護(hù)理評估小本子

1、I.Barthel指數(shù)評定量表 .-.1 2.Barthel評定細(xì)則 3.自理能力分級 ：5 14. 15. 16. .17： 18. 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) 下肢DVT診斷的臨床評分 吞咽障礙的程度評分（VGF） 反復(fù)唾液吞咽測試 糖尿病足 Wagner分級法 ：18 ;19 - 220 3 .26 4.跌倒和的墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表 5.疼痛評估量表 (1) 口述言詞評分法(verbal rating scale VBS 7- (2)數(shù)字評分法(numeric rating scale NRS) ：2 （3） Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R .：8 疼痛行為評估表 8 晚年老年癡呆癥疼痛評

2、估量表（C-P AINAD） 6.Bra nd壓瘡危險(xiǎn)因素評估 19.CRAMS評分法 20. 簡易精神狀態(tài)評價(jià)量（MMSE） 21.ichmond躁動鎮(zhèn)靜評分 22. 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOF 23. 痰液粘稠度分級的 24. 氣道濕化效果判斷 25 .保護(hù)性約束評估表 26. 導(dǎo)管意外脫管風(fēng)險(xiǎn)評估表 27. 高危監(jiān)控隨訪記錄單 28. 危重病人病情早期預(yù)警評分表（MEWS） 29. 跌倒/墜床評估表 27 28 ：31 - .SZ - 34 ：35 6 - 38 40 ：；42 43 7. Steward蘇醒評分 .：11 8.昏迷評定量表 12. 9.液體外滲透分級標(biāo)準(zhǔn) 3 10.

3、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn) 11. 口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 15 12.燙傷深度分級 ：16 13.肌力分級標(biāo)準(zhǔn)17 精品文庫 Barthel指數(shù)評定量表 10分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 歡迎下載28 序 號 項(xiàng)目 完全獨(dú)立 需部分 幫助 需極大 幫助 完全 依賴 1 進(jìn)食 10 5 0 2 洗澡 5 0 3 修飾 5 0 - - 4 穿衣 10 5 0 - 5 控制大便 10 5 0 6 控制小便 10 5 0 7 如廁 10 5 0 8 床椅轉(zhuǎn)移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 1 上下樓梯 10 5 0 - 0 5控制大便 10分：可控制大

4、便， 5分：偶爾失控，或需要他人提示。 0分：完全失控， 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶爾失控，或需要他人提示， 0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。 如廁 去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 10分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 床椅轉(zhuǎn)移 15分：可獨(dú)立完成。 自理能力分級 疼痛評估量表 自理能力 等級 等級劃分標(biāo)準(zhǔn) 需要照護(hù)程度 重度依賴 總分W 40 全部需要他人照護(hù) 中度依賴 總分41-60 大部分需要他人照護(hù) 輕度依賴 總分61-99 部分需要他人照護(hù) 少無需依 賴 總分100 無需他人照護(hù) 1. 疼痛強(qiáng)度評估量表 （1） 口訴言

5、詞評分法（verbal rating scale,VBS將疼痛分為4級 0級 無痛 I級（輕 度） 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。 n級（中 度） 疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛劑，睡眠受 干擾 m級（重 度） 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有 自主神經(jīng)紊亂或被動體位。 （2）數(shù)字評分法（numeric rating scale,NRS ） 用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無疼痛，10分表 示重度疼痛，患者自己圈出或說出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。見 下圖 0 無痛 1-3 輕度疼痛 4-6 中度疼痛 7-10 重度疼痛 10分：需部分幫助。 Barthel指數(shù)

6、評定細(xì)則 5分：需極大幫助。 1進(jìn)食 0分：完全依賴他人。 用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺 子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等 9平地行走 過程。 15分：可獨(dú)立在平地上仃走 45 m。 10分：可獨(dú)立進(jìn)食。 10分：需部分幫助。 5分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。 0分：完全依賴他人。 2洗澡 10上下樓梯 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。 10分：可獨(dú)立上下樓梯。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 3修飾 包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。 5分：

7、可自己獨(dú)立完成。 0分：需他人幫助。 4穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、 系鞋帶等。 4 2 疼痛程度數(shù)字評估量表 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表 無痛 (3)Wong-Baker面部表情測量表(FRS-R 最初均為兒童疼痛評估而設(shè)計(jì)。Wong-Baker面部表情量表用快樂 到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表情的面孔表達(dá)疼痛的不同強(qiáng)度，評估 時(shí)要求患者選擇一個(gè)最能表達(dá)其疼痛的臉譜。其簡單易懂，適用 面較廣 2.疼痛行為評估量表。 晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(Chinese p ain assessment in 評估項(xiàng)目 步態(tài)不穩(wěn) 年齡70歲 依從性 一般 差 意識 模糊 錯亂 行為 躁動

8、攻擊 功能障礙 失語 睡眠障礙 視覺障礙 排泄 導(dǎo)尿 失禁 既往史 眩暈 跌倒 病理性骨折 癥狀 主訴眩暈 陪護(hù) 無 藥物 注：步態(tài)不穩(wěn)或評分7分為高危人群。 advanced dementia scale,C-PAINAD 是針對晚期老年癡呆癥這類 認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失去表達(dá)能力的患者。該量表包括5個(gè)與 疼痛上樣的行為項(xiàng)目，每項(xiàng)評分 0-2分，總分最高10分。0分為無痛，10分為最痛。該量表具有 良好的信度與效度，使用簡便省時(shí)。 晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（C-PAINAD 壩目 0分 1分 2分 評分 呼吸 正常 偶爾呼吸費(fèi)力/ 短時(shí)期的換氣 過度 呼吸困難兼發(fā) 出吵鬧聲響/ 長時(shí)期的換

9、氣 溫過度/潮式 呼吸 負(fù)面 的聲 音表 達(dá) 沒有 偶爾呻吟/低沉 的聲音，帶有負(fù) 面的語氣 重復(fù)性的叫嚷 /大聲呻吟/哭 泣 面部 表情 微笑我 無表情 難過/恐懼/皺眉 頭 悉眉苦臉 身體 語言 輕松 繃緊/緊張步伐/ 坐立不安 僵硬/緊握拳 頭/膝蓋提起/ 拉扯或推開/ 推撞 可安 撫程 度 無需安 撫 通過分散注意 力或觸摸、安 慰，可安撫患者 通過分散注意 力或觸摸、安 慰，也不可安 撫患者 觀察時(shí)間約5min 總分： Steward蘇醒評分 清醒程度 呼吸道通暢程度 肢體活動度 完全清醒 2分 可按醫(yī)師吩咐 咳嗽 2 分 肢體能作有 意識的活動 2分 對刺激有反 應(yīng) 1分 不用支持

10、可以 維持呼吸道通 暢 1 分 肢體無意識 活動 1分 對刺激無反 應(yīng) 0分 呼吸道需要予 以支持 0 分 肢體無活動 0分 STEWARD評分4分患者方能離開手術(shù)室或PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)治療 室） 11 液體外滲透分級標(biāo)準(zhǔn) 分級 描述 0度： 無任何臨床癥狀 1度： 皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小 于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴 有疼痛 2度： 皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在 2.5-15厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴 有疼痛 3度 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最 大處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕 度-中度疼痛，可能伴麻木感 4度： 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有 滲漏，皮膚變色，

11、有瘀斑、腫脹，較 深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直 徑大于15厘米，循環(huán)障礙，中度-重 度疼痛 口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 0度 粘膜正常 I度 粘膜紅斑，疼痛，不影響進(jìn)食 n度 粘膜紅斑明顯，疼痛加重，散在潰瘍， 能進(jìn)半流質(zhì)飲食 m度 粘膜潰瘍及疼痛比n度明顯，只能進(jìn)流 質(zhì)飲食 W度 疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺?，不能進(jìn) 食 13 15 昏迷評定量表 睜眼（E） 無睜眼 1分 刺痛睜眼 2分 呼喚睜眼 3分 自主睜眼 4分 語言（V） （上！、亠 無發(fā)音 1分 有音無語 2分 胡言亂語 3分 答非所問 4分 回答正確 5分 運(yùn)動（M 無運(yùn)動 1分 刺痛伸直 2分 刺痛屈曲 3分 推開痛 4分 確定痛處

12、5分 遵囑動作 6分 GCS評分：正常15分，7分及7分以下為昏迷 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表 每位住院病人均 需進(jìn)行壓 瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，評估使用 Braden評估表（2012版）?？偡种捣秶?6-23分，分值 越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分?jǐn)?shù)W 者，13-14分中度危險(xiǎn)， 12分為高危 15-16分低危險(xiǎn)，或 70歲以上 評分W 17分，建議采取預(yù)防措施。 項(xiàng)目/分值 1分 2分 3分 4分 感覺：對壓力相 關(guān)不適的感受能 力 完全受 限 非常 受限 輕度 受限 未受 損 潮濕：皮膚暴露 于潮濕環(huán)境的程 度 持續(xù)潮 濕 潮濕 有時(shí) 潮濕 很少 潮濕 活動力：身體活 動程度 限制臥 床

13、坐位 偶爾 行走 經(jīng)常 行走 移動力：改變和 控制體位的能力 完全無 法移動 嚴(yán)重 受限 輕度 受限 未受 限 營養(yǎng)：日常食物 攝取狀態(tài) 非常差 可能 缺乏 充足 豐富 摩擦力和剪切力 存在問 題 潛在 問題 不存 在問 12 10 燙傷深度分級 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn) 程 度 病理 局部情 況 感覺 溫 度 愈合過程 度 表皮 紅斑，輕 度紅腫 疼痛敏 感 微 增 5-10 天愈 合，不留疤 痕，輕度色 素成著 淺 度 表皮 及真 皮淺 層 水苞創(chuàng) 面濕潤， 基底鮮 紅 劇痛敏 感 增 高 10-14天愈 合，輕度疤 痕，色素沉 著 深 度 真皮 深層 有或無 水苞倉y 面濕潤， 基底蒼 白 疼痛敏

14、 感 降 低 3周-數(shù)月愈 合，厚的疤 痕 度 皮膚 全程 表面干 燥，臘白 或焦黃 不劇 痛，麻 木 發(fā) 涼 3-5周焦痂 分離，殘留 嚴(yán)重疤痕， 需植皮 分級 描述 0級 沒有癥狀 1級 輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛 2級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形 成，可摸到條索樣靜脈，可觸及到硬結(jié) 4級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形 成，可摸到條索樣物2.5cm，有膿液流出 16 14 肌力分級標(biāo)準(zhǔn) 下肢DVT診斷的臨床評分 0級 完全癱瘓，肌力完全喪失 1級 可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動 2級 肢體可以在床上平行運(yùn)動但不能抬起 3

15、級 肢體可以抬起但不能對抗阻力 4級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動，但肌力減弱 5級 肌力正常 病史及臨床特征評分（Wells ） 腫瘤 癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定 近期內(nèi)臥床3天或者大手術(shù)12周以內(nèi) 沿深靜脈分布區(qū)域有局部疼痛 全下肢的水腫 與比健側(cè)相比，增大 3cm （于脛骨粗隆 下10c m處測量） 既往有DVT病史 凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢） 有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性） 其他診斷（可能性大于或等于DVT 注：高度懷疑：3分 中度懷疑：1分或2分 輕度懷疑：W 0分 對于雙側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進(jìn)行評 分。 17 19 大部分誤咽，但有嗆咳1分 少部分誤咽，無嗆咳一一2分

16、 反復(fù)唾液吞咽測試 少量誤咽，有嗆咳3分 (rep etitive saliva swallow ing test, PSST) 無誤咽一一4分吞咽障礙的等級 反復(fù)唾液吞咽測試是觀察引發(fā)隨意性吞咽反射的一種簡 單方法，具體操作步驟是： 1、患者取坐位，臥床患者應(yīng)采取放松體位。 吞咽障礙等級 2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動 一、重病（13分）（無法經(jīng)口腔） 作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動作上舉、越過食指后復(fù)位，即 1.無法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。 判定完成一次吞咽反射。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí)，可 2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。 在其舌上滴注少許水，以利吞咽。 3.誤咽減

17、少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練 3、囑盡快反復(fù)吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在 30s內(nèi)能達(dá)到3次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者， 二、中等?。?6分）（經(jīng)口腔和補(bǔ)充營養(yǎng)） 即使第1次吞咽動作能順利完成，但接下來的吞咽動 4. 可以少量、樂趣性地?cái)z食 5. 部分（1-2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行 作會變得困難，或者喉頭尚未充分上舉就已下降。 6.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng) 飲水試驗(yàn) 飲水試驗(yàn)是另一種常用的吞咽功能檢查法。檢查時(shí)患者取 三、輕度病（79分）（單一經(jīng)口腔） 坐位，以水杯盛水30ml，囑患者如常飲下，注意觀察患者 7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品 飲水經(jīng)過，并記錄時(shí)間。結(jié)果可分為5種情況：1、一次

18、8. 除特另惟吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取 9. 可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo) 喝完，無嗆咳（根據(jù)計(jì)劃又分為：（1） 5s之 四、正常 21 23 吞咽障礙的程度評分（VGF） 1、口腔期 不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅 重力作用送入咽喉一一0分 不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀 流入咽喉一一1分 不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后， 有部分食物殘留在口腔內(nèi)2分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) I級 體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏 力、呼吸困難或心悸或絞痛 n級 體力活動輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；?動即可引起

19、乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。 川級 體力活動明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日 常的活動即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間 后癥狀可緩解 W級 不能從事任何體力活動，休息時(shí)亦有充血性 心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。 2、咽喉期 不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽 反射不充分0分 在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1分 少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入 咽喉下一一2分 一次吞咽就可完成把食物送入食管 急性心肌梗死后心衰的Killip分級 3、誤咽程度 大部分誤咽，但無嗆咳 20 1 無明顯心功能損害，肺部無啰音 2 輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超過 50%的肺野）及

20、胸片肺淤血表現(xiàn) 3 重度心衰（肺水腫），濕羅音超過50%的肺野 4 心源性休克 18 內(nèi)喝完；（2） 5s以上喝完）;2、兩次以上喝完，無嗆咳； 10.攝食-吞咽功能正常，進(jìn)食需要幫助。 3、一次喝完，有嗆咳； 4、兩次以上喝完，有嗆咳；5、 多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完。 對一般癥狀的評價(jià) 吞咽功能判斷： 正常：1（ 1）；可疑：1（2）；異常：3、 噎食；什么時(shí)候噎住 4、5。 咳嗽；進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性狀及量；食物殘?jiān)欠穸啵_始進(jìn)食是不多痰 操作方法 咽部異樣感，食物殘留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液 1、資料收集臨床專科資料及患者個(gè)人史、生活環(huán)境資料 回流 2、攝食前的

21、功能評價(jià) 可從基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識水 聲音；食后有無變化，食欲是否低下 平、咼級腦功能等方面評定。 進(jìn)食內(nèi)容變化，是否只選擇容易吞咽的食物 3、攝食吞咽功能評定可從口腔功能和吞咽功能兩方面考 進(jìn)食時(shí)間延長，口內(nèi)塞食物吞咽不下 慮，反復(fù)唾液吞咽測試和飲水試驗(yàn)是評定吞咽功能的 進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食，和著湯汁進(jìn)食，食物從口 常用方法。 中灑落 4、攝食吞咽過程評價(jià) 分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽 進(jìn)食時(shí)疲勞 部期、食管期五期。 體重減輕，脫水：其他原因不明時(shí)尤其注意 屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物 吞咽困難的綜合評定 1、口腔 面部表情?。ò察o狀態(tài)下和運(yùn)動中的對稱性）、 咀嚼肌（觸診及輕輕做抵抗

22、運(yùn)動）、黏膜（目測）、牙齒 （?？茩z查）、舌肌（在非運(yùn)動狀態(tài)下觀察 24 22 及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動）、口面感覺（主觀刺激辨 另。 2、 咽喉腭咽閉合（在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射）、 咽部縮窄（嘔吐刺激）、喉外?。ㄍ萄蕰r(shí)觸喉）、喉內(nèi) ?。ㄩg接喉鏡檢查）、環(huán)咽?。ㄟ\(yùn)動中 X線透視）。 3、食管 形態(tài)（運(yùn)動中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察）、運(yùn)動（測 壓和運(yùn)動中X線透視）、胃食管肌功能（測壓，運(yùn)動中 X線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測、內(nèi)窺鏡檢查）、食道 裂孔疝和反流（活體組織檢查）。 4、其它精神狀態(tài)、定向判斷力、語言、視-運(yùn)動知覺和記 憶。 CRAM評分法 C,循環(huán) 毛a血暫充建正常蔽收堀壓aLLH

23、IiP鞏MOmmHg） 毛S血管充a延起威收貓壓11.3-lX2kPa（85-100mmHg） 毛垢血曾充S消先或收* MMS隹 9 分。 2. 3. 30 管患者） 的患者） 對被動的運(yùn)動不作抵抗 放松 0 對被動的運(yùn)動動作抵抗 緊張和肌肉僵硬 1 對被動的運(yùn)動動作劇烈抵 抗，無法將其完成 非常緊張或僵硬 2 無警報(bào)發(fā)生，舒適地接受機(jī) 耐受呼吸機(jī)或機(jī)械 0 械通氣 通氣 警報(bào)自動停止 咳嗽但是耐受 1 不同步：機(jī)械通氣阻斷，頻 對抗呼吸機(jī) 繁報(bào)警 2 用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲 正常腔調(diào)講話或不 發(fā)聲 0 嘆息，呻吟 嘆息，呻吟 喊叫，啜泣 喊叫，啜泣 1 2 肌肉緊張 通過被動 的彎曲和 伸展來評 對呼吸機(jī) 的順應(yīng)性 （氣管插 或發(fā)聲 （拔管后 33 氣道濕化效果判斷 濕化滿意 .痰液稀薄，容易吸引或咳出 .聽診氣管內(nèi)無干鳴音 .呼吸通暢，病人安靜 濕化不足 .痰液粘稠，不易吸出或咳出 .聽診氣管內(nèi)有干鳴音 .導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂 .病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸 困難，煩躁紫紺及脈搏氧飽和度 下降 濕化過度 .痰過度稀薄，需不斷吸引 .聽診氣道內(nèi)痰鳴音多 .病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī) 對抗 .可出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈搏血氧飽 和度下降及心率，血壓等改變 35 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表 評估項(xiàng)目