重癥急性胰腺炎血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及中藥治療的臨床意義.

1、重癥急性胰腺炎血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及中藥治療的臨床意義【關鍵詞】 急性胰腺炎 ;血漿內(nèi)毒素 ;中藥;治療Clinical significance of the dynamic changes of plasma endotoxin in severe acute pancreatitis and traditional Chinese herbal drug treatmentWANG Guan-ting,ZHAO Xian-jie,ZHU Yan-hong.Department of general surgery,Songxian County hospital of Chinese

2、 medicine,Songxian471400,China【 Abstract 】 Objective To study the dynamic changes of plasma endotoxin (PE) in patients with severe acute pancreatitis(SAP) and the clinical significance of traditional Chinese herbal drug treat the patient. Methods 25 cases of SAP and 40 patients with mild acute pancr

3、eatitis (MAP), the patients of SAP was randomly divided into A group (13 cases) and B group (12 cases), Besides conventional medical treatment, in the 2 3 d after admission to begin plus traditional Chinese herbal drug in A group; The change of PE levels at postadmission 1,24 h, 3 d, 7 d, 14 d, 21 d

4、 in SAP patients and at postadmission 1,24 h, 3 d, 7 d in MAP patients were detected respectively; then analysed and contrasted the Group results.Results PE was detected in the serum of all patients with AP, comparing with the MAP group, PE concentration of SAP group (A group and B group) were signi

5、ficantly increased in the various periods, the difference was statistically significant (P【Key words 】 Acute pancreatitis;Plasma endotoxin;Chinese herbal drug;Treatment作者單位 :471400 河南省洛陽市嵩縣中醫(yī)院外科急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是臨床上一種常見的急腹癥 , 大多數(shù)患者 的病程呈自限性；20%30%患者是重癥,發(fā)病急，臨床經(jīng)過兇險,死亡率高,是目前 外科疾病最棘手問題之一。重癥急

6、性胰腺炎(SAP)是伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn) 壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有1 。AP的總死亡率約5%, 壞死性胰腺炎 (即重癥)為17%(感染性壞死 30%,無菌性壞死 12%)2。其高的死 亡率多認為是由于繼發(fā)感染 , 引起一系列并發(fā)癥 , 導致多臟器功能衰竭而促使死 亡。而SAP時發(fā)生腸屏障損傷、細菌移位及腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)是導致感 染的主要原因。本研究在于研究 SAP患者血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及應用中 藥治療的臨床意義。1 資料與方法1.1 一般資料 收集我院 2006年7月至 2009年12月住院,病歷資料完整的 SAP 患者25例,輕癥急性胰腺炎（MAP

7、）患者40例,診斷及分類標準為“中國急性胰腺 炎診治指南” 3。其中男38例,女27例；年齡1978趴平均45.8歲。將 SAP患者隨機分治療組A（13例）和對照組B（12例）。所有者均為24 h內(nèi)首次發(fā) 病, 發(fā)病原因 : 膽石癥性 32 例, 酒精性 23 例, 高脂血癥性 8 例, 其他 2 例。 SAP 組和MAP組,治療組A和治療對照組B之間在年齡、性別、病因構(gòu)成比上差異無 統(tǒng)計學意義 （P0.05） 。1.2治療方法所有SAP患者在入院后,均給予禁食、禁水、胃腸減壓、大量補 充液體、糾正電解質(zhì)紊亂、抗生素控制感染、抑制胰液分泌、解痙、止痛等常 規(guī)治療,A組除常規(guī)治療外，在入院后23

8、 d內(nèi)開始加服中藥煎劑茵陳小承氣湯 茵陳20 g、山梔子15 g、生大黃15 g（后下）、厚樸12 g、枳實12 g,加水 500 ml煎成200 ml100 ml,2 次/d 口服或者經(jīng)胃管注入。茵陳小承氣湯來自河 南科技大學第一附屬醫(yī)院中藥制劑室。1.3 PE濃度檢測 所有SAP患者于入院后1、24 h、3 d、7 d、14 d、21 d,MAP 患者于 1、 24 h、 3 d、 7 d 分別空腹抽取靜脈血 4 ml, 置于無熱源肝素試管中 , 離心后取血漿置于無熱源試管中，-700C低溫冰箱待檢測。PE檢測采用鱟試劑凝 膠法, 試劑由北京百星高科技術開發(fā)有限公司提供。1.4觀測A組和B

