抗血小板藥物選擇策略

1、北京市腦血管病搶救治療中心北京市腦血管病搶救治療中心卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療選擇策略卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療選擇策略strategy of antiplatelet drugs application for stroke prevention2007-7-6 同病異治,個(gè)體化分層概念缺血性卒中病因的異質(zhì)性 causes of tia and ischaemic stroke20% 25% 30% 15%others 10%70%缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防抗栓方案缺血性腦血管病的原因是什么缺血性腦血管病的原因是什么?大血管或小血管大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化不明不明心源性心源性warfar

2、in抗血小板抗血小板albers gw, et al. chest 1998;114:683s-698s.barnett hj, et al. n engl j med 1998;339:1415-1425.你的患者卒中危險(xiǎn)程度有多高？你的患者卒中危險(xiǎn)程度有多高？中危中危:生活方式生活方式健康教育健康教育高危高危:藥物藥物極高危極高危:多種多種藥物強(qiáng)化藥物強(qiáng)化第一個(gè)s.h.a.p.e指南towards the national screening for heart attack prevention and education(shape) program5000萬(wàn)動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分動(dòng)脈粥樣硬

3、化評(píng)分step 1確定疾病確定疾病陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性-危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素有多個(gè)危險(xiǎn)因素有多個(gè)危險(xiǎn)因素0檢測(cè)到檢測(cè)到cimtcimt增厚增厚2個(gè)個(gè)rf+1 rf無(wú)需治療無(wú)需治療ehac教育教育5年內(nèi)再評(píng)價(jià)年內(nèi)再評(píng)價(jià)生活方式改變生活方式改變減少減少rfehac教育教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià)年內(nèi)重新評(píng)價(jià)ccs75th% & 100th%cimt75th% & 75th% & 100th%cimt75th% & 1mm or 有斑塊有斑塊crp4mg積極生活方式改變積極生活方式改變ldl-c130mg/dl強(qiáng)化強(qiáng)化ehacehac教育教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià)年內(nèi)重新評(píng)價(jià)積極生活方式改變積極生活方式改變ldl-c400

4、且且 ccs100th% & 90th%cimt1.1mm or 有斑塊有斑塊缺血評(píng)分缺血評(píng)分（-）（+）極高危冠脈造影冠脈造影l(fā)dl-c70mg/dl強(qiáng)化強(qiáng)化ehac教育教育依照相應(yīng)指南依照相應(yīng)指南ldl-c1.5mmcrp：c反應(yīng)蛋白ehac：early heart attack care 早期心梗護(hù)理*膽固醇200mg/dl血壓120/80mmhg無(wú)糖尿病無(wú)吸煙無(wú)家族史無(wú)代謝綜合征動(dòng)脈粥樣硬化檢查動(dòng)脈粥樣硬化檢查低危低危中危中危中等高危中等高危高危高危極高危極高危所有無(wú)癥狀、無(wú)所有無(wú)癥狀、無(wú)cvd病史的人群：男性病史的人群：男性45歲、女性歲、女性55歲歲 血栓素血栓素 a2 抑制劑抑制

5、劑 乙酰水楊酸乙酰水楊酸 (阿司匹林，阿司匹林，asa) 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁潘生丁sr,aggrenox adp-受體拮抗劑受體拮抗劑 氯吡格雷氯吡格雷 （波立維）（波立維） 噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得）具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物poasa弱的血小板抑制劑弱的血小板抑制劑gi出血出血5.2%-40%asa無(wú)效無(wú)效(美紐約時(shí)報(bào)美紐約時(shí)報(bào))古老古老-傳統(tǒng)傳統(tǒng)-經(jīng)典經(jīng)典-價(jià)廉價(jià)廉不應(yīng)因副作用或不應(yīng)因副作用或”無(wú)效無(wú)效”而懷疑其抗栓療效而懷疑其抗栓療效2002atc薈萃分析薈萃分析阿司匹林顯著降低卒中阿司匹林顯著降低卒中/tia患者血

