椎間孔鏡在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用進展VIP

1、椎間孔鏡在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用進展隨著人們的預(yù)期壽命的增加，脊柱疾病的患病率也逐漸增高。高齡病人基礎(chǔ)疾病多，對傳統(tǒng)脊柱手術(shù)的可行性提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)，特別是椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，可以作為傳統(tǒng)脊柱手術(shù)的補充甚至替代。椎間孔鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速，優(yōu)點是減少組織解剖和肌肉損傷、減少失血、減少對硬膜外血液供應(yīng)的損傷，從而減少硬膜外纖維化和瘢痕，對脊椎局部力學(xué)影響小，能夠早期功能恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。本文就椎間孔鏡在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述。1.椎間孔鏡技術(shù)的由來1.1脊柱微創(chuàng)技術(shù)的開創(chuàng)1963年，LymenSmith開始了真正意義上的微創(chuàng)脊柱手術(shù)，在脊椎內(nèi)注射凝乳蛋白酶，被稱為

2、“化學(xué)核內(nèi)溶解術(shù)”。1970年，Kambin經(jīng)后外側(cè)入路插入Craig套管，機械性行髓核減壓，取得了一定的效果。1975年，Hijikata等率先經(jīng)皮后外側(cè)入路進入椎間盤中心，機械性摘除髓核，成功率為64%。在Hijikata的基礎(chǔ)上，Schreiber和Suezawa開發(fā)了一系列套管，這些套管逐級擴大，經(jīng)后外側(cè)通路放置在椎間盤中央，可以使用更大的鑷子更快地去除髓核組織。1990年，Kambin提出了經(jīng)椎間孔入路和三角安全區(qū)，在三角安全區(qū)內(nèi)，可以在沒有神經(jīng)損傷的情況下接近病變區(qū)域。這是具有里程碑意義的，促進了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)迅速發(fā)展。1.2椎間孔鏡技術(shù)的產(chǎn)生初期的椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)是由Ahn于

3、1999年發(fā)明了YESS技術(shù)（楊氏內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)）而產(chǎn)生的。不同于傳統(tǒng)的開窗顯微椎間盤切除術(shù)（恢復(fù)時間長、術(shù)后恢復(fù)活動慢、麻醉深度大、對解剖結(jié)構(gòu)損傷大），經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)可以有效保存運動節(jié)段，快速恢復(fù)神經(jīng)功能。但由于其工作通道不進入椎管內(nèi)，難以取出椎管內(nèi)的椎間盤組織，無法直接對神經(jīng)根減壓，而是通過改變椎間隙內(nèi)的壓力，間接解除神經(jīng)根的壓迫，從而限制了其適用范圍。1.3椎間孔鏡技術(shù)的改進2003年，Hoogland等在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出TESS技術(shù)，該技術(shù)主要是經(jīng)椎間孔將工作鏡置入椎管內(nèi)，由外到內(nèi)摘除病變椎間盤組織，加之配合環(huán)鋸的使用，能直視對壓迫的神經(jīng)根直接進行減壓，所以，其適應(yīng)證

4、更廣泛。在臨床實踐中，TESSYS技術(shù)不足逐漸顯現(xiàn)出來。2007年，有學(xué)者研制出MaxMorespine椎間孔鏡手術(shù)，很大程度上提高了安全性和精確性。該技術(shù)利用直徑逐級擴大的的椎間孔鉸刀，依次用環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的骨質(zhì)，工作導(dǎo)管在通過擴大的椎間孔直接置入椎管，在鏡下仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu)，摘除椎間盤內(nèi)組織和破碎椎間盤。2.椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用2.1在頸椎手術(shù)中應(yīng)用Choi等報道，后路頸椎間孔切開髓核摘除術(shù)中，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢在于可以不損害前方正常的椎間盤情況下，避免頸椎前路損傷。術(shù)中在避開重要解剖結(jié)構(gòu)前提下，減壓神經(jīng)根，對于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷小，具有與前路手術(shù)相似的療效。后路技術(shù)的應(yīng)用廣泛，

5、同時也可解決骨贅性椎間孔狹窄的問題。2.2在胸椎手術(shù)中的應(yīng)用在現(xiàn)階段胸椎疾病中，椎間孔鏡經(jīng)后外側(cè)入路手術(shù)治療胸椎椎間盤突出癥能減少創(chuàng)傷，提高術(shù)后療效。1997年，Jho介紹了后外側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎弓根胸椎間盤切除術(shù)，可避免胸壁皮膚分離?，F(xiàn)在，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種安全有效的治療胸椎椎間盤突出癥的手術(shù)，其治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。另外，黃寶華等采用椎間孔鏡技術(shù)可視下對28例胸腰椎椎體穿刺活檢，96.4%的病理活檢診斷陽性率與92.3%的病理術(shù)后診斷相符率，證明了該技術(shù)在胸椎疾病中應(yīng)用價值。徐仲陽等報道椎間孔鏡技術(shù)治療胸椎結(jié)核，術(shù)后3個月紅細(xì)胞沉降率明顯下降，Cobb角恢復(fù)至（7.91.8），效果良