9、組胃腸功能恢復時間及住院天數(shù)。1.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)土標準差（x s）表示,組間均數(shù)比較采用獨立 樣本t檢驗,組內(nèi)各時測點比較采用單因素方差分析,以上均采用SPSS13.0統(tǒng)計 軟件分析 ,P2 結(jié)果2.1 A、B兩組和MAP! PE水平 所有AP患者的血清中均檢出PE,與MAP組相 比,SAP組（A組和B組）PE在各個時期濃度都明顯升高,比較差異有統(tǒng)計學意義 （P0.05）。A組在應用茵陳小承氣湯治療后,血清中的PE濃度開始緩慢下降,同 組內(nèi)治療后與治療前PE濃度相比有明顯降低（P0.05）。與常規(guī)組B組同一時相 相比,PE濃度差異亦有統(tǒng)計學意義（P 表1A B兩組和 MAF組PE

10、水平(Eu/ml,x s)組別入院后1 h24 h 3 d 7 d14 d21 dMAP組 0.34 0.11 0.34 0.130.36 0.12 0.32 0.11A組 0.73 0.18#0.78 0.25#0.73 0.23#0.54 0.19#*0.43 0.17*0.20 0.08 * AB組 0.72 0.19#0.79 0.24# 0.74 0.22#0.69 0.15#0.63 0.170.38 0.10注：與MAPS同一時相比較,#P0.05,與B組同一時相比較,*P0.05,與本組前一 時相比較，AP2.2 A組和B組胃腸功能恢復時間及住院天數(shù)同B組相比較,A組胃腸功能恢

11、復快,住院天數(shù)相比,A組要少于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P表2A組和B組胃腸功能恢復時間及住院天數(shù)(x s)組別例數(shù)(n)胃腸功能恢復時間(h)住院天數(shù)(d)A組 1390 18.3 20 4.3B組 12142 29.2#28 6.8#注：與A組相比,#P3討論現(xiàn)在研究認為胰腺壞死感染和全身膿毒癥是重癥胰腺炎后期的主要問題，它構(gòu)成AP死亡的第2個高峰4。目前動物實驗和臨床研究表明，腸道細菌移位是胰腺 炎發(fā)生感染的主要來源5,6。在疾病早期，發(fā)生血流動力學改變的同時血液灌 注及氧供減少，機體為了保證生命器官的氧供，自然減少了對內(nèi)臟和肢體的灌注 及氧輸送。腸道對血液灌注減少非常敏感，極易因腸道

12、黏膜缺氧而破壞腸道黏膜 屏障。另外，由于SAP早期大量的嘔吐及禁食治療，使腸黏膜絨毛的營養(yǎng)狀態(tài)急 劇下降,也從另一個方面加劇了腸黏膜屏障的破壞。腸黏膜屏障的保護機制一旦 遭到破壞，腸黏膜的異常通透性增加，使細菌和內(nèi)毒素移位到胰腺及胰外侵犯的 壞死組織內(nèi)，引起胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺膿腫及全身膿毒癥。內(nèi)毒素存在于革蘭陰性細菌菌體的細胞壁內(nèi)，在細菌死后細胞壁崩解時釋出，活 菌亦可以發(fā)皰形式將內(nèi)毒素釋出。其化學成分為脂多糖，包括脂質(zhì)A、核心多糖和O抗原3個組成部分。循環(huán)血中出現(xiàn)可檢出的內(nèi)毒素，稱之為內(nèi)毒素血癥。內(nèi) 毒素可通過活化體液、細胞徑路，使組織細胞受到破壞，大量自由基、炎癥因子 和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和

