《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改26.再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）要點為進一步提高我國再生障礙性貧血（AA）的診治水平，中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾?。ㄘ氀W組在再生障礙性貧血診斷治療專家共識（2010版）的基礎上，參考國外診治指南及近年相關(guān)文獻，廣泛征求專家建議和意見，重新制訂了以下AA診斷與治療新版中國專家共識。一、AA定義及發(fā)病機制AA是一種骨髓造血衰竭（BMF）綜合征。目前認為T淋巴細胞異常活化、功能亢進造成骨髓損傷在原發(fā)性獲得性AA發(fā)病機制中占主要地位，新近研究顯示遺傳背景在AA發(fā)病及進展中也可能發(fā)揮一定作用，如端粒酶基因突變，也有部分病例發(fā)現(xiàn)體細胞突變。絕大

2、多數(shù)AA屬獲得性，故本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議（一）診斷AA的實驗室檢測項目1.必需檢測項目：（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)及分類、紅細胞計數(shù)及形態(tài)、血紅蛋白（HGB）水平、網(wǎng)織紅細胞百分比和絕對值、血小板計數(shù)（PLT）和形態(tài)。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細胞增生程度；粒、紅、淋巴系細胞形態(tài)和階段百分比；巨核細胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細胞面積；是否有異常細胞等。（3）骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織（髂骨）標本用以評估骨髓增生程度、各系細胞比例、造血組織分布（有無灶性CD34+細胞分布等）情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。（4）流式細胞

3、術(shù)檢測骨髓CD34+細胞數(shù)量。（5）肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒學（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定電泳檢查。（6）血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。（7）流式細胞術(shù)檢測陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相關(guān)指標檢測：T細胞亞群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及細胞因子（如IFN-、IL-4、IL-10等）、自身抗體和風濕抗體、造血干細胞及大顆粒淋巴細胞白血病相關(guān)標志檢測。（9）細胞遺傳學：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交del（5q33）、del（20q）等以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試

4、驗），胎兒血紅蛋白檢測。（10）其他：心電圖、肺功能、腹部超聲、超聲心動圖及其他影像學檢查（如胸部X線或CT等），以評價其他原因?qū)е碌脑煅惓！?.可選檢測項目：有條件的醫(yī)院可開展以下項目：（1）骨髓造血細胞膜自身抗體檢測；（2）端粒長度及端粒酶活性檢測、端粒酶基因突變檢測、體細胞基因突變檢測。（二）AA診斷標準1.血常規(guī)檢查：全血細胞（包括網(wǎng)織紅細胞）減少，淋巴細胞比例增高。至少符合以下三項中兩項：HGB100g/L；PLT50×109/L；中性粒細胞絕對值（ANC）1.5×109/L。2.骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生減低或重度減低；小粒空虛，非造血細胞（淋巴

5、細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高；巨核細胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細胞均明顯減少。3.骨髓活檢（髂骨）：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和（或）非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞。4.除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMF，見表1。（三）AA嚴重程度確定（Camitta標準）1.重型AA診斷標準：（1）骨髓細胞增生程度正常的25%；如正常的25%但50%，則殘存的造血細胞應30%。（2）血常規(guī)：需具備下列三項中的兩項：ANC0.5×109/L；網(wǎng)織紅細胞絕對值20×109/L；PLT20×109/L。（3）若ANC0.

6、2×109/L為極重型AA。2.非重型AA診斷標準：未達到重型標準的AA。（四）AA鑒別診斷AA應與其他引起全血細胞減少的疾病相鑒別，見表1。1.原發(fā)性BMF：2.繼發(fā)性BMF：三、AA的治療建議（一）支持療法1.成分血輸注：紅細胞輸注指征一般為HGB60g/L。老年（60歲）、代償反應能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應缺乏加重（如失血、肺炎等）時紅細胞輸注指征可放寬為HGB80g/L），盡量輸注紅細胞懸液。擬行異基因造血干細胞移植者應輸注輻照或過濾后的紅細胞和血小板懸液。存在血小板消耗危險因素者或重型AA預防性血小板輸注指征為PLT20&ti

7、mes;109/L，病情穩(wěn)定者為PLT10×109/L。發(fā)生嚴重出血者則不受上述標準限制，應積極輸注單采濃縮血小板懸液。粒細胞缺乏伴不能控制的細菌和真菌感染，廣譜抗生素及抗真菌藥物治療無效可以考慮粒細胞輸注治療。2.其他保護措施：重型AA患者應予保護性隔離，有條件者應入住層流病房；避免出血，防止外傷及劇烈活動；必要的心理護理。需注意飲食衛(wèi)生，可預防性應用抗真菌藥物。3.感染的治療：AA患者發(fā)熱應按“中性粒細胞減少伴發(fā)熱”的治療原則來處理。4.祛鐵治療：長期反復輸血超過20U和（或）血清鐵蛋白水平增高達鐵過載標準的患者，可酌情予祛鐵治療。5.疫苗接種：除非絕對需要否則不主張接種疫苗。

