分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理PPT課件

1、 目目 錄錄第第2 2節(jié)節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制枕先露的分娩機(jī)制第第3 3節(jié)節(jié) 正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第第1 1節(jié)節(jié) 影響分娩的因素影響分娩的因素第1頁/共64頁分娩期婦女的護(hù)理【掌握】影響分娩的因素，正常分娩婦女的護(hù)理，【熟悉】枕前位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)，新生兒Apgar評分的內(nèi)容和方法。【了解】分娩期心理護(hù)理第2頁/共64頁 妊娠28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程。 28W至不滿37足周稱早產(chǎn) 37W至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn) 滿42W及其后分娩稱過期產(chǎn)第3頁/共64頁 第第1 1節(jié)節(jié) 影響分娩的因素影響分娩的因素影響分娩的因素產(chǎn) 力產(chǎn) 道精 神 心 理 因

2、素胎 兒分娩前的準(zhǔn)備 1、分娩的知識與心理準(zhǔn)備 2、新生兒物品準(zhǔn)備 3、母親用物準(zhǔn)備 向孕婦介紹分娩的知識，包括識別分娩的先兆、臨產(chǎn)的過程，宮頸口擴(kuò)張及伸展過程，分娩過程的分期. . 做好心理的調(diào)適，做好分娩前的準(zhǔn)備很有必要。第4頁/共64頁產(chǎn) 力 （power）產(chǎn)力來源子 宮 收 縮 力腹肌及膈肌收縮力肛 提 肌 收 縮 力節(jié) 律 性臨產(chǎn)的重要標(biāo)志對 稱 性極 性縮復(fù)作用contract of uterus第5頁/共64頁子 宮 收 縮 的 節(jié) 律 性強(qiáng)度宮縮期宮縮期間隙期衡量宮縮標(biāo)準(zhǔn)宮縮持續(xù)時間由短到長宮縮間隙時間由長到短宮縮的強(qiáng)度由弱到強(qiáng)宮縮的節(jié)律性有利于胎血循環(huán) 第6頁/共64頁對稱性

3、極 性子 宮 收 縮 對 稱 性 和 極 性 特點(diǎn)：* 宮底部收縮力最強(qiáng) * 子宮體收縮力其次*子宮下段收縮最弱 第7頁/共64頁子宮收縮的縮復(fù)作用子宮收縮的縮復(fù)作用特征：每當(dāng)宮縮時肌纖維縮短， 間歇時肌纖維松弛， 但不恢復(fù)到原來的長度。使子宮上部肌壁增厚宮腔變小，迫使胎先露下降及宮頸管消失。第8頁/共64頁肛 提 肌 收 縮 力腹肌及膈肌收縮力是重要的輔助力量。運(yùn)用的條件：1、宮口開全，2、配合子宮收縮幫助先露部進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生合力使胎頭仰伸有助于已剝離的胎盤娩出產(chǎn) 力 （power）第9頁/共64頁產(chǎn) 道（passage ） 骨 產(chǎn) 道 入 口 平 面Pelvis intet plane 中

4、 骨 盆 平 面mid plane of pelvis 出 口 平 面Pelvis outlet plane橫橢圓形縱橢圓形縱橢圓形Bony pelvis第10頁/共64頁 骨盆軸方向： 上段向下向后， 中段向下， 下段向下向前傾斜度過大，入口面積越小，影響胎頭銜接。骨盆軸（axis of pelvis）骨盆傾斜度（inclination of pelvis）第11頁/共64頁產(chǎn) 道（passage）軟產(chǎn)道子宮下段的形成峽部由1cm拉長到10cmSoft tissues of the passage第12頁/共64頁軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化子宮上段子宮下段宮頸外口生理性縮復(fù)環(huán)第13頁/共64頁子

5、宮 下 段 的 形 成第14頁/共64頁宮 頸 管 的 變 化宮頸管縮短消失宮頸口擴(kuò)張 開全第15頁/共64頁宮 頸 管 的 消 失（effacement of cervix） 第第1 1節(jié)節(jié) 影響分娩的因素影響分娩的因素第16頁/共64頁宮 頸 口 的 開擴(kuò)張（dilatation of cervix） 促使宮口 擴(kuò)張因素： 1.子宮收縮及縮 復(fù) 2.羊膜囊的壓力 3.胎先露的壓迫 第第1 1節(jié)節(jié) 影響分娩的因素影響分娩的因素第17頁/共64頁胎 兒（fetus）取決于：胎兒大小胎 位胎頭徑線胎兒畸形胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭經(jīng)線大，顱骨較硬，不易變形，造成難產(chǎn)。9