13、釋放，造成組織和細胞的損害，臨床表現(xiàn)為SIRS和臟器功能受 損7,8。本實驗研究顯示,所有AP患者的血清中均檢出PE,與MAF組相比,SAP 組(A組和B組)PE在各個時期濃度都明顯升高,比較差異有統(tǒng)計學意義(P針對AP時如何保護腸屏障功能，避免腸道通透性增加及菌群紊亂，促進腸功能恢 復, 減少腸道細菌和內(nèi)毒素移位 , 避免其對機體第二次打擊 , 成為近年來研究的熱 點。本院應用茵陳小承氣湯治療 SAP患者,結(jié)果顯示,A組在應用茵陳小承氣湯 治療后,血清中的PE濃度開始緩慢下降，方差分析后顯示，同組內(nèi)治療后與治療 前PE濃度相比有明顯降低(PvO.05)。與常規(guī)組B組同一時相相比,PE濃度差異

14、 亦有統(tǒng)計學意義 (P保護腸道黏膜可改善腸道的通透性 , 是阻止細菌及內(nèi)毒素通過腸道屏障的重要措 施。本院采用的茵陳小承氣湯是由茵陳、山梔子、生大黃、厚樸、枳實等組 成。根據(jù)祖國醫(yī)學原理 , 茵陳小承氣湯具有通理攻下、行起散結(jié)、破瘕積聚之功 效, 能使機體六腑通暢 , 胃氣下順而除滿消脹 , 行氣通便?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)中藥 大黃、厚樸具有抑菌抗炎及保肝利膽等作用 ; 枳實能解除食積痰滯、胸腹脹滿、 腹脹腹痛 ; 茵陳、山桅子有清熱解毒、利膽解痙、鎮(zhèn)靜平喘、增加冠脈血流量的 作用。解基良等 9 用中藥大黃在動物實驗中發(fā)現(xiàn)能保護腸黏膜屏障、抑制腸道 內(nèi)毒素吸收 , 降低腸黏膜及腸毛細血管通透性 ,

15、 減輕組織水腫。而在我國的重癥 急性胰腺炎診治指南中也推薦中藥生大黃 15 g, 胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注 ,每天 兩次1。王艷蕾等10認為梔子對AP有確切的治療作用，它能減輕各損傷因子 對胰腺的損害 , 包括減少內(nèi)毒素易位 , 改善胰腺血流動力學 , 減輕脂質(zhì)過氧化損傷 進而保護胰腺細胞的結(jié)構(gòu)和功能 , 而且早期應用可能療效更佳。枳實通過調(diào)節(jié)小 腸平滑肌鈣離子濃度 , 即可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用 , 又可興奮胃腸增進 其逆行蠕動 , 這對胃腸功能的恢復是有利的 11 。綜上所述 ,SAP 時腸道屏障功能損害、嚴重的全身炎癥反應和機體免疫系統(tǒng)紊亂 可促使腸道細菌移位，腸道細菌移位是引起SA

16、P繼發(fā)感染的主要原因，并可加重 SIRS和MODS A組患者經(jīng)應用茵陳小承氣湯后，胃腸功能恢復時間、住院天數(shù) 與 B 組比較均縮短 , 比較差異有統(tǒng)計學意義 (P參考文獻1 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組 .重癥急性胰腺炎診治指南 .臨床指 南,2007,1(10):34-36.2 廖家智摘譯 , 王家馬龍審校 . 美國急性胰腺炎臨床指南 (診斷部分 ). 臨床內(nèi)科 雜志,2007,24(2):136-139.3 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組 . 中國急性胰腺炎診治指南 . 胰腺病 學,2004,4(1):35-38.4 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學 （第七版）. 人民衛(wèi)生出版社 ,2

17、008:1832-1839.5 Nettelbladt CG,Katouli M,Bark T,et al. Evidence of bacterial translocation in fatal hemorrhagic pancreatitis .Trauma,2000,48(2):314-316.6 Schwarz M,Thomsen J,MeyerH,et al.Frequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infection in experimental acute pancreatitis in rats.Surgery,2000,127(4):427-32.7 Kimmings AN,Deventer SJ,Obertop H,et al.Endotoxin,cytokines,and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage.