心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1、心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 50 新醫(yī)學(xué) 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期 新技術(shù)與臨床 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 （510080） 王業(yè)松孫愛嬌 摘要 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) （消融術(shù) ）是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上 ,對引起心萎 律失常的關(guān)鍵部位進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測 ,然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流 ,使靶點(diǎn) 及鄰近的心 肌組織發(fā)生凝固性壞死 ,從而消除心律失常 .該文件對消融術(shù)進(jìn)行了簡介 ,并介紹 了房室折返萎 性心動(dòng)過速 ,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 ,房性心動(dòng)過速等常見快速心律失常的射頻消 融治療 .霉 關(guān)鍵詞 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)電生理檢查射頻電流 房室折

2、返性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心 房顫動(dòng) 1 引言 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) （消融術(shù) ）始于 1981 年 ,Scheinman 等首次經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用直流電消融房室 交界區(qū)獲得成功 ,Gillette 等于 1985 年將直流電技 術(shù)用于房性心動(dòng)過速 （房速 ）的消融獲得成功 . 雖然直流電導(dǎo)管消融術(shù)對陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是 一 種有效的治療方法 ,但其所致的并發(fā)癥多且嚴(yán) 重 ,包括冠狀竇和心室游離壁破裂 ,心包填塞 ,心 肌梗死,心源性休克 ,室性心律失常及猝死等 ,因 此阻礙了這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用 .自1981 1987 年,全世界消融術(shù)累計(jì)數(shù)還不足 1000 例.人們積 極致力于尋求新的消融能源 ,以減少并

3、發(fā)癥 .1987 年 Borggrefe 等應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁路獲 得成功 . 從 20 世紀(jì) 80 年代末 到 90 年代中期 ,消 融術(shù)在全世界快速發(fā)展并在臨床廣泛應(yīng)用 . 我國自 1991 年起先 后有上百家醫(yī)院開展了這項(xiàng)技術(shù) ,治 療病人逾萬例 ,成功率為 95.6%, 復(fù)發(fā)率為 2.7%, 并發(fā)癥發(fā)生率為 1.8%,病死率 0.06% （ 與操作有關(guān)的 ）.為提高臨床醫(yī)師對消融術(shù)的 認(rèn) 識 ,本文對其作一介紹 . 2 定義 消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上 ,對引起 心律失常的關(guān)鍵部位 （即靶點(diǎn) ）進(jìn)行精 細(xì)標(biāo)測, 然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流 ,使靶點(diǎn)及 鄰近的心肌組

4、織發(fā)生凝 固性壞死 ,從而消除心律失 常.射頻電流是一種高頻交流電 ,其頻率為 100, 1000kHz. 導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時(shí) ,所產(chǎn)生的損傷 局限于心內(nèi)膜下 ,一般不會引起疼痛 .射頻電流 的 熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化 ,最終造成局 部組織的凝固性壞死 ,產(chǎn)生不 可逆的損傷 .影響損 傷區(qū)域大小的因素包括放電的功率 ,時(shí)間 ,局部組 織的溫度以及 電極頭的幾何形狀 . 3 基本設(shè)備 進(jìn)行消融術(shù)的心導(dǎo)管室的基本設(shè)備包括可旋轉(zhuǎn) c 型臂 x 線心血管造影機(jī) （配有錄像 , 圖像采集 , 記錄,回放系統(tǒng)）,多道心電生理記錄儀 ,射頻消 融儀,電生理刺激儀 ;搶救設(shè) 備包括監(jiān)護(hù)設(shè)施 ,心 臟

5、直流電復(fù)律除顫器 ,心臟臨時(shí)起搏器 ,心肺復(fù)蘇 的必要設(shè)備 ,可 移動(dòng)式心臟監(jiān)護(hù)儀 ,心包和胸腔穿 刺引流設(shè)備和搶救藥品等 .另外必備的是分別用于 標(biāo)測和用于射頻消融的電極導(dǎo)管 .標(biāo)測和消融的導(dǎo) 管不同于普通的電極導(dǎo)管 ,導(dǎo)管尖端電極表面積為 27mm, 明顯大于普通電極片 ,故 均稱為大頭導(dǎo) 管.近年來新的消融導(dǎo)管問世 ,在彎曲度,形狀, 尺寸及操縱特性方面具 有更多的選擇性 ,以滿足不 同解剖部位射頻消融的需要 J. 4 心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)和三維標(biāo)測系統(tǒng) 要了解消融術(shù) ,首先要了解心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)和 三維標(biāo)測系統(tǒng) .心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)是經(jīng)過 穿刺頸內(nèi)靜 脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極 ,借