6、管事件危險(xiǎn)患者血管事件危險(xiǎn)既往卒中既往卒中/tia急性卒中急性卒中antithrombotic trialists collaboration,bmj 2002;324;71-86血管事件血管事件危險(xiǎn)危險(xiǎn)%血管事件血管事件危險(xiǎn)危險(xiǎn)%支持低劑量阿司匹林的證據(jù)支持低劑量阿司匹林的證據(jù) (75150mg)11. antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002; 324: 7186.阿司匹林阿司匹林%比值下降比值下降5001500 mg /天天160325 mg /天天 75 mg /天天任何阿司匹林劑量任何阿司匹林劑量23% 2(p 0.0001)1

7、.00.50.01.52.0對(duì)照更好對(duì)照更好阿司匹林更好阿司匹林更好高?；颊吒呶；颊?除了除了asa,有沒(méi)有更好的選擇有沒(méi)有更好的選擇?antiplatelet agent% odds reductiondipyridamole-2% (ns)(n=3558)ticlopidine12% (ns)(n=3791) clopidogrel 10% (p=0.03)(n=19,185)all agents8% (p=0.0001)(n = 34,452)其他抗血小板藥物與阿司匹林的比較1.00.50.01.52.0asa betterother antiplatelet betterns = no

8、t significantantithrombotic trialists collaboration. bmj 2002; 324:7186caprie: 氯吡格雷的療效優(yōu)于asa*mi, 缺血性腦卒中或血管性死亡缺血性腦卒中或血管性死亡意向治療分析意向治療分析 (n=19,185)caprie steering committee. lancet 1996; 348: 13291339.04812160369121518212427303336隨訪(fǎng)月數(shù)隨訪(fǎng)月數(shù)累積事件率累積事件率* (%)asa氯吡格雷氯吡格雷8.7% rrr (p=0.043)20有近期卒中、近期有近期卒中、近期mi或癥

9、狀性或癥狀性pad的患者的患者plavix vs asa:氯吡格雷顯氯吡格雷顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益 1. ringleb pa et al. stroke 2004; 35: 528532.*mi, ischemic stroke or vascular death;mean duration of treatment was 1.6 years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有所有caprie患者患者 (n=19,099)既往有主要急性事件既往有主要急性事件 (mi或缺血性卒中或缺血性卒中) (n=4496

10、)event rate/year* (%)asaclopidogrel12p=0.043rrr 8.7%rrr 14.9%p=0.045caprie: 對(duì)高血管風(fēng)險(xiǎn)的患者氯吡格雷作用更強(qiáng)1氯吡格雷-caprie研究1996確立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和確立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和安全性安全性第一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈血栓形成（第一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈血栓形成（近期卒中、近期近期卒中、近期mi或或癥狀性癥狀性pad的患者）的患者）的大規(guī)模研究，比較氯吡格的大規(guī)模研究，比較氯吡格雷雷與阿司匹林的療效和安全性與阿司匹林的療效和安全性caprie1(n=19,185)rrr 8.7%caprie研

11、究研究: clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic eventscaprie研究證實(shí)研究證實(shí):氯吡格雷氯吡格雷75mg的安全性至少與阿司匹林相當(dāng)?shù)陌踩灾辽倥c阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療 1. caprie steering committee. lancet 1996; 348: 13291339. 2. harker la, et al. drug safety 1999; 21: 325335.不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1 嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2

12、嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599) p 值值 0.05無(wú)顯著差異 無(wú)顯著差異 0.0010.0010.05無(wú)顯著差異0.71%0.49% 0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%caprie帶給我們的啟示: 在二級(jí)預(yù)防中在二級(jí)預(yù)防中: 在特定人群中在特定人群中:高風(fēng)險(xiǎn)人群中高風(fēng)險(xiǎn)人群中-氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林; 危險(xiǎn)因素越多危險(xiǎn)因素越多,受益越大受益越大; 危險(xiǎn)因素越嚴(yán)重危險(xiǎn)因素越嚴(yán)重,受益越大受益越大; 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn),高獲益高獲益 氯吡格雷

