南京10.25重大傷亡事故案例分析

1、 工程案例分析專 業(yè)： 建筑與土木工程學(xué) 號(hào)： 姓 名： 南京“10。25”重大傷亡事故工程概況2000年10月25日上午10時(shí)10分，南京三建(集團(tuán))有限公司(以下簡稱南京三建)承建的南京電視臺(tái)演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大樓演播廳舞臺(tái)在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，演播廳舞臺(tái)屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的工人和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失707815萬元。設(shè)計(jì)單位：東南大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院該院有建筑行業(yè)建筑工程設(shè)計(jì)甲級(jí)，公路行業(yè)（公路）甲級(jí)，市政行業(yè)（道路、橋梁、風(fēng)景園林）甲級(jí)，文物保護(hù)規(guī)劃與設(shè)計(jì)甲級(jí)，智能建筑（系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)）甲級(jí)

2、，電力行業(yè)（火力發(fā)電、新能源發(fā)電）乙級(jí)，市政行業(yè)（熱力、環(huán)境衛(wèi)生）乙級(jí)等工程設(shè)計(jì)資質(zhì)。承建單位：南京三建有限公司 施工總承包 ：房屋建筑工程施工總承包 一級(jí) 專業(yè)承包 ：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包 二級(jí) 施工總承包 ：市政公用工程施工總承包 二級(jí) 監(jiān)理單位：南京工苑建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司 南京工苑建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司（原南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司）創(chuàng)建于1988年，原屬總參工程兵工程學(xué)院的軍隊(duì)企業(yè)，1998年執(zhí)行國家政策由軍隊(duì)轉(zhuǎn)為中國土木工程學(xué)會(huì)直屬企業(yè)，2000年12月公司改制為南京工苑建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司。公司為國家建設(shè)部公布的首批甲級(jí)建設(shè)監(jiān)理單位具有房屋建筑工程甲級(jí)、市政公用工程甲級(jí)、民

3、用機(jī)場(chǎng)工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)；交通部批準(zhǔn)的公路工程甲級(jí)監(jiān)理單位，同時(shí)具有工程咨詢資質(zhì)及工程招標(biāo)代理資質(zhì)。1、 事故發(fā)生經(jīng)過：南京電視臺(tái)演播中心工程位于南京市白下區(qū)龍?bào)新?，由南京電視臺(tái)投資興建，東南大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長福、副總監(jiān)理工程師卞長楊)。該工程在南京市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，南京三建于2000年1月13日中標(biāo)，于2000年3月31日與南京電視臺(tái)簽訂了施工合同，并由南京三建上海分公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項(xiàng)目經(jīng)理，成海軍任項(xiàng)目副經(jīng)理。 南京電視臺(tái)演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力

4、墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為2000年4月1日，計(jì)劃竣工日期為2001年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人。演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8. 70米，地上29. 30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。 在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。2000年1月，南京三建上海分公司由項(xiàng)目工程師茅笑凱編制

5、了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于1月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批準(zhǔn)實(shí)施。 7月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺(tái)頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問題，支架搭設(shè)施工時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約七天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報(bào)，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。 模板支撐系統(tǒng)支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱占民工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱

6、占民是南京標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。 10月17日開始進(jìn)行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。10月25日6時(shí)55分開始

7、澆筑混凝土，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長邢錦海負(fù)責(zé)指揮。 南京三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16-18cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米/2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人?；炷凉?0人，以及南京電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日6時(shí)55分開始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混

8、凝土總量的51%。 10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木仿呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個(gè)別立桿受荷最大達(dá)4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達(dá)2. 6米。立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。 屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋。事故發(fā)生后，南京三建電視臺(tái)項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部

