T型管引流的若干問題

1、1908年，kehr介紹了著名的T型管引流方法，膽總管探查后關閉就一直用T型管引流的方法。膽總管切開探查術后常規(guī)放置T型管，已有一百余年的歷史，至今還在廣泛使用。 一般用于膽總管或膽道引流。因此，以往凡是膽總管切開探查均放置T型管引流，也有不用T型管而直接縫合，但有漏膽汁的可能。其他手術用T型管的較少。 常用的T型管有長臂和橫行的短臂，長臂27cm，短臂10.5cm，最細為12號，最粗為24號，中間有16、18、20、22號。根據(jù)膽管內徑粗細，取適當粗細的T型管做膽管引流。 T型管：一長臂，兩短臂，三管腔相通，多用于膽總管探查后的引流。Y型管：用T型管制作而成，多用于膽腸吻合術，兩個Y型管短臂

2、放入左右肝管內。有已制成Y型管的產品。 一般修剪成半槽管。將短臂修剪成半槽管是Maingot首先制造，因此稱Maingot半槽管。 一般兩短臂10.5cm，在臨床上不能全部放入膽管內，需剪去部分短臂，以適當長度放入膽管內，太長可能會阻塞左或右肝管，太短則固定不好，易滑出。 也可將兩短臂剪短，對長臂中央剪一小孔，引流膽汁。 T型管用乳膠制成，對組織有刺激，將其放入膽管內，長臂引流至體外，在經過的路程中可形成竇道，拔管后自然閉合而愈。也有用硅膠制成的T型管，這種T型管對組織刺激較小，不易形成竇道，拔管后可發(fā)生膽漏，甚至引起膽汁性腹膜炎等，這種T型管已基本停止生產。 T型管主要應用于膽總管探查術后，

3、用T型管引流，以下情況可用：1.膽總管切開探查后，用T型管引流。膽總管結石。膽總管下端腫瘤，不能切除行外引流。胰頭癌或壺腹部癌不能切除，外引流。 肝內膽管結石，行肝切除后，膽總管T型管引流。 肝外傷修復或肝切除后，膽總管引流。 肝癌行肝切除，有膽管損傷者，膽總管T型管引流。 膽管外傷（外傷性、醫(yī)源性）修復后用T型管引流。2.其他疾病手術中T型管引流。 十二指腸損傷，行十二指腸空腸吻合，經過吻合口用T型管引流。 胰腺假性囊腫，行囊腫空腸Roux-en-y吻合術，用T型管引流。3.膽腸Roux-en-y吻合術，用Y型管引流。 如whipple手術，膽管損傷（膽管近端與空腸吻合），膽管下段梗阻（包括

4、胰頭癌、壺腹部癌），行膽管空腸側側吻合時用T型管或Y型管引流。 1.優(yōu)點：引流膽汁。在術后胃腸功能沒有恢復前，胃腸不蠕動，膽汁滯留于吻合口處，或Oddi括約肌痙攣使膽汁不能運行走或在膽管內停留，膽汁可通過針眼向外滲出，膽汁外滲可刺激周圍組織發(fā)生炎癥，最后可使吻合口附近瘢痕形成，而使吻合口狹窄。 T管可支撐吻合口。膽腸吻合后，或膽管對端吻合后，T型管或Y型管可支撐吻合口，根據(jù)病情支撐時間，可支撐3月、6月、9月等不同時間。 術后通過T型管了解膽管內情況，觀察引流量和引流物的顏色，并可造影了解膽管內情況或吻合口情況。 治療用。如膽管內炎癥、結石、出血等，可通過T管竇道用膽道鏡取石，也可通過T管注入

5、藥物治療，如膽道出血可注入止血藥物，注入抗生素等。 膽道下端梗阻時，T管可引流膽汁緩解黃疸。2.缺點：T管給患者帶來思想壓力和生活上的不便，脫管、不能洗澡等。需經常到醫(yī)院換藥。可通過T管逆行感染。3.不置管的優(yōu)點：病人腹部無T管，不會產生心理及生活上的不便。不會發(fā)生逆行性感染。住院時間短，加快床位周轉，節(jié)省病人費用。膽汁進入消化道，幫助消化。4.不置管的缺點： 不能了解膽管內的情況及吻合口的情況。 如發(fā)生膽道出血、膽管殘余結石，則不能通過T管的竇道取石、治療等。 出現(xiàn)膽漏，可能發(fā)生腹腔積液或膽汁性腹膜炎等。1、2、可根據(jù)病情需要，膽管內徑大小選擇合適的T型管，不能太粗也不能太細。T管應固定好，