13、安全性與阿司匹林相當(dāng)氯吡格雷安全性與阿司匹林相當(dāng)氯吡格雷-match研究2004對(duì)有近期( 3 個(gè)月)缺血性腦卒中或tia+另一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加asa vs 單用氯吡格雷anagement of herothrombosis with lopidogrel in igh-risk patients with recent transient ischemic attack (tia) or ischemic stroken=3,759n=3,781實(shí)際治療實(shí)際治療0.1019.5 (-2.0, 19.6)513 (13.65%)577 (15.26%)mi / is / c

14、v 死亡死亡 / 再住院再住院0.2446.4 (-4.6, 16.3)596 (15.70%)636 (16.73%)mi / is / cv死亡死亡 / 再住院再住院n=3,797n=3,802意向治療意向治療p 值值rrr (95% ci)asa + 氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑 + 氯吡格雷氯吡格雷主要結(jié)果主要結(jié)果事件數(shù)事件數(shù)(%)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) 判定事件判定事件 (患者的患者的%)match:plavix+asa vs plavix結(jié)果結(jié)果:有獲益的傾向（卒中、有獲益的傾向（卒中、mi、血管性死亡或因再發(fā)缺血而再住院的、血管性死亡或因再發(fā)缺血而再住院的風(fēng)險(xiǎn)下降風(fēng)險(xiǎn)下降6.4，無(wú)顯著

15、意義）。，無(wú)顯著意義）。59 (1.55)299 (7.87)69 (1.82)169 (4.45)62 (1.63)319 (8.39)74 (1.95)181 (4.76)mi (致死性或非致死性致死性或非致死性) is (致死性或非致死性致死性或非致死性)其它其它c(diǎn)v 死亡死亡再住院再住院0.0011.36% (0.86,1.86)73 (1.9%)22 (0.6%)嚴(yán)重出血事件嚴(yán)重出血事件 (%)0.0011.26% (0.64, 1.88)96 (2.6%)49 (1.3%)定義為危及生命的事件定義為危及生命的事件 (%)p 值值絕對(duì)差異絕對(duì)差異% (95% ci)asaasa +

16、+ 氯吡格雷氯吡格雷 (n=3,759)安慰劑安慰劑 + + 氯吡格雷氯吡格雷 (n=3,781)(n=3,781)出血事件的類(lèi)型出血事件的類(lèi)型 (%) 42 (1.1%) 11 (0.3%)消化道消化道 40 (1.1%)25 (0.7%)顱內(nèi)顱內(nèi)51 (1.4%)21 (0.6%)消化道消化道m(xù)atch: +asa帶來(lái)更多的危及生命嚴(yán)重的出血帶來(lái)更多的危及生命嚴(yán)重的出血* 定義為“危及生命：任何致死性出血事件，或血紅蛋白下降 5g/dl，或顯著低血壓需要正性肌力藥（出血性休克），或癥狀性顱內(nèi)出血，或需要輸紅細(xì)胞血 4 單位，或需要輸相應(yīng)量的全血。定義為 “嚴(yán)重出血”：明顯殘疾（有永久后遺癥

17、），或眼內(nèi)出血導(dǎo)致明顯失明，或需要輸紅細(xì)胞血 3 單位或相應(yīng)量的全血。match match 帶給我們的啟示帶給我們的啟示: :在高危的缺血性腦血管病患者二級(jí)預(yù)防中，在氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療的基在高危的缺血性腦血管病患者二級(jí)預(yù)防中，在氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林沒(méi)有獲得更多的臨床益處礎(chǔ)上增加阿司匹林沒(méi)有獲得更多的臨床益處( (療效療效/ /風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比) )因?yàn)橐驗(yàn)? :合用合用asaasa導(dǎo)致更多的威脅生命的出血事件導(dǎo)致更多的威脅生命的出血事件( (胃腸道出血和顱內(nèi)出血胃腸道出血和顱內(nèi)出血) )高危的缺血性腦血管病患者，單獨(dú)使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療能高危的缺血性腦血管病患者，單獨(dú)使用氯

18、吡格雷進(jìn)行抗血小板治療能獲得肯定的臨床療效獲得肯定的臨床療效氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子2005年110癥狀性頸動(dòng)脈狹窄;動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞雙重抗血小板 vs 阿司匹林tcd-微栓子監(jiān)測(cè)5138374425200102030405060baselineday 1day 7氯吡格雷明顯減少病人mes的頻率rrr 25.2%p = 0.078rrr 37.3%p = 0.011number of patients mes-pos.asa*asa + clo*offline analysis*on a background of asa 75 mg qd氯吡格雷明顯減少病人栓塞率59.3

