動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷課件

1、2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷1動脈血氣分析動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷及酸堿失衡的判斷西南醫(yī)院呼吸內科西南醫(yī)院呼吸內科熊熊 瑋瑋 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷22021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷3血氣分析血氣分析系指對血液中的系指對血液中的O2、CO2和和 pH值的值的測定，以及由上述三項所衍生出的有關測定，以及由上述三項所衍生出的有關氧代謝氧代謝及酸堿平衡及酸堿平衡的一系列指標的分析。的一系列指標的分析。人體為能正常進行生理活動，必須依靠人體的人體為能正常進行生理活動，必須依靠人體的調節(jié)功能，血液的調節(jié)功能，血液的氫離子濃度氫離子濃度維持一定的正常維

2、持一定的正常范圍，使體內酸堿達到范圍，使體內酸堿達到動態(tài)平衡動態(tài)平衡。如果體內酸。如果體內酸或或/ /和堿產生過多或不足和堿產生過多或不足, ,引起血液氫離子濃度引起血液氫離子濃度的改變的改變, ,這就叫這就叫酸堿平衡失常酸堿平衡失常, ,簡稱簡稱酸堿失衡。酸堿失衡。 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷4二、動脈血氣分析作用二、動脈血氣分析作用 血氣、酸堿失衡與臨床多種疾病血氣、酸堿失衡與臨床多種疾病有關，其正確的判斷常常是治療成功有關，其正確的判斷常常是治療成功的關鍵。的關鍵。 可以判斷可以判斷 呼吸功能呼吸功能 酸堿失衡酸堿失衡2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷5 (

3、(一一) ) 判斷呼吸功能判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，可以分為標，可以分為型型和和型型。1.1.標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：標準為海平面平靜呼吸空氣條件下： 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg， PaCOPaCO2 2正常或下降正?；蛳陆?型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg， PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg 2.2.吸吸O O2 2條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況(1)(1)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmH

4、g，PaOPaO2 260mmHg60mmHg可判斷為吸可判斷為吸O O2 2條件下條件下型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷6(2)(2)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg可計算可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg300 mmHg，提示：，提示：型呼吸衰竭型呼吸衰竭-舉例舉例: :鼻導管吸鼻導管吸O O2 2流量流量2L/min2L/min PaO PaO2 280 mmHg80 mmHg FiO FiO2 20.

5、210.210.040.042 20.290.29 氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29=275.9=80/0.29=275.9300mmHg 300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷7 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷8 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷9三、常用的考核指標三、常用的考核指標 一）考核酸堿失衡的指標一）考核酸堿失衡的指標 1.pH：是指體液內氫離子濃度的反對數(shù)。是指體液內氫離子濃度的反對數(shù)。反映反映體液總酸度的指標，體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。受呼

6、吸和代謝因素共同影響。正常值正常值: :動脈血動脈血7.357.357.457.45，平均值，平均值7.407.40，靜脈，靜脈血血pHpH較動脈血低較動脈血低0.030.030.050.05。 2.PCO2：血漿中物理溶解的血漿中物理溶解的CO2分子所產生的分子所產生的壓力稱為壓力稱為PCO2。正常值動脈血正常值動脈血353545mmHg45mmHg，平均，平均值值40mmHg40mmHg。靜脈血較動脈血高。靜脈血較動脈血高5 57mmHg7mmHg。是衡量是衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標。酸堿平衡呼吸因素的唯一指標。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷103.HC03-即實際碳酸氫

7、鹽即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate，AB)，是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿漿HC0HC03 3- -值。值。正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L，動、靜脈血，動、靜脈血HC0HC03 3- -大致相等。它是大致相等。它是反映反映酸堿平衡代謝因素的指標。酸堿平衡代謝因素的指標。4.4.標準碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate，SB) 在標在標準條件下準條件下(PaCO(PaCO2 240mmHg40mmHg、HbHb完全飽和、溫度完

8、全飽和、溫度37)37)測得的測得的HC0HC03 3- -值。它是值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指反映酸堿平衡代謝因素的指標。標。正常值正常值 222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷115.5.緩沖堿緩沖堿(buffer base，BB)：體液中所有緩沖陰體液中所有緩沖陰離子總和，離子總和，包括包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血漿緩等。血漿緩沖堿沖堿(BBp)=41mmol/L，全血緩沖堿，全血緩沖堿(BBb)=50 mmol/L。6.6.堿剩余堿剩余(base excess，BE)：它是表示它