6、防止脫出：T型管放入膽管內，應上下活動T管，確定放入膽管內，如活動受限，可能放在夾層內，應重新置入?？p合膽管切開口時，上下兩端可用0號絲線或1號絲線縫合，邊距1.5mm即可，不能縫合的太多，以防膽管狹窄。 T管應固定，以往用腸線（3-0號）縫合，先縫合T管上下膽管，然后將腸線結扎在T管上，現(xiàn)在用可吸收線，縫合方法同上。腸線7-10天吸收，可吸收線一個月吸收，無論哪種線固定T管，膽管要縫合少許，否則拔管時易撕破膽管，發(fā)生膽汁漏，甚至膽汁性腹膜炎。 3、4、T型管經腹壁戳創(chuàng)引出，不能拉的過緊，要留有余地。拉的過緊，病人術后腹脹可能把T型管拉出。T型管在腹部皮膚也要縫合固定。腹帶不能壓迫T型管，應從

7、腹帶孔隙引出。 T型管拔除：根據(jù)病人情況，選擇拔管時間，拔管前最好經T型管造影，了解膽道情況。如膽管無擴張、無殘石等異物，與十二指腸通暢，可拔管。如不慎脫管，應立即再經竇道放管，最好是乳膠管，但乳膠管較軟，不易放入，故多數(shù)情況下放入適當?shù)膶蚬?。如脫管時間過長，超過6小時或更長時間時，一般從竇道放管難以成功。如無不良反應，可嚴密觀察病情變化，如有腹部壓痛、甚至有腹膜炎癥狀和體征者，需剖腹探查，重新安置T管，并吸凈膽汁沖洗腹腔，同時肝下及小網膜孔放引流管。 5、6、Y型管放置：多用于膽腸吻合時。 Y型管放入膽管，兩Y型管的短臂放入左右肝管，并將Y型管縫合固定在膽管粘膜上，以防脫出，但縫合粘膜時針

8、不可縫的過深，以免將深部的門靜脈縫住，縫合少許粘膜即可，并縫合Y管固定。Y管長臂應通過空腸潛行一段穿出，并荷包固定，最后經腹壁戳創(chuàng)引出體外，腹壁皮膚也要固定，同樣Y管不能拉的太緊，避免腹脹使Y管脫出。Y型管放置的情況，是支撐還是引流，也要根據(jù)情況拔管，拔管前最好經T型管造影，了解膽管內情況，吻合口是否通暢等，再決定拔管。如造影發(fā)現(xiàn)Y型管已脫到空腸內，可拔管，因為已無引流意義。Y型管放置一定要固定好，再空腸潛行一段穿出并荷包縫合固定，從腹壁戳創(chuàng)引出，穿出口的腹膜要固定，腹部穿出口的皮膚也要固定，以防Y型管脫出。如Y型管術后已脫出，無法再放管。7、T管或Y管放置的部位：T管直接從切開的膽管口引出。

9、如果膽管對端吻合，T管應從吻合口上或下戳創(chuàng)引出，絕對不能從吻合口引出。Y型管引出部位最好是從空腸潛行一段引出，這樣引流通暢，引流效果好。也可從上提的空腸斷端引出，也可從肝臟穿出引流，即相當U型管樣引流。1、一次縫合，不放任何引流。膽總管探查后不放置T管時一定要嚴格掌握適應證，以下情況可一期縫合： 肯定肝外膽道結石已取盡（可通過術中膽道鏡等證實）。 證實膽總管下段及壺腹部通暢。 Oddi括約肌功能正常。膽總管局部炎癥程度。局部組織條件也要考慮。術者的經驗，手術時對上述情況作出正確判斷。 如有以下情況不能行一期縫合，應用T管引流： 肝內膽管結石 梗阻性黃疸 膽管狹窄 急性梗阻性化膿性膽管炎和膽道感染 膽管損傷 膽道出血 膽管腫瘤2、用鼻膽管引流，可縫合切開的膽總管開口。 有發(fā)明一種硅塑料管，一端通過Oddi括約肌到十二指腸，另一端有一個膨大處，這個膨大可吸收。過3-5天后膨大吸收完畢，硅塑料管自然脫入腸腔，而隨大便排出，或在ERCP下將管取出，這樣也可將膽總管切開探查口一次縫合，不放T管。 3、1、2、十二指腸外傷、腫瘤侵犯切除、其他疾病手術時十二指腸損傷修補困難，用十二指腸空腸Roux-en-y吻合，可在十二指腸內放T管，長臂