19、37.122.114.40102030405060day 1day 7err*: 62.7%p 15 支天支天)男性年齡男性年齡 65 歲或女性年齡歲或女性年齡 70 歲歲主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素1或或2型糖尿病型糖尿病 (用藥物治療用藥物治療)糖尿病腎病糖尿病腎病 abi 0.9無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 70%存在至少一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊存在至少一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊bhatt dl, topol ej, et al. am heart j 2004; 148: 263268. 對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的人群，必須存在對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的人群，必須存在兩個(gè)主要兩個(gè)主要 或或 一個(gè)主要和一個(gè)主要和 兩個(gè)次要兩

20、個(gè)次要 或或 三個(gè)次要三個(gè)次要 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素abi= 踝臂指數(shù)踝臂指數(shù)20%患者有患者有多重危險(xiǎn)因素但無(wú)多重危險(xiǎn)因素但無(wú)cad, cvd, 或或pad事件事件1糖尿病腎病糖尿病腎病abi 15 支支/天天男性年齡男性年齡 65 歲歲或或 女性年齡女性年齡 70 歲歲1 或或2型型 糖尿病糖尿病主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素發(fā)生率發(fā)生率 (%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6%16.6%02040608010051.6%80.8%1. bhatt dl, fox k, hacke w, et al. am hea

21、rt j 2005; 150: 401.n engl j med 2006;354. 氯吡格雷氯吡格雷 charisma 研究研究 （06年發(fā)表）年發(fā)表）人群人群rr (95% ci)p 值值 確診的確診的cad, cvd 或或 pad 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12,153) 多重危險(xiǎn)因素（高危無(wú)事件）多重危險(xiǎn)因素（高危無(wú)事件）1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 總?cè)巳嚎側(cè)巳?0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15,603) 0.60.81.41.2氯吡格雷較好氯吡格雷較好安慰劑較好安慰劑較好1.60.4* 交互統(tǒng)計(jì)學(xué)

22、檢驗(yàn)顯示既定患者亞組的治療反應(yīng)呈臨界顯著異質(zhì)性交互統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示既定患者亞組的治療反應(yīng)呈臨界顯著異質(zhì)性 (p=0.045)對(duì)于總?cè)巳海冗粮窭讓?duì)于總?cè)巳?，氯吡格雷asa組發(fā)生主要終點(diǎn)事件（心梗組發(fā)生主要終點(diǎn)事件（心梗/卒中卒中/心血管死亡）的比率為心血管死亡）的比率為6.8%,單用單用asa組為組為7.3（p0.22）對(duì)有明確心腦血管疾病史的患者（占總?cè)巳簩?duì)有明確心腦血管疾病史的患者（占總?cè)巳?0），氯吡格雷），氯吡格雷+asa組能顯著性降低主組能顯著性降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生（要終點(diǎn)事件發(fā)生（p0.046），氯吡格雷聯(lián)合），氯吡格雷聯(lián)合asa沒(méi)有造成嚴(yán)重出血事件的增加。沒(méi)有造成嚴(yán)重出血事件的增加

23、。chrisma:總?cè)巳嚎側(cè)巳海ǜ呶o(wú)事件既往有事件人群）高危無(wú)事件既往有事件人群） : 安全性結(jié)果安全性結(jié)果氯吡格雷氯吡格雷 安慰劑安慰劑 + asa+ asa安全性結(jié)果安全性結(jié)果* - n (%) (n=7802) (n=7801) rr (95% ci)p 值值重度出血重度出血130 (1.7)104 (1.3) 1.25 (0.97, 1.61) 0.09 致死性出血致死性出血26 (0.3)17 (0.2)1.44 (0.79, 2.63) 0.23 原發(fā)性原發(fā)性 ich26 (0.3)27 (0.4)0.93 (0.54, 1.58) 0.78中度出血中度出血164 (2.1)10