6、 助多導(dǎo)生理記錄儀 , 同步記錄高位右心房 ,低位右 心房,希氏束 ,右心室尖部 ,冠狀靜脈竇 （左心 房下部 ）乃 至左心室的心內(nèi)心電圖以及 l2 導(dǎo)聯(lián)體 表心電圖 ,以明確診斷和所需消融的病灶 .但 常規(guī)標(biāo)測費(fèi)時(shí)長，暴露在x線下的時(shí)間長且無記憶儲 存功能.另外x線透視下的心 臟結(jié)構(gòu)為二維平面 , 不能準(zhǔn)確地將心內(nèi)心電圖與其空間結(jié)構(gòu)結(jié)合起來 , 導(dǎo)管位置僅 靠鄰近 x 線可視結(jié)構(gòu)判斷 .三維標(biāo)測 系統(tǒng)正是在這種情況下應(yīng)運(yùn)而生 ,目前臨床使用 較 多的是三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng) （CARTO） 和三維非 牛羊羊羊羊 新醫(yī)學(xué) 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期 5l 接觸標(biāo)測系統(tǒng) （Ensit

7、e3000）, 為復(fù)雜快速心 律失 常行消融術(shù)提供有力幫助 . 5 適應(yīng)證 2002 年,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與 電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組等專家對國 內(nèi)開展消融術(shù) 治療快速心律失常的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié) ,編寫了射 頻導(dǎo)管消融治療快速 心律失常指南 （修訂版 ） （指南） .其中消融術(shù)治療快速心律失常的明確適 應(yīng)證為 :?預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)并快速心室率引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者或 已有充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF） 者.?房室折返性心動(dòng)過速 （atrioventricularreentranttachycardia, AVRT）, 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

8、 （atrioventri cular nodalreentranttachycardia,AVNRT）, 房性心動(dòng)過 速（房速）,典型心房撲動(dòng)和特發(fā) 性室性心動(dòng)過速 （室速,包括反復(fù)性單形性室速 ）反復(fù)發(fā)作者 ,或 合并有 CHF 者,或有 血流動(dòng)力學(xué)障礙者 .?非典 型心房撲動(dòng) ,發(fā)作頻繁,心室率不易控制者 （僅 限有經(jīng)驗(yàn)和 必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.?竇性心動(dòng)過 速（竇速）合并心動(dòng)過速心肌病 .?慢性心房顫 動(dòng) 合并快速心室率且藥物控制效果不好 ,合并心動(dòng) 過速心肌病者 .?手術(shù)切口折返性房 速反復(fù)發(fā)作者 （僅限有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.相對適應(yīng) 證:?預(yù)激綜合征合并 陣發(fā)性心房顫動(dòng)

9、心室率不快 者.?顯性預(yù)激綜合征無心動(dòng)過速但有明顯胸悶癥狀,排 除了其他原因者 .?從事特殊職業(yè) （如司 機(jī),高空作業(yè)等 ）,或有升學(xué) ,就業(yè)等需求的顯性 預(yù)激綜合征患者.?AVRT,AVNRT,房速,典型心房撲動(dòng)和特發(fā)性室速（包括反復(fù)性單 形性室速 ） 發(fā)作次數(shù)少 ,癥狀輕者.?陣發(fā)性心房顫動(dòng)反復(fù)發(fā) 作,癥狀嚴(yán)重,藥物預(yù)防發(fā) 作效果不好 ,愿意根治 者.?心房撲動(dòng)發(fā)作次數(shù)少 ,癥狀重者.?竇速反 復(fù)發(fā)作,藥物治療 效果不好者 .?心肌梗死后室 速,發(fā)作次數(shù)多 ,藥物治療效果不好或不能耐受者 （僅限 有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.?頻發(fā)室 性期前收縮 ,癥狀嚴(yán)重,影響生活,工作或?qū)W 習(xí), 藥

10、物治療無效者 .非適應(yīng)證包括 :?顯性預(yù)激綜合 征無心動(dòng)過速 ,無癥狀者 .?竇速藥物治療效果好 者.?陣發(fā)性心房顫動(dòng)藥物治療效果好 或發(fā)作癥狀 輕微者.?頻發(fā)室性期前收縮 ,癥狀不嚴(yán)重,不影 響生活,工作或?qū)W習(xí)者 .?心 肌梗死后室速 ,發(fā)作 時(shí)心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作者 . 6 幾種常見快速心律失常的射頻消融 治療 6.1 房室折返性心動(dòng)過速 消融術(shù)可治療多種快速心律失常 ,其中阻斷顯 性房室旁路（預(yù)激綜合征 ）或隱匿性房 室旁路并 發(fā)的AVRT病例數(shù)最多，約占70%左右.AVRT是由于房室間存在異常傳 導(dǎo)通道即房室旁路所形成 的,據(jù)旁路的前傳和逆?zhèn)鞴δ芴匦苑譃轱@性 ,隱性 和隱匿 性旁

