蛛網(wǎng)膜下腔出血病例匯報(bào)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血病例匯報(bào)一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)是出血性腦血管病的一個(gè)類型，蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管 病的6% 10%，患病率為31/10萬(wàn)，發(fā)病率為4/10萬(wàn)。各年齡均可發(fā)病，以青 壯年多見(jiàn)。1含義:蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表 面血管破裂大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。2、SAH分類：(1) 原發(fā)性SAH :血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。(2) 繼發(fā)性SAH :腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿 破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。(3) 外傷性SAH二、

2、臨床表現(xiàn)1、先兆癥狀：約30%-60%的患者在確診為SAH前數(shù)天或數(shù)周有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭 痛一預(yù)警性頭痛及眼痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。腦膜刺激癥(征)和畏光癥少見(jiàn)。老年患者意識(shí)障礙發(fā)生率高。2、典型臨床表現(xiàn)：(1) 誘因各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)，起病突然，發(fā)病前多有明顯誘因, 如劇烈活動(dòng)、過(guò)度用力、情緒激動(dòng)、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等， 少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。（2）典型癥狀、體征：突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)；腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig 征，Brudz in ski征）明顯；25%患者眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下出血，有特異性診 斷價(jià)值；

3、多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度 的意識(shí)不清及昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。三、并發(fā)癥1、再出血：發(fā)病率為11%15.3%，再出血的發(fā)生時(shí)間，國(guó)內(nèi)報(bào)道 50%發(fā)生在2周內(nèi)，81%發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)。是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、 嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著 加重，可能為再出血，腦CT掃描在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)可見(jiàn)新鮮高密度影，腰 穿腦脊液為新鮮血紅細(xì)胞增多或大量的紅細(xì)胞。常見(jiàn)誘因有：頭痛劇烈，影響 休息以及焦慮不安、血壓波動(dòng)明顯，或經(jīng)治療后頭痛緩解，過(guò)早下床活動(dòng)、咳嗽、 打噴嚏等，使尚未修復(fù)好的血管破裂再

4、出血；臥床休息，腸蠕動(dòng)減少或不習(xí)慣 床上排便而導(dǎo)致便秘，用力排便而致再出血；親友探視過(guò)多或有使情緒激動(dòng)的 因素、血壓驟增亦可致再出血。2、腦血管痙攣：是SAH死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時(shí)多有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。3、腦積水:根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生的時(shí)間，可分為急性和慢性。急性腦積 水是指在蛛網(wǎng)膜下腔出血的 2周內(nèi)發(fā)生，較常見(jiàn)；慢性腦積水則指蛛網(wǎng)膜下腔 出血的2周以后形成。有時(shí)甚至在半年后出現(xiàn)正常顱壓腦積水是其中的一種類 型。按腦積水的類型可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，兩者均可見(jiàn)于急性 腦積水，而慢性腦積水則多為交

5、通性腦積水。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、 展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、腦疝而死 亡。四、治療1內(nèi)科治療(1) 一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息 46周，床頭 抬高1520,病房保持安靜、舒適和暗光避免引起血壓及顱壓增高的誘因， 如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。由于高血壓 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，需審慎降壓至 160/100mmHg,通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即 可，頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水，保證正常 血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見(jiàn)，可口服 NaCI或3%生理鹽水靜脈滴注， 不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止

6、心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持防止并發(fā)癥。避免使用 損傷血小板功能藥物如阿司匹林。(2) SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、咲塞米(速尿)和人血白蛋 白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)咼壓征象明顯有腦疝，形成趨勢(shì)者可行顳下 減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。(3) 預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再 出血常用氨基己酸(6-氨基己酸)46g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15 30min內(nèi)滴完再以1g/h劑量靜滴1224h;之后24g/d,持續(xù)37天，逐漸減量 至8g/d,維持23周；腎功能障礙者慎用，畐M乍用為深靜脈血栓形成。氨甲苯 酸（止血芳酸）0.4g緩慢靜注，

7、2次/d,或促凝血藥（立止血）、維生素K3等，但止 血藥應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)推薦預(yù)防 性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英（苯妥英鈉）300mg/d。預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥（calcium channel antagonist）:尼莫地平（nimodipine）40mg 口服，46次/d,連用21天；尼莫地平（硝苯吡酯）10mg/d, 6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，714天為一療程，可減少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣， 導(dǎo)致缺血合并癥用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）或多巴胺使血壓升高可治療血管 痙攣，確定動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。（5）放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液每次102

8、0ml,每周2次, 可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓應(yīng)注意誘發(fā)腦疝 顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并密切觀察。2、手術(shù)治療是根除病因防止復(fù)發(fā)的有效方法。（1）動(dòng)脈瘤：破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hu nt和Hess分級(jí)法，對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。完全清醒（Hunt分?jǐn)?shù)I級(jí)）或輕度意識(shí)模糊（皿級(jí)）患 者，手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡（W級(jí)）或昏迷（V級(jí)）患者，似乎不能獲益手術(shù)最適 時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，目前證據(jù)支持早期（出血后2天）手術(shù)可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)期， 并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動(dòng)脈瘤治

9、療應(yīng)個(gè)體化，年輕的有 動(dòng)脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者適宜手術(shù)，無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤患者適合保守 治療，血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞 術(shù)治療動(dòng)脈瘤(2) 動(dòng)靜脈畸形：力爭(zhēng)全切除是最合理的也可采用供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi) 介入栓塞或丫刀治療等。由于動(dòng)靜脈畸形早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤，手術(shù) 可擇期進(jìn)行。五、病例匯報(bào)：今天我匯報(bào)的這位患者就是動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。1患者病情:28床，張桂榮，性別女，60歲，患者因突發(fā)頭痛，嘔吐并意識(shí)障礙 6小時(shí) 以蛛網(wǎng)膜下腔出血急癥于2013年11月26日收入我科。2、床邊查體：T: 355CP： 82 次/分R: 24 次/分

10、BP: 188/91mmHg昏睡，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約 2.5mm,直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反 射遲鈍，雙側(cè)眼球向左凝視。被動(dòng)體位，檢查不合作，體型肥胖，雙肺呼吸音清 晰，未聞及干、濕性啰音，心率82次份，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)聞及病理 性雜音，雙側(cè)腱反射減弱。3、輔助檢查：外院顱腦CT檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)查CT示：右側(cè)顳頂葉內(nèi)血腫CTA示：右側(cè)后交通大動(dòng)脈瘤4、既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)160/100mmHg,平時(shí)口服卡托普利、尼福達(dá)、阿司匹林等治療，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出現(xiàn)腦梗塞。5、入院治療：入院后給予止血、控制血壓，嚴(yán)密病情觀察及完善有關(guān)

11、檢查處理。入院時(shí) 血壓高達(dá)188/91mmHg，經(jīng)降壓后控制在140-150mmHg水平?；颊咭庾R(shí)障礙呈 加深趨勢(shì)，因患者有多年口服阿司匹林史，為開(kāi)顱手術(shù)禁忌癥，故行介入栓塞 術(shù)，術(shù)畢急復(fù)查顱腦CT示右側(cè)顳頂葉內(nèi)血腫較前增大，并中線向左偏，遂行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，尿激酶多次沖洗引流管、通暢，復(fù)查顱腦CT示腦內(nèi)血腫較前明顯減少，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，于 2013.12.07拔出血腫腔引流管。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ) 液、脫水（甘露醇）、止血（氨甲苯酸）、解痙（尼莫同）、促醒（納洛酮）等治 療，密切觀察病情。術(shù)后第三天，血氧飽和度下降（84%）,給以氣管切開(kāi)術(shù)， 效果好。因病情危重，需腸外營(yíng)養(yǎng)，行股靜脈穿刺置管術(shù)，穿

12、刺成功。治療期 間，出現(xiàn)低鈉低鉀血癥，給予對(duì)癥治療。6、患者現(xiàn)況：現(xiàn)病人昏迷，可自行睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反應(yīng)存在， 四肢間斷不自主活動(dòng)，氣管切開(kāi)處通暢、胃管通暢、尿管通常，左側(cè)股靜脈穿 刺處通暢，給抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、保肝及維生素類藥物治療。六、護(hù)理問(wèn)題：顱內(nèi)再出血；顱內(nèi)壓增高；腦血管痙攣；教育需求；血腫腔引流管；感染；DSA七、護(hù)理措施：1、一般護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察:意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征、引流管變化，發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)匯報(bào)。（2）保持患者絕對(duì)臥床，抬高床頭15-30度，避免一切外來(lái)的刺激，防止 因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。（3）給予合理飲食，勿

13、食用易導(dǎo)致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi) 通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性 的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。2、引流管護(hù)理：（1）做好氣切護(hù)理：及時(shí)翻身、叩背、吸痰，注意無(wú)菌操作，口腔護(hù)理，吸氧，保持氣道通暢。（2）胃管護(hù)理：1）判定胃管位置：放置胃管常見(jiàn)胃管盤(pán)曲在咽部或誤入氣管，弓I起嗆咳， 嚴(yán)峻者致呼吸難題甚至死亡，因此正確無(wú)誤地判定胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要。2）胃管的固定：常規(guī)固定法是用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面 頰部，胃管開(kāi)端反折，用紗布包好，以 T形夾夾緊，用別針固定于床單上。3）留置胃管的長(zhǎng)度：常規(guī)置入胃管長(zhǎng)度為 4555cm。根據(jù)循證