24、1 (1.3)1.62 (1.27, 2.08)0.001*用意向治療分析判斷結(jié)果用意向治療分析判斷結(jié)果ich= 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血bhatt dl, fox ka, hacke w, et al. 2006, in press.中度出血:需要輸血,但沒(méi)有血液動(dòng)力學(xué)障礙 charisma帶給我們的啟示:對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（冠心病、腦血管病或外周動(dòng)脈病）的患者，氯吡對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（冠心病、腦血管病或外周動(dòng)脈?。┑幕颊撸冗粮窭赘窭?asa治療與單用治療與單用asa相比，能降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件發(fā)生率達(dá)相比，能降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件發(fā)生率達(dá)12%，且嚴(yán)重出血無(wú)顯著

25、增多且嚴(yán)重出血無(wú)顯著增多,但中度出血增加。但中度出血增加。對(duì)于有多重危險(xiǎn)因素但未確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的患者對(duì)于有多重危險(xiǎn)因素但未確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的患者，雙重抗血小板治療無(wú)雙重抗血小板治療無(wú)益益,且增加出血風(fēng)險(xiǎn)且增加出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板預(yù)防卒中的共識(shí)雙重抗血小板預(yù)防卒中的共識(shí):is腦血管病一級(jí)預(yù)防：聯(lián)合治療無(wú)益，可能有害腦血管病一級(jí)預(yù)防：聯(lián)合治療無(wú)益，可能有害is腦血管病二級(jí)預(yù)防（高危）腦血管病二級(jí)預(yù)防（高危）: 聯(lián)合治療有益，謹(jǐn)慎聯(lián)合治療有益，謹(jǐn)慎,避免過(guò)度醫(yī)療避免過(guò)度醫(yī)療bhatt dl. oral presentation at acc 2006.卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選

26、擇指 南阿司匹林氯吡格雷抵克力得雙密達(dá)莫+阿司匹林aha卒中專(zhuān)家委員會(huì)（1999）+美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（2001）+-+eusi(2000)+-+愛(ài)丁堡皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+-倫敦皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+-+南非神經(jīng)科協(xié)會(huì)（2000）+-+蘇格蘭學(xué)院指南（1999）+-意大利指南（2000）+-+血栓興趣組（2001）+-neurology 2002;59:977-982美國(guó)卒中協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年年1月月25日刊登在日刊登在stroke雜志上雜志上缺血性卒中或缺血性卒中或tia患者卒中預(yù)防的指南患者卒中預(yù)防的指南進(jìn)展要點(diǎn)進(jìn)展要點(diǎn)對(duì)非心源性的缺血性卒中或?qū)Ψ切脑葱缘娜毖宰渲谢騮ia

27、: 可以接受的首選治療可以接受的首選治療(class iia, level a):1.阿司匹林阿司匹林(50-325 mg qd)2.氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg qd) 3.阿司匹林緩釋雙嘧達(dá)莫阿司匹林緩釋雙嘧達(dá)莫(25/200 mg bid)（stroke 2006；37：577-617）2006 aha/asa （美國(guó)卒中協(xié)會(huì)）（美國(guó)卒中協(xié)會(huì)）guideline for prevention of stroke 高?；颊呗冗粮窭讍嗡巸?yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗冗粮窭讍嗡巸?yōu)于單用阿司匹林(class iib, level b). 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推在氯吡

28、格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推薦采用這一療法薦采用這一療法(class iii, level a). 對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，推薦使用氯吡格雷對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，推薦使用氯吡格雷(class iia, level b) 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林的劑量能帶來(lái)額外獲益。匹林的劑量能帶來(lái)額外獲益。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年年1月月25日刊登在日刊登在stroke雜志上雜志上缺血性卒中或缺血性卒中或tia患者卒中預(yù)防的指南患者卒中預(yù)防的指南進(jìn)展要點(diǎn)進(jìn)展要點(diǎn)（stroke 2006；