6、.3cm第18頁/共64頁精神心理因素情緒改變情緒改變機(jī)體產(chǎn)生一系列變化（心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)交換氣體不足） 子宮肌缺氧（子宮收縮乏力）神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，血壓升高。胎兒缺血缺氧（胎兒窘迫）焦慮和恐懼焦慮去甲腎上腺素減少子宮收縮力減弱疼痛的敏感性增加第19頁/共64頁第第2 2節(jié)節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制（枕先露的分娩機(jī)制（mechanism of labormechanism of labor）銜接（engagement）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面 枕額徑銜接于骨盆 入口的右斜徑上 顱骨最抵點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平矢狀縫與骨盆入口的右斜經(jīng)相一致第20頁/共64頁下 降（de

7、sent）胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。下降的因素有：宮縮時通過羊水傳導(dǎo)。壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。宮縮時宮底直接壓迫胎臀。腹肌收縮使腹壓增加。v 下降是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo) 第21頁/共64頁俯 屈（flexion）枕 額徑枕下前囟徑借杠桿作用第22頁/共64頁內(nèi) 旋 轉(zhuǎn)（internal rotation ）450為了適應(yīng)中骨盆前后經(jīng)大于橫經(jīng)的特點(diǎn)。第23頁/共64頁仰 伸（extension） 合力第24頁/共64頁胎 頭 的 娩 出銜接達(dá)盆底內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸 需要： 良好的子宮收縮力，腹肌的收縮力（腹壓），肛提肌的收縮力。第25頁/共64頁仰 伸第26頁/共64頁復(fù)位（restitution）外旋轉(zhuǎn)（

8、external rotation） 第27頁/共64頁胎 兒 娩 出 后肩娩出前肩娩出第28頁/共64頁 先兆臨產(chǎn)threatened labor胎兒下降感 (lightening)見 紅 (show)不規(guī)則子宮收縮 (false labor)第第3 3節(jié)節(jié) 正常分娩正常分娩 產(chǎn)婦的護(hù)理產(chǎn)婦的護(hù)理第29頁/共64頁 臨 產(chǎn)（in labor）臨產(chǎn)宮頸管消失、 宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷恫肯陆涤幸?guī)則子宮收縮第30頁/共64頁總 產(chǎn) 程（total stage of labor）從有規(guī)則子宮收縮開始直到胎兒胎盤娩出。產(chǎn)程分期 第一產(chǎn)程 （宮頸擴(kuò)張期）first stage of labor 第二產(chǎn)程（胎兒娩

9、出期）second stage of labor 第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）third stage of labor 從有規(guī)則宮縮開始到宮口開全。從宮口開全到胎兒娩出。從胎兒娩出到胎盤娩出。第31頁/共64頁 第一產(chǎn)程 （宮頸擴(kuò)張期）規(guī) 律 宮 縮宮 口 擴(kuò) 張?zhí)ヮ^下降程度胎 膜 破 裂宮縮持續(xù)時間由短到長 （30秒60秒）間隙時間由長漸短 （56分鐘23分 ）宮縮強(qiáng)度逐漸增加潛伏期 宮口開張13cm加速期 宮口開張38cm減速期宮口開張10cmfirst stage of labor 護(hù)理評估護(hù)理評估rupture of membranes坐骨棘0+1+3+5cm-3-1-5cm胎頭下降程度以坐

10、骨棘平面為標(biāo)志。胎膜內(nèi)羊水形成羊膜囊，有助于擴(kuò)張宮口。宮縮時羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定時胎膜自然破裂。用手置于產(chǎn)婦腹壁上（宮底部）連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間 間隙期時間宮縮強(qiáng)度、規(guī)律 第第3 3節(jié)節(jié) 正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第32頁/共64頁 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理護(hù)理診斷焦慮知識缺乏疼痛有感染的危險潛在并發(fā)癥first stage of labor情緒改變情緒改變子宮收縮痛第33頁/共64頁 第一產(chǎn)程的護(hù)理措施入院護(hù)理仔細(xì)閱讀產(chǎn)前記錄 護(hù)理體檢 灌腸禁忌癥： 有陰道流血史、胎膜已破，妊娠合并癥（妊高癥、心臟病）胎兒窘迫、胎位異常，可能在短時間內(nèi)分娩者（經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3cm，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張56c

