建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案申報(bào)表

1、填表日期 年 月 日建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案申報(bào)表建設(shè)單 位法定代表 人/主要負(fù) 責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址開工日期計(jì)劃竣工日期類別?新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫途）改變用使用性質(zhì)工程投資額 （萬 元）施工許可文號(hào)單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話/主要負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位施工單位建設(shè)單位（印章）：監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高 度（m）占地面 積（m2）建筑面積（ m2 ）地上地下地上地下儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚?m3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式他臥式罐濕式） 其儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ)量

2、立方米儲(chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別 A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物其他裝修面 積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防 設(shè) 施室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水 滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標(biāo)志消防應(yīng)急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他：其他需要說明的情況：說明1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章， 沒有單位印章的， 由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔 細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和 應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整

3、性負(fù)責(zé)， 不得虛構(gòu)、 偽 造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印， 字跡清楚，文面整潔，不得涂 改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格 中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。5. 申報(bào)建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（2）設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件；（3）消防設(shè)計(jì)文件；（4）施工許可文件；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可的， 應(yīng)提供建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 依法需要城 鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑，屬于人員密集場(chǎng)所的，應(yīng)提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn) 的證明文件；有建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第十六條所列情形之一的，應(yīng)提供特殊消 防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，以及其他有關(guān)消 防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料；按照建設(shè)部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工圖審查的， 應(yīng)提供施工圖審查機(jī)構(gòu)出具的審查合格文件。提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) A4 型紙打印、復(fù)印或按照 A4型紙的規(guī)格裝訂， 其中“證 明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并 由公安機(jī)