14、護(hù)理研究步驟，完善了成人胃腸減壓胃管置入的長(zhǎng)度，即一般長(zhǎng)度在5568cm,但這個(gè)長(zhǎng)度也并不是絕對(duì)的，置管時(shí)要結(jié)合患者實(shí)際情況，不能呆板執(zhí)行教科書(shū)尺 度。4）胃管留置時(shí)間：長(zhǎng)期鼻飼患者7天更換1次胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻咽黏膜刺激性損傷；若為硅膠胃管則每月更換1次。5）保持胃管通暢：逐日用20ml生理鹽水沖刷2次，防止胃管因堵塞或 胃液黏稠而引流不暢。6）口腔護(hù)理：住院患者在留置胃管期間機(jī)體抵擋力降低，導(dǎo)致口腔的 自潔作用減弱。因此，留置胃管期間，對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)清醒 患者囑定時(shí)刷牙。7）心理護(hù)理：清醒患者留置胃管時(shí)護(hù)士應(yīng)多與其溝通，加強(qiáng)胃管護(hù)理 知識(shí)的宣教，定時(shí)匡助患者翻身

15、，推拿背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動(dòng)及 被動(dòng)體位帶來(lái)的不適。（3）尿管護(hù)理：1）保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2）防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用 0.1%新潔爾滅溶液清潔尿 道口 2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管 1次，無(wú)論何時(shí), 引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3）鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī) 1次。4）訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、 促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5）病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固 定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨

16、聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌 紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)搜集整理。病人臥床時(shí), 常規(guī)消毒兩管開(kāi)口端后接上3、股靜脈穿刺置管術(shù)后護(hù)理：(1) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換輸液裝置，穿刺傷口隔日更換敷料貼一次。(2) 注意觀察穿刺局部有無(wú)滲血、滲液、導(dǎo)管是否通暢。(3) 注意加強(qiáng)肢體的活動(dòng)，定期觀察有無(wú)下肢疼痛、腫脹等靜脈血栓的 表現(xiàn)。(4) 每日輸液結(jié)束后，用1%肝素鹽水35ml經(jīng)肝素帽注入導(dǎo)管并用無(wú) 菌紗布包裹，以防止導(dǎo)管內(nèi)凝血，避免導(dǎo)管污染。(5) 置管超過(guò)12周需更換穿刺部位，拔管時(shí)常規(guī)做導(dǎo)管管

17、尖細(xì)菌培 養(yǎng)。4、造影術(shù)護(hù)理：(1) 備皮準(zhǔn)備影像學(xué)資料。(2) 術(shù)后對(duì)臥床24 h,股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎8 h以上，對(duì)于使用活血藥 物、動(dòng)脈硬化者適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。(3) 術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水或者增加補(bǔ)液，以促進(jìn)造影劑排出。(4) 觀察患者排尿情況、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言及生命體征、穿刺 點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液以及肢端血運(yùn)情況，做好大小便護(hù)理，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥、 清潔。5、血腫鉆孔引流術(shù)后護(hù)理：(1)密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化，在引流袋上做好相應(yīng)的觀察時(shí)間及引流量的標(biāo)記(2) 保持引流通暢，引流不暢時(shí)可輕輕由近端到遠(yuǎn)端擠壓引流管，引流管般保留3 5d。(3) CT復(fù)查顱內(nèi)血腫基本引流干凈可

18、拔管，拔管前指導(dǎo)患者輕輕晃動(dòng)頭 部以充分排除血腫腔內(nèi)殘留氣體。6、關(guān)注血生化：曾出現(xiàn)k+2.91mmol/L,Na+131 mmol/L。遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，同時(shí)給予飲食 指導(dǎo)。八、出院指導(dǎo)：教育患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及咳嗽，保持大 小便通暢，防止血壓變化。要定期接受隨訪，若有病情變化，立即到醫(yī)院檢查 治療。清代 紅頂商人”胡雪巖說(shuō)： 做生意頂要緊的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外國(guó)，就能做外國(guó)的生意?！笨梢?jiàn)，一個(gè)人的心胸和眼光，決定了他志向的短淺或高遠(yuǎn)；一個(gè)人的希望和夢(mèng)想，決定了他的人生暗淡或輝煌。人生能有幾回搏，有生不搏待何時(shí)！所有的機(jī)遇和成功，都在充滿陽(yáng)光，充滿希望的大道之上！