9、是表示血漿堿儲血漿堿儲量增加或減少的量。量增加或減少的量。正常范圍正常范圍3mmol/L3mmol/L，平，平均為均為0 0。BEBE正值時表示緩沖堿增加；正值時表示緩沖堿增加；BEBE負值時負值時表示緩沖堿減少或缺失表示緩沖堿減少或缺失(base defect，BD)。它。它是是反映酸堿失衡代謝性因素的指標反映酸堿失衡代謝性因素的指標。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷121.1.氧分壓氧分壓(PO2) 指血漿中物理溶解的氧分子所產生指血漿中物理溶解的氧分子所產生的壓力。動脈血氧分壓的壓力。動脈血氧分壓( (PaO2) )正常值正常值8080 100mmHg100mmHg，其值隨年

10、齡增加而下降，預計其值隨年齡增加而下降，預計PaOPaO2 2值值(mmHg)=102-0.33(mmHg)=102-0.33年齡年齡( (歲歲) )10.010.0。靜脈血氧靜脈血氧分壓分壓(PvO(PvO2 2) )正常值正常值40mmHg,40mmHg,不僅受呼吸功能影響不僅受呼吸功能影響而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動脈血氧分時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低。壓正常，而靜脈血氧分

11、壓明顯降低。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷132.2.血氧飽和度血氧飽和度( (SaO2) ) 是指血紅蛋白是指血紅蛋白（Hb）實實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。血氧飽和度的計算公合的氧除得的百分率。血氧飽和度的計算公式為：式為：Sa02=（氧合（氧合Hb /全部全部Hb ）100 動脈血氧飽和度以動脈血氧飽和度以Sa02表示，正常范圍表示，正常范圍為為95959999，動脈血氧飽和度與動脈血氧，動脈血氧飽和度與動脈血氧分壓間的關系即是分壓間的關系即是氧離曲線。氧離曲線。 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判

12、斷14 氧離曲線氧離曲線2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷153.3.氧合指數(shù)氧合指數(shù) 氧合指數(shù)氧合指數(shù)= =PaO2FiO2，又稱通氣，又稱通氣/ /灌注指數(shù)，正常值為灌注指數(shù)，正常值為400400500mmHg500mmHg。 4.4.肺泡肺泡- -動脈血氧分壓差動脈血氧分壓差( (P(A-a)O2) ) 在正常生在正常生理條件下，吸空氣時理條件下，吸空氣時P(A-a)OP(A-a)O2 2為為10mmHg10mmHg左右；左右；吸純氧時吸純氧時P(A-a)OP(A-a)O2 2正常不應超過正常不應超過60mmHg60mmHg。5.5.肺內分流量肺內分流量(Qs/Qt)(Qs/Q

13、t) 正常人可存在小量解正常人可存在小量解剖分流，一般不超過剖分流，一般不超過3 3。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷162021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷172021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷182021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷192021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷202021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷21 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷222021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷23 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷24各類單純型酸堿失衡的各類單純型酸堿失衡的PaCOPaCO2 2與與HCOHCO

14、3 3- -變化變化 呼酸呼酸 代堿代堿 代酸代酸 呼堿呼堿PH PH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷25 一般情況下，單純性酸堿失衡的一般情況下，單純性酸堿失衡的pHpH是由原發(fā)是由原發(fā)失衡所決定的。失衡所決定的。 如果如果pH7.40pH7.40pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。- -舉例：舉例：pH7.32pH7.32、HCOHCO3 3- -15mmol/L15mmol/L、PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg。 分析：分析：PaCOPaCO2 230mmHg40mmHg30mm

15、Hg40mmHg，可能為呼堿；，可能為呼堿； HCOHCO3 3- -1524mmol/L,1524mmol/L,可能為代酸可能為代酸, ,但但pH7.327.40pH7.3240mmHg60mmHg40mmHg，可能為呼酸；，可能為呼酸； HCOHCO3 3- - 3224 mmol/L3224 mmol/L，可能為代堿，但，可能為代堿，但pH7.357.40pH7.3540mmHg50mmHg40mmHg，而，而HCOHCO3 3- - 2024mmol2024mmolL L。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷28(2) (2) PaCOPaCO2 2下降同時伴下降同時伴HCOH

16、CO3 3- -升高，肯定為呼堿并代堿。升高，肯定為呼堿并代堿。 舉例：舉例：pH7.57pH7.57、PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg、 HCOHCO3 3- - 28mmol/L 28mmol/L。 分析：分析：PaCOPaCO2 232mmHg40mmHg32mmHg24mmol/L 2824mmol/L。 結論：呼堿并代堿。結論：呼堿并代堿。(3) PaCO(3) PaCO2 2和和HCOHCO3 3- -明顯異常同時伴明顯異常同時伴pHpH正常，應考慮有正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式