8、（二）AA本病治療AA一旦確診，應明確疾病嚴重程度，盡早治療。重型AA的標準療法是對年齡35歲或年齡雖35歲但無HLA相合同胞供者的患者首選ATG/ALG和環(huán)孢素A（CsA）的免疫抑制治療（IST）；對年齡35歲且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如無活動性感染和出血，首選HLA相合同胞供者造血干細胞移植。HLA相合無關(guān)供者造血干細胞移植僅用于ATG/ALG和CsA治療無效的年輕重型AA患者。1.免疫抑制治療（IST）：（1）ATG/ALG聯(lián)合CsA的IST適用范圍：無HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；輸血依賴的非重型AA患者；CsA治療6個月無效患者。（2）ATG/ALG：兔源AT

9、G/ALG（法國、德國產(chǎn)）劑量為34mgkg-1d-1，豬源ALG（中國產(chǎn)）劑量為2030mgkg-1d-1。ATG/ALG需連用5d，每日靜脈輸注1218h。（3）CsA：CsA聯(lián)合ATG/ALG用于重型AA時，CsA口服劑量為35mgkg-1d-1，可以與ATG/ALG同時應用，或在停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG/ALG開始后4周始用。（4）IST在老年患者中的應用：ATG治療AA無年齡限制，但老年AA患者治療前要評估合并癥。（5）促造血治療：雄激素可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性患者月經(jīng)期出血過多，是AA治療的基礎促造血用藥。其與CsA配伍，治療非重型AA有一定療效。一般應用司坦唑醇、十一酸睪

10、酮或達那唑，應定期復查肝功能。（6）隨訪：接受ATG/ALG和CsA治療的患者應密切隨訪，定期檢查以便及時評價療效和不良反應。建議隨訪觀察點為ATG/ALG用藥后3個月、6個月、9個月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。（7）IST療效影響因素：見表2。2.HLA相合同胞供者造血干細胞移植：（1）適用條件：年齡35歲、有HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；年齡超過35歲的重型AA患者，在ATG/ALG聯(lián)合CsA治療失敗后，也可采用HLA相合同胞供者造血干細胞移植。（2）干細胞數(shù)量：回輸單個核細胞建議至少3×108/kg體重，CD34+細胞至少

11、3×106/kg體重。采用含骨髓移植物。（3）移植預處理和移植后IST：年齡30歲患者，標準預處理方案是大劑量環(huán)磷酰胺50mgkg-1d-1×4d（-5-2d）和兔源ATG。移植后CsA等基礎免疫抑制劑應用建議1年后緩慢減停。3.HLA相合的無關(guān)供者造血干細胞移植：（1）適用條件：需同時滿足以下條件：有HLA完全相合（在DNA水平類抗原和類抗原）供者；年齡50歲（5060歲間，須一般狀況良好）；重型或極重型AA患者；無HLA相合的同胞供者；至少1次ATG/ALG和CsA治療失?。辉煅杉毎浦矔r無活動性感染和出血。（2）預處理方案：年輕患者推薦使用環(huán)磷酰胺300mgm-

12、2d-1×4d；氟達拉濱30mgm-2d-1×4d；兔源ATG；CsA1mgkg-1d-1（-6-2d），2mgkg-1d-1（-1+20d），其后改為8mgkg-1d-1口服；采用含骨髓移植物。4.其他免疫抑制劑：（1）大劑量環(huán)磷酰胺：不推薦其用于不進行造血干細胞移植的初診患者或ATG/ALG聯(lián)合CsA治療失敗的AA患者。（2）霉酚酸酯（MMF）：（3）普樂可復（FK506）：（4）雷帕霉素：（5）抗CD52單抗：（三）出現(xiàn)異?？寺A患者的處理（四）伴有明顯PNH克隆的AA患者的處理推薦對這些患者的處理同無PNH克隆的AA患者。伴有明顯PNH克?。?0%）及伴溶血臨床及生化指標的AA患者慎用ATG/ALG治療。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者的治療以PNH為主，兼顧AA。推薦對于PNH克隆進行長期監(jiān)測。（五）妊娠AA患者的處理（六）肝炎相關(guān)性AA的處理（七）老年AA的治療IST仍為首選，部分有同基因供者的患者可以考慮造血干細胞移植。其他治療包括單藥CsA、雄激素及阿侖單抗。不耐受或拒絕IST的患者可給予中醫(yī)中藥等支持對癥治療。四、AA的療效標準1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，HGB男性達120g/L、女性達110g/L，ANC1.5×109/L，PLT100×109