29、37：577-617）幾個(gè)特殊的臨床問(wèn)題幾個(gè)特殊的臨床問(wèn)題安全性安全性?gi出血出血,腦出血腦出血極低危人群的治療策略極低危人群的治療策略?除除asa,plavix外外,還有別的選擇還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?臨床具體分層做法臨床具體分層做法(a,p,p+a)抗血小板藥物在心源性栓塞中的使用？抗血小板藥物在心源性栓塞中的使用？腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥缺血性卒中或tia,伴有1.動(dòng)脈粥 樣硬化性動(dòng)脈 狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 chd、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷其他缺血性卒中或tia阿司匹林或氯吡格雷只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防

30、）阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件雙嘧達(dá)莫聯(lián)合雙嘧達(dá)莫聯(lián)合asa 歐洲卒中預(yù)防研究歐洲卒中預(yù)防研究esprit 研究研究 （06）雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫+asa/+asa/單用單用asaasa預(yù)防小卒中預(yù)防小卒中/tia/tia患者卒中再發(fā)效果?；颊咦渲性侔l(fā)效果。european/australasian stroke prevention in reversible ischemic triallancet 2006；367：166573. 卒中二級(jí)預(yù)防：阿司匹林卒中二級(jí)預(yù)防：阿司匹林+潘生丁優(yōu)于阿司匹林潘生丁優(yōu)于阿司匹林13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林%主要療

31、效終點(diǎn)* vol 367 may 20, 2006p0.05*心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血esprit: 2739例6個(gè)月內(nèi)tia或輕度卒中患者，排除心肌梗死病史者，阿司匹林vs阿司匹林+潘生丁，隨訪(fǎng)3.5月 cardiogenic embolism causes 20% of recurrent ischaemic strokes20% 25% 30% 15%others 10%70%warfarin compared with placebo rg hart et al, ann. intern med 1999; 131: 492-501afasak ispafbaat

32、afcafaspinafall trialsrrr = 62 %relative risk reduction95% ci0-50%-100%100%50%eaftaspirin compared with placebo rg hart et al, ann. intern med 1999; 131: 492-501afasak ispaf ieaftesps iilasafall trialsrrr = 22 %relative risk reduction95% ci0-50%-100%100%50%uk-tia房顫患者抗凝治療指南-accp7年齡年齡 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 建議建議 75

33、歲歲 所有病人所有病人 華法令華法令低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令chest 2004;126;429-456一言以蔽之：一言以蔽之： 65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用近期心衰病史、高血壓病史、年齡75歲、糖尿病、腦卒中或tia為危險(xiǎn)因素congestive heart failure 1pthypertension1ptage 75 years1ptdiabetes1ptstroke or tia2ptsclinical predictors of ischaemic stroke in

34、 afchads2 房房顫抗凝治療分層評(píng)分顫抗凝治療分層評(píng)分jama 2001; 285: 2864-2870chads2 scorestroke rate 95% ciper year %0 asa低低危危 1.9 1.2 to 3.01 asa低危低危 2.8 2.0 to 3.82 ？中危中危 4.0 3.1 to 5.13 ？中危中危 5.9 4.6 to 7.34 w高高危危 8.5 6.3 to 11.15 w高高危危 12.5 8.2 to 17.56 w高高危危 18.2 10.5 to 27.4缺血性卒中抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡缺血性卒中抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡v血栓

35、v出血波立維所有事件波立維嚴(yán)重事件阿司匹林所有事件阿司匹林嚴(yán)重事件皮皮 疹疹腹瀉腹瀉消化不良消化不良/ /惡心惡心/ /嘔吐嘔吐顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血胃腸道出血胃腸道出血肝功能異常肝功能異常發(fā)生率（病人百分?jǐn)?shù)）發(fā)生率（病人百分?jǐn)?shù)）波立維75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586)0 51015 20什么樣的病人容易在抗血小板治療時(shí)顱內(nèi)出血？什么樣的病人容易在抗血小板治療時(shí)顱內(nèi)出血？n白質(zhì)疏松白質(zhì)疏松n腦血管淀粉樣變（腦血管淀粉樣變（caa）n伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。╟adasil） n高血壓高血壓(htn)a 臨床可能為caa的患者，顳葉及枕葉多發(fā)cmbb cadasil患者的丘腦及皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)cmbc 長(zhǎng)期高血壓患者的深部灰質(zhì)及皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)cmbthe longer,the better使用越久，生存優(yōu)勢(shì)越