11、路.常見的房室旁路位于左側(cè)二尖 瓣環(huán)的游離壁 ,右側(cè)游離壁 （三尖瓣環(huán)區(qū)域 ）,前 或后間隔等 .另外,少見的 AVRT 是慢傳導(dǎo)旁路參 與的,慢傳導(dǎo)旁路參與的 AVRT 有 持續(xù)不斷 ,反復(fù) 發(fā)作的特點(diǎn) ,多見于兒童和年輕人 ,旁路大多數(shù)位 于后間隔,但也可在 其它部位 .良好的消融靶點(diǎn)部 位為心動(dòng)過速或心室刺激時(shí)最近 VA 波處.隨著導(dǎo) 管消 融技術(shù)的進(jìn)展 ,已證實(shí) AVRT 慢旁路可位于右 心房的游離壁 .旁路的標(biāo)測可在竇性心 律時(shí)三尖瓣 環(huán)側(cè)壁或前側(cè)壁記錄到 A 波,旁路電位（單向, 短時(shí),高頻信號 ,類似右束 支電位）,V波，在此 處消融大多數(shù)成功各種房室旁路行消融術(shù)的成功 率在95

12、%以上. 6.2 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是由房室結(jié)雙通道之間 折返活動(dòng)所致 .房室結(jié)雙通道可能是 由于解剖上存 在雙通道 （即快通道為前上組結(jié)周纖維 ,慢通道 為后下組結(jié)周纖維 ）或由房室結(jié)本身 的復(fù)雜結(jié)構(gòu) 形成的非均一的各向異性傳導(dǎo)所產(chǎn)生的雙通道 .消 融術(shù)可阻斷快 ,慢通 道,達(dá)到改良房室結(jié)治療 AVNRT 的目的.其方法有:?快通道的消融 ,此 方法所致的 ? 度房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB） 發(fā)生率高,目前已基本棄用 .?慢 通道的消融 ,有 3 種方法,即后位法 ,下位 法和中 間隔法.成功率為 95%,100%, 但也有一

13、定的復(fù) 發(fā)率和?度 AVB 發(fā)生率. 6.3 房性心動(dòng)過速 房速起源于左 ,右心房肌任一部分 （除竇房 結(jié)外 ,無房室結(jié)和房室旁路的參與 ）.臨床上 常見 的房速有竇房折返性心動(dòng)過速 ,自律性房速 ,觸發(fā) 活動(dòng)引起的房速 ,房內(nèi)折返性 心動(dòng)過速 .行消融術(shù) 前主要排除其它心動(dòng)過速如慢 .快型,快.慢型和慢 . 慢型 AVNRT, 慢傳導(dǎo)旁路介導(dǎo)的 AVRT. 房速的 標(biāo)測可分為激動(dòng)標(biāo)測 ,起搏順序標(biāo)測和隱性拖帶標(biāo) 測 3 種方法 .在 x 線透視下消融術(shù)的成功率為 90%,95% 52 新醫(yī)學(xué) 2009 年1 月第 40 卷第 1 期 6.4 心房撲動(dòng) 心內(nèi)電生理檢查已明確 :?心房撲動(dòng)是折返

14、性 心律失常 ;?典型心房撲動(dòng)起源于右心房 內(nèi)大折返 環(huán),該折返環(huán)共同經(jīng)過下腔靜脈與三尖瓣之間的峽 部;?心房撲動(dòng)在冠狀竇 口附近有緩慢傳導(dǎo)區(qū) ,這 為消融術(shù)治療典型心房撲動(dòng)提供了理論依據(jù) .目前 已有較 大樣本的報(bào)道 ,心房撲動(dòng)的消融術(shù)主要是將 解剖定位和激動(dòng)標(biāo)測定位結(jié)合起來 ,在三 尖瓣環(huán), 冠狀竇口和下腔靜脈之間進(jìn)行標(biāo)測和放電 ,典型心 房撲動(dòng)的消融術(shù)成功率高 （超過 95%）,但有一定 的復(fù)發(fā)率 ,復(fù)發(fā)和未能完全阻斷峽部電傳導(dǎo)有關(guān) . 6.5 心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持機(jī)制目前尚未清楚 ,可 能由起源于肺靜脈內(nèi)的局灶興奮觸發(fā) , 并在肺靜脈 通過快速折返維持有關(guān) ,其維持基質(zhì)可以分