9、門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進(jìn)行救治。2、 計(jì)算分析(1) 立桿穩(wěn)定性驗(yàn)算立桿的穩(wěn)定性計(jì)算公式:其中 N - 立桿的軸心壓力設(shè)計(jì)值(kN) ； A - 立桿凈截面面積(cm2) ； - 軸心受壓穩(wěn)定系數(shù),由長細(xì)比= Lo/i 查表； Lo - 計(jì)算長度 (m)； i - 計(jì)算立桿的截面回轉(zhuǎn)半徑(cm) ； f- 鋼管立桿抗壓強(qiáng)度設(shè)計(jì)值 ：205.00 N/mm2；板厚0.2m ，立桿間距1m 1m, 最大步距2.6米。支架高度38m，荷載取值：砼自重24kN/m3,鋼筋自重： 1.5k

10、N/m3 ,模板自重0.35kN/m2,施工荷載1kN/m2： -腳手架自重在立桿中產(chǎn)生的軸力（KN） -n個(gè)自重荷載在立桿中產(chǎn)生的軸力（KN） -活荷載在立桿中產(chǎn)生的軸力（KN）N=0.532538+(240.21.50.20.35)11 +111=28.085kN；采用48 3.0鋼管, A=4.24cm2 , i=1.59cm= Lo/i=260/1.59=163查表得=0.276 =20.085103/(4.24 102 0.276) =240N/mm2 205 N/mm2 故不滿足強(qiáng)度要求三、事故的原因分析：事故的直接原因：1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以

11、及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交叉區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。事故的間接原因：1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開始時(shí)無施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。2、施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理混亂，對(duì)大型或復(fù)

12、雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明，且無計(jì)算書；支架施工方案?jìng)鬟f無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)支架搭設(shè)時(shí)無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架

13、加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未認(rèn)真進(jìn)行三級(jí)安全教育。6、 施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。7、建筑管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。綜合以上原因，這起事故是施工過程中的重大責(zé)任事故。4、 對(duì)事故的責(zé)任分析1、南京三建上海分公司項(xiàng)目部具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況

14、下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，調(diào)查組認(rèn)為南京三建上海分公司項(xiàng)目部對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。2、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)，違反“南京市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”第三條第二款中的規(guī)定沒有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對(duì)模扳支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。3、南京三建上海分公司經(jīng)理兼項(xiàng)目部經(jīng)理史桃定負(fù)責(zé)上海分公司和電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)分公司和該工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行

15、認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用工混亂等管理不力，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、工苑監(jiān)理公司總經(jīng)理張玉信違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法，(第18號(hào)令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委派沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓長福擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師:對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。5、項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅笑凱負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任。五、事故的教訓(xùn)和警示1應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)企業(yè)管理的培訓(xùn)，不斷提高隊(duì)伍素質(zhì)隨著城市建設(shè)的發(fā)展

16、，高大工程不斷出現(xiàn)，企業(yè)管理水平也應(yīng)不斷提高，用科學(xué)管理代替施工的隨意性。首先使項(xiàng)目負(fù)責(zé)人懂得相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范，施工技術(shù)部門應(yīng)掌握腳手架、模板支架的基本計(jì)算方法。其次應(yīng)對(duì)架子工等特殊工種進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，經(jīng)考核持證上崗。2應(yīng)該認(rèn)真執(zhí)行工序交接檢驗(yàn)和技術(shù)交底制度模板支架雖是臨時(shí)設(shè)施但屬承力結(jié)構(gòu)，必須按施工方案進(jìn)行驗(yàn)收，確認(rèn)符合要求時(shí)才能進(jìn)行混凝土澆筑。模板支架搭設(shè)之前必須按圖紙和方案要求進(jìn)行交底，搭設(shè)過程中有技術(shù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，不能只憑經(jīng)驗(yàn)隨意進(jìn)行，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范的要求搭設(shè)。3公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)技術(shù)方案的指導(dǎo)和審查尤其對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的工程項(xiàng)目如基坑支護(hù)、模板工程、腳手架工程、臨時(shí)用電等，都要編制專項(xiàng)施工方案，較大和較難工程的施工方案還應(yīng)組織論證、審查。4 加強(qiáng)用工管理的力度，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象。新工人進(jìn)場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育，特別對(duì)特