17、。酸堿失衡預計代償公式。 舉例：舉例：pH7.37pH7.37、PaCOPaCO2 275mmHg75mmHg、 HCOHCO3 3- - 42mmol/L 42mmol/L。 分析：分析：PaCOPaCO2 275mmHg75mmHg明顯大于明顯大于40mmHg40mmHg；HCOHCO3 3- - 42mmol 42mmol /L/L明顯大于明顯大于24mmol/L24mmol/L，但，但pH7.37pH7.37在正常范圍內，提示在正常范圍內，提示有有混合性酸堿失衡的可能混合性酸堿失衡的可能。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷294.4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷用單純性

18、酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血必須首先通過動脈血pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -三個參數(shù)，三個參數(shù)，并結合臨床并結合臨床確定原發(fā)失衡確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式選用合適公式；將公式計算所得結果與實測將公式計算所得結果與實測HCOHCO3 3- -或或PaCOPaCO2 2相比相比作出作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為若為并發(fā)高

19、并發(fā)高AGAG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在潛在HCOHCO3 3- -，將潛在，將潛在HCOHCO3 3- -替代實測替代實測HCOHCO3 3- -與公式計算所與公式計算所得的預計得的預計HCOHCO3 3- -相比。相比。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷30西南醫(yī)院酸西南醫(yī)院酸堿失衡預計值公式失衡預計值公式 代償值預計公式代償值預計公式 代償時間代償時間 代償極限代償極限代代 酸酸 PaCOPaCO2 2=40-=40-（24-HCO24-HCO3 3- -）1.21.22 12-242 12-24小時小時 10mmHg 10mmHg代代 堿

20、堿 PaCOPaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 324)24)0.90.95 55mmHg5 55mmHg呼酸呼酸 急急 性性 HCOHCO3 3- -=24+( PaCO=24+( PaCO2 2-40)-40)0.070.071.5 1.5 幾分鐘幾分鐘 30mEq/L 30mEq/L 慢慢 性性 HCOHCO3 3- -=24+( PaCO=24+( PaCO2 2-40)-40)0.40.43 3-53 3-5天天 45mEq/L 45mEq/L呼堿呼堿 急急 性性 HCOHCO3 3- -=24-(40- PaCO=24-(40- PaCO2 2) )0.20.22.5

21、 2.5 幾分鐘幾分鐘 18mEq/L 18mEq/L 慢慢 性性 HCOHCO3 3- -=24-(40- PaCO=24-(40- PaCO2 2) )0.50.52.5 2-32.5 2-3天天 15mEq/L 15mEq/L2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷31新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預計代償公式新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預計代償公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應代償反應 預計代償公式預計代償公式 代償極限代償極限 代酸代酸 HC0HC03 3- - PaC0 PaC02 2 PaC0 PaC02 2 =1.5x HC0 =1.5x HC03 3- - +8+82 10

22、mmHg2 10mmHg 代堿代堿 HC0HC03 3- - PaC0 PaC02 2 PaC0PaC02 2 =0.9x =0.9xHC0HC03 3- - 5 55mmHg5 55mmHg 呼酸呼酸 PaC0PaC02 2 HC0 HC03 3- - 急性：急性：代償引起代償引起HC0HC03 3- - 334mmHg 30mmol/L 4mmHg 30mmol/L 慢性慢性: :HC0HC03 3- -=0.35x=0.35xPC0PC02 2 5.58 425.58 4245mmol/L45mmol/L 呼堿呼堿 PaC0PaC02 2 HC0 HC03 3- - 急性：急性： HC0

23、HC03 3- - =0.2x=0.2xPC0PC02 2 2.5 18mmol2.5 18mmolL L 慢性慢性: : HC0HC03 3- - =0.49x=0.49xPC0PC02 21.72 121.72 1215mmol15mmolL L2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷32 舉例：舉例：pH7.39pH7.39、PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg、HCOHCO3 3- -41mmol/L41mmol/L分析：分析：PaCOPaCO2 2 707040 mmHg40 mmHg，可能為呼酸，可能為呼酸 HCOHCO3 3- -414124mmol/L24mmol

