危急值制度及危急值標(biāo)準(zhǔn))

1、“危急值”管理制度及危急值標(biāo)準(zhǔn)為加強醫(yī)院管理， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實患者安全目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院在借鑒國內(nèi)外醫(yī)院管理的成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，按照國際慣例（ JCI 的標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)一步修訂臨床實驗室和放射科、 心電功能科檢查 “危急值” 報告制度和流程。1、 “危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。2、 “危急值”的目的：第一時間將某一病人的某一項目或幾項檢驗、檢查“危急值”通知臨床，引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極采取相應(yīng)的措施，保障醫(yī)療安全，維護(hù)生命安全。3、 “危急值”報告流程（一）檢驗科“危急值”報告程序檢驗

2、科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時 , 嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1 確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2 在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等） 。3 在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時須重新采樣。4 復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。 1 分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員5 檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核” 、 “已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6 檢

3、驗科按“危急值”登記要求在檢驗（查）危急值報告登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號） 、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（ 包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果） 、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7 盡快將書面報告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。8 必要時檢驗科應(yīng)保留標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報告程序1 檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、 科室、 床位、 診斷、 檢測項目等） ， 第一時間將 “危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗者在報告單上注明

4、“結(jié)果已復(fù)核” 、 “已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2 如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查, 以保證診斷結(jié)果的真實性。3 在心電圖室檢驗（查）危急值報告登記本上對報告情況作詳細(xì)記錄。4 對“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報告程序1 檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常， 操作是否正確， 在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2 立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負(fù)責(zé)

5、人或相關(guān)人員。3 在危急值報告登記本上對報告情況作詳細(xì)記錄。4 積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。4、 臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時， 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查” 。（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號（ 或住院號、科室、床號） 、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果（ 包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果 ） 、報告接收時間和報告人

6、員姓名等。（三） 接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。 若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告， 值班期間應(yīng)向總值班報告。 必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實。（六）接到“危急值”報告后 20 分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答， 應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。 接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。5、 “危急值”項目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修

7、改要求，或申請新增”危急值”項目， 請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)科備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。（三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。6、 登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收） ，誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查） “危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。7、 質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值” 報告制度實施情況的督察

8、，確保制度落實到位。（二） “危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、 重癥監(jiān)護(hù)病房、 手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。8、 危急值項目表：（ 一 ） 心電檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時出具報告并與病房護(hù)士及開單醫(yī)師聯(lián)系。1. 心臟停搏2. 急性心肌缺血3. 急性心肌損傷4. 急性心肌梗死5. 致命性心律失常（ 1）心室撲動、顫動（ 2）室性心動過速（ 3）多源性、RonT型室性早搏（ 4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T 間期延長（ 5）預(yù)激性綜合癥伴快速心室

9、率心房顫動（ 6）心室率大于180 次/ 分的心動過速（ 7）二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯（ 8）心室率小于40 次/ 分的心動過緩（ 9）大于 2 秒的心室停搏（ 二） 醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時出具報告并與病房護(hù)士及開單醫(yī)師聯(lián)系。1. CT D磁查（ 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2）硬膜下 / 外出血急性期3）腦疝、急性腦積水4）顱內(nèi)CT掃描診斷為大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全 腦干范圍或以上）5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞更加嚴(yán)重，與近片對比超過15%以上（ 2）嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1） X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角

10、畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、 脊髓受壓。 脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；3 ）骨盆環(huán)骨折。（ 3）呼吸系統(tǒng)：1 ）氣管、支氣管異物2）液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；3）肺栓塞、肺梗死。4）一側(cè)肺不張；5）急性肺水腫。（ 4）循環(huán)系統(tǒng)1） 心包填塞、縱隔擺動；2）主動脈夾層動脈瘤3）心臟破裂；4）縱膈血管破裂及出血；5 ） 冠狀動脈重度狹窄；6 5）消化系統(tǒng)7 ）消化道異物；8 ）消化道穿孔、腸梗阻；9 ）急性膽道橫阻；10 ）急性胰腺炎（胰體周圍滲出，積液）11 ）肝脾胰腎等腹腔臟器出血12 ）腸套疊13 6）頜面五官急診

11、14 ）眼眶內(nèi)異物；15 ）眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折16 ）頜面部、顱底骨折；2. 超聲檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時出具報告并與病房護(hù)士及開單醫(yī)師聯(lián)系。1） 、急性外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟的內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人;(2)、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔；(3)、考慮急性壞死性胰腺炎；(4)、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；(5)、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少(心率 180次/分，大于5分鐘以 上)；(6)、中晚期妊娠出現(xiàn)胎盤早剝征象；(7)、心臟擴(kuò)大合并急性心衰(重度)；(8)、大量心包積液疑并心包填塞征象、大面積心肌壞死；(9)、心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離血栓；(10)、主動脈夾層動脈瘤形成；(11)、下肢靜脈

12、游離血栓形成。(三)、檢驗科發(fā)現(xiàn)以下情況及時出具報告并與病房護(hù)士及開單醫(yī)師聯(lián)系檢驗項目危急值危急值臨床忠義經(jīng)委血鉀6.5 mmol/L高鉀血癥，可有心率失常，呼吸麻痹血鈣3.5 mmol/L高血鉀甲狀旁腺危象血鈉 160mmol/L局鈉水?dāng)z入不足致嚴(yán)重脫水甚至死亡，尿崩 癥總膽紅素 342umol/L膽紅素腦狀而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。血丙氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶1000U/L嚴(yán)重肝細(xì)胞損害，可能有急性肝壞死。血尿素氮35.6mmol/L腎功能衰竭血肌酊 884umol/L腎功能衰竭血糖22.5mmol/L高血糖性昏迷，滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫 水和酸中毒。血淀粉酶1000U/L可能有較為嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎尿淀粉酶2000U/L可能有較為嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎血紅蛋白 50g/L急性大量的失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計數(shù)40X107 /L急性白血病口能或敗血癥血小板1000X107 /L懷疑有血小板增多癥的可能PH7.6堿中毒PO270mmHg高碳酸血癥或呼吸衰竭肌鈣蛋白I陽性可能有急性心肌梗塞肌酸激酶同 ，酶