6、好。2.3在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用2.3.1YESS技術(shù)YESS技術(shù)作為椎間孔鏡的基礎(chǔ)，是在原有腰椎側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上的改良術(shù)式。YESS經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)利用多個、組合、廣角的套管，斜面朝向椎管內(nèi)側(cè)，經(jīng)三角安全區(qū)域穿刺進入椎間盤，直視下進行椎間盤切除和神經(jīng)根減壓，擴大纖維環(huán)破口，破除遮擋的后縱韌帶，摘除髓核組織，在可見到硬膜外間隙、纖維環(huán)的內(nèi)外側(cè)壁和椎間盤內(nèi)間隙的情況下，安全地進行手術(shù)。但對于脫出和游離的椎間盤組織，由于視野障礙，無法有效清除。2.3.2TESSYS技術(shù)TESSYS技術(shù)是Hoogland等針對YESS技術(shù)的不足進行的改良。TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證：理論上適用于絕大多數(shù)

7、類型腰椎間盤突出癥。擴大后的椎間孔利于工作套管置入，而且直接取出游離的椎間盤組織，同時行腰椎間孔擴大成形術(shù)，有效避免和降低穿刺與置管過程中對出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷。但該技術(shù)易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊，實際操作難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長。2.3.3TESSYS衍生技術(shù)的改良在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上衍生出來的改良術(shù)式亦在臨床上取得了較好的療效。在經(jīng)皮內(nèi)鏡的使用上，Sebastian等提出遠(yuǎn)外側(cè)入路，Han等提出導(dǎo)桿導(dǎo)引術(shù)，白一冰等提出BEIS技術(shù)等。BEIS技術(shù)可使椎間孔外口的內(nèi)外口探索范圍擴大，出口根的暴露，有助于解除變性的纖維環(huán)或上位椎體后緣骨贅等變性組織對其造成的壓迫，從而充分

8、減壓神經(jīng)根背側(cè)，同理暴露椎弓根上緣，充分減壓神經(jīng)根腹側(cè)。這種改良技術(shù)可使減壓效果更加充分。封鵬等發(fā)現(xiàn)經(jīng)改良TESSYS技術(shù)治療43例腰椎間盤突出癥，術(shù)后6個月癥狀明顯緩解，未發(fā)生感覺異常、神經(jīng)根型疼痛、復(fù)發(fā)等情況。2.4其他應(yīng)用ETLIF技術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡椎體融合術(shù)）在TLIF技術(shù)（經(jīng)椎間孔椎體間融合）的基礎(chǔ)上進行改進，可有效治療退變性腰椎管狹窄癥。ETLIF技術(shù)能有效降低退變性腰椎管狹窄癥術(shù)后腰背部疼痛癥狀，促進日?；顒庸δ艿幕謴?fù)，同時術(shù)后并發(fā)癥少，但現(xiàn)階段經(jīng)皮經(jīng)椎體融合術(shù)依舊需要部分椎板、肌肉、關(guān)節(jié)面以及韌帶的損傷。另外，PCD技術(shù)（經(jīng)皮骨水泥椎間盤成型術(shù)）可以通過經(jīng)椎弓根外入路或者椎弓根入路

9、將Jamshidi針導(dǎo)入目標(biāo)位置并緩慢注射骨水泥，對機械性腰痛和椎間盤真空現(xiàn)象的老年病人有良好的效果。另外，PCD與經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)結(jié)合治療脊柱病變MODICI型，這種微創(chuàng)技術(shù)增加老年病人的手術(shù)可行性。3.椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢和局限性3.1優(yōu)勢整體上來講，椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：通過側(cè)方或者后方入路直接達(dá)到病變位置，避免了后路手術(shù)對后方韌帶復(fù)合體、后方肌肉的損傷，不咬除椎板，最大限度地保留脊柱的穩(wěn)定性；術(shù)中安全性高，手術(shù)過程中常規(guī)局部麻醉（少部分需全麻），可在術(shù)中觀察病人的反應(yīng)，避免神經(jīng)根損傷，術(shù)后立即緩解原有疼痛，且切口疼痛輕微；切口小，創(chuàng)傷小，無需行內(nèi)固定，降低感染概率，能

10、減少費用，康復(fù)快，病人滿意程度高；復(fù)發(fā)率與開放性手術(shù)無明顯差異。3.2局限性椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)有以下特點：有一定幾率的穿刺失敗，發(fā)生在局麻效果較差或疼痛耐受程度差的病人；行L5S1椎間孔入路穿刺時，高髂嵴病人需改變手術(shù)方式，改行椎板間后入路進行治療；學(xué)習(xí)曲線較高，鏡下圖像與傳統(tǒng)手術(shù)的差異需要從新理解椎間孔鏡技術(shù)；術(shù)中切除不完全和硬膜撕裂（限制術(shù)者操作幅度而致切除不完整），容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)新創(chuàng)已經(jīng)克服了相關(guān)手術(shù)的問題；工作通道放置位置、神經(jīng)根牽拉、環(huán)鋸、射頻止血使用不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后下肢放射性肢感覺異常；椎管和椎間孔狹窄為相對禁忌癥，脊椎滑脫、復(fù)發(fā)性椎椎間盤突出癥（再手術(shù)）、神經(jīng)根異常（如共軛根-馬尾綜合征），一般不應(yīng)用于椎間孔鏡技術(shù)。綜上所述，椎間盤技術(shù)在腰椎的應(yīng)用較為廣泛，頸椎和胸椎的應(yīng)用仍在發(fā)展之中。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)中，廣泛移位的椎間盤和廣泛鈣化的椎間盤理論上不可應(yīng)用，L5S1水平高髂嵴病人需改用椎板間入路。曾經(jīng)為相對禁忌癥的多水平病變可以通過內(nèi)鏡多種術(shù)式聯(lián)合解決。椎間孔鏡技術(shù)設(shè)備發(fā)展迅猛，