫(yī)療： l 、24 小時內 （1）病人入院 30 分鐘內應給予初步處理。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科 間或院內會診。 （4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內完成病 歷書寫。 2、入院三天內 （1）確診者按診療常規(guī)進行。 （2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會 診。 3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診， 確診者按診療計劃實施， 2 周內仍未能確

12、診者須進行院外或遠程會 診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 4、治療措施 （ 1）藥物治療藥物選擇： a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行； b. 加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療 效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物 間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （2）手術治療 . 術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審 批；. 按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。 （3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5 、轉歸： （1）治愈出院，?？崎T診隨訪。 （2）好轉專科門診隨訪。 （3）未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。 （4）死亡 24 小時內

13、完成死亡記錄， l 周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。 （三）出院 1 、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。 2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療 或返院治療的注意事項，并批準方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療 指導并批準方可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。 注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如 院外會診、遠程會診等。 2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例

14、 應書面上報醫(yī)務處。 四、考核方法和獎懲制度 1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī) 務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質 控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查 ，按考核表內容逐 點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質量主要由病案 室質控組負責考評。 2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控 點控制措施的落實情況 ，按合格（）、輕度缺陷 （1） 、中度缺陷（2）、 重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相 應分值。 具體評分要求如下： 病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各項 所得總分大于 64 分為合格。 各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分