15、為電學(xué) 基質(zhì)和組織學(xué)基質(zhì) , 在不同患者 ,不同致病因素以 及心房顫動(dòng)的不同時(shí)期是不盡相同的 .自 1994 年 Swartz 首先報(bào)道了用消融術(shù)治療 1 例心房顫動(dòng)病人 以來 ,目前在部分技術(shù)領(lǐng)先的 醫(yī)療中心 ,消融術(shù)治 療心房顫動(dòng)所占比例越來越高 ,成功率為 80%, 90%, 并發(fā)癥發(fā)生 率低于 2%.新近美國心臟 病協(xié)會 ,美國心臟病學(xué)會 ,歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于心 房顫動(dòng) 的治療指南 ,對有癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患 者,如果 1 種抗心律失常藥物治療無效即 可考慮行 消融術(shù)治療 .目前治療心房顫動(dòng)的消融術(shù)常用術(shù)式 包括局灶點(diǎn)消融術(shù) ,常 規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下肺靜脈電 隔離術(shù) ,三維電解剖標(biāo)測系

16、統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消 融術(shù) ,去迷走神經(jīng)治療 ,復(fù)合碎裂電圖消融 , 一 般應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇單一或綜合術(shù)式 . 6.6 室性心動(dòng)過速 室速可分為器質(zhì)性心臟病室速和非器質(zhì)性心臟病室速 .其臨床表現(xiàn)差異非常大 ,可以 從無癥狀的 非持續(xù)性室速到產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)變化和心臟停搏的持續(xù)性室速 .抗心律 失常藥物治療效果不佳 ,常出 現(xiàn)不良反應(yīng) ,且器質(zhì)性心臟病室速患者長期接受藥 物 治療有增加病死率的風(fēng)險(xiǎn) .消融術(shù)的出現(xiàn)提供了 根治室速的可能性 .為了方便消融術(shù)的標(biāo)測和 消融 ,可將室速分為束支折返性室速 , 特發(fā)性室速 和瘢痕相關(guān)性室速 .束支折返性室速發(fā)生機(jī)制 為希浦系統(tǒng)病變形成束支 折返

17、,大多數(shù)折返方式表 現(xiàn)為激動(dòng)沿右束支前傳 ,左束支逆?zhèn)?,常見于擴(kuò)張 型心肌病 , 消融右柬支可有效阻斷折返徑路 ,成功 率達(dá) 100%. 特發(fā)性室速一般采用起搏標(biāo)測和 激動(dòng) 標(biāo)測的方法確定室速起源 （靶點(diǎn)）的部位,在 X 線透視下導(dǎo)管消融的成功率在 90%以上,使用三 維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）和三維非接觸標(biāo)測 系統(tǒng)（Ensite3000） 可進(jìn)一步提高成功率 .至于瘢 痕相關(guān)性室速的病因甚多 ,包括心肌梗死 ,右心室 發(fā)育 不良 ,外科手術(shù)后等 ,根據(jù)不同的病因和病理 基礎(chǔ),選擇不同的消融靶點(diǎn) . 7 小結(jié) 目前,消融術(shù)在 AVRT,AVNRT 特發(fā)性心房 撲動(dòng),特發(fā)性心房顫動(dòng)以及特發(fā)

18、性室速的 治療方 面,技術(shù)已經(jīng)成熟 ,治療效果也基本肯定 .隨著方 法學(xué)的不斷改進(jìn) ,消融術(shù)在室 性心律失常中的適應(yīng) 證逐漸擴(kuò)展 ,包括室性期前收縮 ,非持續(xù)性室速 , 持續(xù)性室速 ,部 分心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)等 .另外, 隨著臨床 ,基礎(chǔ)研究的發(fā)展 ,人們對心律失常病理 生 理機(jī)制的深入了解 ,消融術(shù)在心律失常治療方面 的應(yīng)用會越來越廣泛 . 參考文獻(xiàn) 【1JOUNGB,LEEM,SUNGJH,eta1.Pediatricradiofre. quencycatheterablation:sedationmethodsandsuccess, complicationandrecurrenceratesJ.CircJ,2006,70 (3) :278 284. 2MARTINEKM,NESSERIJ,AICHINGERJ,eta1. Impactofintegrationofmultislicecomputedtomography imagingintothree dimensionalelectroanatomicmapping onclinicaloutcomes,safety,andefficacyusingradiofre quencyablationforatrialfibrill