2018護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃.doc

1、2017 年護理質(zhì)量管理持續(xù)改進計劃護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至 關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護 理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)， 保障病人安全， 提高患者滿意度， 制訂本計劃。護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員 參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè) 道德等方面都符合客觀的要求和患者需要， 使護理工作能夠以最短的時間、 最好的技術(shù)、 最低的成本， 產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果， 保證患者安全，

2、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。護理質(zhì)量管理目標(biāo)依法執(zhí)業(yè)率 100% （100 分）護理事故發(fā)生次數(shù)為零，嚴(yán)重差錯每百張床位 100%臨床教學(xué)管理合格率100%（90 分合格）護理核心制度知曉率100%（90 分合格）護理核心制度執(zhí)行率100%（100 分合格）患者身份識別正確率100%（100 分合格）常用護理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程知曉率 100% （90 分合格） 重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率 100% （90 分合格） 圍手術(shù)期措施落實執(zhí)行率 100% （100 分合格） 正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序合格率 100% （100 分合格） 用藥正確率 100% （100 分合格） 輸血操作合格率 100

3、% （100 分合格） 護理人員對護理安全（不良）事件報告制度知曉率 100% （90 分合格） 護理安全（不良）事件報告率 100% （100 分合格）護理安全（不良）事件分析率 100% （100 分合格） 急救車物品、毒麻藥品及儀器設(shè)備管理合格率 100% （ 100 分合格） 治療室藥品管理合格率 100% （95 分合格） 高危藥品、毒麻藥品管理合格率 100% （100 分合格） 管道護理執(zhí)行合格率 100% （95 分合格） 高危患者入院時壓瘡風(fēng)險評估表 100% （100 分合格） 預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行措施執(zhí)行有效率 100% ，無非預(yù)期壓瘡發(fā)生 高?；颊呷朐簳r墜床、跌倒風(fēng)險評估率

4、 100% （ 100 分合格） 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率 100% （100 分合格） 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% （100 分合格） 基礎(chǔ)護理合格率 100% （90 分合格） 分級護理合格率 100% （90 分合格） 危重患者風(fēng)險與安全評估率 100% （95 分合格） 危重患者護理合格率 100% （90 分合格） 各種記錄本記錄合格率 100% （95 分合格） 優(yōu)質(zhì)護理病人滿意率 90% （95 分合格） 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率 100% （95 分合格） 責(zé)任制整體護理合格率 100% （ 95 分合格） 正確洗手合格率 100% （95 分合格） 病區(qū)管

5、理及消毒隔離達標(biāo)率 95% （95 分合格） 術(shù)前術(shù)后訪視率 100% （95 分合格） 中醫(yī)健康教育落實率 100% （90 分合格） 中醫(yī)優(yōu)勢病種護理方案落實率 100% （ 90 分合格） 中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)率 100% （ 90 分合格） 開展中醫(yī)操作率 100% （90 分合格）中醫(yī)護理文書書寫合格率 100% （95 分合格）護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)： 護理部質(zhì)控組大科質(zhì)控組病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì) 量控制體系。臨床科室護理工作質(zhì)量檢查 :護理部、護士長、質(zhì)控護士共同完成 護理質(zhì)量持續(xù)改進方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、

6、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。四、護理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來 說明。1、將護士長目標(biāo)管理的各項指標(biāo)進行量化。2、落實護士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn) 護理質(zhì)量。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā) 生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實 ICU 患者的安全目標(biāo)管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。

7、六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知， 限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、 PDCA 等管理工具進行專項改2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以 及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，為護理人員上報不良事件開通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件進行適當(dāng)激勵。3、每月匯總各

8、種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯 誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范， 為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護理管理目標(biāo)，制定、完善各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進行追蹤并進行評價， 體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進

9、措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容 ：安全管理、 財產(chǎn)管理、物品管理、各種藥品管理、基礎(chǔ)護理、 分級護理、危重患者護理、護士長管理、環(huán)境管理、消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者滿 意度調(diào)查、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)護理文書檢查；急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、 手術(shù)室、產(chǎn)房、 ICU 。重點檢查內(nèi)容 ：安全管理、基礎(chǔ)護理、分級護理、危重患者護理、護士長管理、優(yōu) 質(zhì)護理服務(wù)、 上月檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問

10、題重 點檢查；重點科室急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、 ICU 等重點部 門重點檢查。滿意度調(diào)查： 根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意度調(diào)查。 夜間護理質(zhì)量： 每周安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。中醫(yī)護理文書檢查 ：科室現(xiàn)場抽查、病案室出院病歷抽查相結(jié)合的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，落 實改進情況并檢查改進效果。4、每月對護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每月在護士長例會上進行護理不良事件分析，每季度全院護士講評。6、年終匯總 1 年檢查結(jié)果。二大科質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)所分管病區(qū)的護理質(zhì)量控制。2、完成

11、年、季、月、周質(zhì)控計劃。3、定期檢查、考核。4、匯總檢查結(jié)果，上報護理部并及時反饋給相關(guān)科室。5、與科室共同提出改進措施?！竟ぷ靼才拧?、每月有計劃地重點檢查 2 3 項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護 理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容） 。2、每月對所分管病區(qū)護士長工作全面檢查一次。3、每季度通過走訪病人了解患者對科室護理工作的滿意度。4、匯總每月檢查結(jié)果，及時反饋給相關(guān)科室，共同制定改進措施，并檢查落實情 況。三病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作

12、中存在 問題，提出改進措施并落實?！竟ぷ靼才拧?、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提 出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒 高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提 出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相 應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。四、質(zhì)量管理活動小組工作職責(zé)】1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。3、為護理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的