24、/L可能為代堿可能為代堿 pH 7.39pH 7.397.407.40，偏酸性，偏酸性， 提示：可能為呼酸提示：可能為呼酸 若用單純性酸堿失衡公式計算：若用單純性酸堿失衡公式計算： HCOHCO3 3- -=0.35=0.35PaCOPaCO2 25.585.58 =0.35 =0.35(70-40)(70-40)5.58=10.55.58=10.55.585.58 預計預計HCOHCO3 3- -=24=2410.510.55.58 5.58 =34.5 =34.55.58=28.925.58=28.9240.0840.08 實測實測HCOHCO3 3- -414140.08mmol/L40

25、.08mmol/L，提示代堿存在提示代堿存在 結論：呼酸并代堿結論：呼酸并代堿2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷33 舉例舉例: :pH7.53pH7.53、PaCOPaCO2 239mmHg39mmHg、HCOHCO3 3- -32mmol/L 32mmol/L 分析分析: :HCOHCO3 3- -323224 mmol24 mmolL,L,提示有提示有代堿代堿可能可能 按代堿公式計算按代堿公式計算: :PaCOPaCO2 2=0.9=0.9HCOHCO3 3- -5 5 =0.9 =0.9(32-24)(32-24)5 5 =7.2 =7.25 mmHg5 mmHg預計預計Pa

26、COPaCO2 2= =正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2 =40=407.27.25=47.25=47.25 5 =52.2 =52.242.2 mmHg42.2 mmHg實測實測PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg42.2 mmHg 42.2 mmHg 提示呼堿成立提示呼堿成立 結論：結論：雖然此時雖然此時PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg在正常范圍內，仍在正常范圍內，仍可診斷為可診斷為原發(fā)代堿的基礎上合并相對呼堿原發(fā)代堿的基礎上合并相對呼堿。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷34 舉例舉例: :pH7.39pH7.39、PaC

27、OPaCO2 224mmHg24mmHg、HCOHCO3 3- -14 mmol/L14 mmol/L分析分析: :HCOHCO3 3- -141424mmol/L24mmol/L，PaCOPaCO2 2242440 mmHg40 mmHg pH 7.39 pH 7.397.40,7.40,提示代酸存在。提示代酸存在。 按代酸預計代償公式計算：按代酸預計代償公式計算： PaCOPaCO2 2=1.5=1.5HCOHCO3 3- -8 82 2 =1.5 =1.514148 82 2 =21 =218 82 2 =29 =292 2272731 mmHg31 mmHg 實測實測PaCOPaCO2

28、 2242427mmHg 27mmHg 提示呼堿存在。提示呼堿存在。 結論：結論：雖然雖然pH 7.39pH 7.39在正常范圍內仍可診斷為在正常范圍內仍可診斷為呼堿并代酸呼堿并代酸。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷355.5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析

29、的動態(tài)觀察。脈血氣分析的動態(tài)觀察。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷36 舉例舉例: :AECOPD患者患者機械通氣治療后查機械通氣治療后查pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg、HCOHCO3 3- -35 mmol/L35 mmol/L分析分析: :根據(jù)動脈血氣分析結果，判斷為：根據(jù)動脈血氣分析結果，判斷為： HCOHCO3 3- - 353524 mmol/L24 mmol/L，可能為代堿可能為代堿 PaCOPaCO2 2 525240 mmHg(5.33 kPa)40 mmHg(5.33 kPa)，可能為呼酸可能為呼酸 pH7.45

30、pH7.457.407.40，偏堿，偏堿 提示提示: :代堿代堿 若按代堿公式計算：預計若按代堿公式計算：預計PaCOPaCO2 2正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 240400.90.9（35-2435-24）5 549.949.95 544.944.954.9 mmHg54.9 mmHg。實測。實測PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg在此代償范圍內。在此代償范圍內。血氣單分析結論血氣單分析結論: :代堿代堿 結合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼結合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼酸，經使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病酸，經使用呼吸機和

31、積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。情有明顯改善。 正確結論：正確結論：呼酸并代堿，呼酸并代堿，也可稱之也可稱之COCO2 2排出后堿中毒排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。）。2021-8-2動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷37 必須牢記必須牢記混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預計代償公式、預計代償公式、AGAG和潛在和潛在HCOHCO3 3- -。具體步驟為：具體步驟為：先用預計代償公式先用預計代償公式計算出計算出HCOHCO3 3- -或或PaCOPaCO2 2代償范代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡；圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡；計算計算AGAG，判斷是否并發(fā)高判斷是否并發(fā)高AGAG代酸；代酸；計算潛在計算潛在HCOH