11、m），先兆早產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史。灌腸溶液：0.2%肥皂水5001000ml, 禁用生理鹽水。注意點(diǎn):觀察宮縮及胎心音，作好記錄。目的:通過反射作用刺激子宮收縮；清潔直腸第34頁/共64頁 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 情緒改變情緒改變機(jī)體產(chǎn)生一系列變化（心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)交換氣體不足） 子宮肌缺氧（子宮收縮乏力）神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，血壓升高。胎兒缺血缺氧（胎兒窘迫）焦慮和恐懼焦慮去甲腎上腺素減少子宮收縮力減弱疼痛的敏感性增加護(hù)理措施如何消除初如何消除初產(chǎn)婦顧慮產(chǎn)婦顧慮first stage of labor第35頁/共64頁一種新的產(chǎn)時服務(wù)模式(由一個有生育經(jīng)驗的

12、婦女)在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后給產(chǎn)婦以持續(xù)的生理上、心理上及感情上的支持，陪伴整個分娩過程。 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理first stage of labor第36頁/共64頁一般護(hù)理與健康教育注意膀胱充盈情況 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理護(hù)理措施飲食護(hù)理為何要排空為何要排空膀胱、直腸？膀胱、直腸？first stage of labor清潔衛(wèi)生（備皮）1、備皮范圍2、外陰沖洗活動休息與與第37頁/共64頁定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強(qiáng)度及間歇時間。觀察方法：1、通過手觸摸2、胎兒監(jiān)護(hù)儀 觀察宮縮 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理產(chǎn)程觀察護(hù)理措施first stage of labor第38頁/共64頁 胎心160次/分，提示胎

13、兒缺氧。O2O2O2O2 聽胎心 護(hù)理措施產(chǎn)程觀察時間時間 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理潛伏期 每隔12小時活躍期每隔1530分鐘每次聽診在宮縮間歇時進(jìn)行，聽診1分鐘并做記錄。first stage of laborO2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2第39頁/共64頁一旦破膜，立即聽胎心。觀察羊水的性狀、顏色、量，并記錄破膜時間。宮口開全胎膜未破，應(yīng)人工破膜。注意無菌操作。胎頭未入盆先露為頭，羊水呈黃綠色，混有胎糞，提示胎兒窘迫，應(yīng)及時處理。若胎頭尚未入盆，應(yīng)取臀高位以防臍帶脫垂。 破膜你能描述正常羊水的性狀、顏色、量嗎 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理產(chǎn)程觀察first stage of labor第

14、40頁/共64頁觀察及肛查宮頸軟硬、厚薄、胎膜有無破裂胎先露及骨盆腔等情況肛查時間： 臨產(chǎn)后24小時1次 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理目的：目的：是否每個產(chǎn)婦都能肛查？有陰道流血者 禁忌癥：護(hù)理措施first stage of labor第41頁/共64頁宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降 第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理產(chǎn)程觀察first stage of labor坐骨棘0+1+3+5cm-3-1-5cm胎頭下降程度以坐骨棘平面為標(biāo)志。第42頁/共64頁產(chǎn)程時間（小時）2468101214宮頸擴(kuò)張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn) 程 圖 (partog

15、ram)潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）第43頁/共64頁產(chǎn)程圖123456789101 2 3 4 5 6 7 8 9 100-1-2-3+1+2+3+4121416182022繪制產(chǎn)程圖 初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開張3 34cm4cm護(hù)送產(chǎn)婦入分娩室(partogram)第44頁/共64頁產(chǎn)程圖123456789101 2 3 4 5 6 7 8 9 100-1-2-3+1+2+3+4121416182022繪制產(chǎn)程圖 (partogram)警戒線處理線區(qū)處理第45頁/共64頁 第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）宮口開全后宮縮加強(qiáng)每次宮縮： 持續(xù)時間：

16、1分鐘或以上。 間隙期：僅12分鐘。 宮縮強(qiáng)度：中強(qiáng)。產(chǎn) 婦 有 排 便 感當(dāng)抬頭降到骨盆出口壓迫盆底時，產(chǎn)婦有不自主地向下屏氣。排便感。會陰漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。胎 頭 撥 露胎 頭 著 冠胎 兒 娩 出 于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。 在宮縮間隙期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。 幾次撥露后，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間隙時胎頭也不再回縮。second stage of labor第46頁/共64頁護(hù)理診斷 第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理有皮膚完整性受損的危險有感染的危險潛在的并發(fā)癥second stage of labor疼 痛焦 慮第47頁/共64頁 第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理監(jiān)測胎心音指

17、導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣準(zhǔn)備接產(chǎn)嚴(yán)格無菌操作接產(chǎn)生外陰清潔及消毒 產(chǎn)包準(zhǔn)備、新生兒用物準(zhǔn)備。 接生者準(zhǔn)備 保護(hù)會陰護(hù)理措施 產(chǎn)婦仰臥，當(dāng)子宮收縮時，先深吸一口氣，兩腿屈曲，雙足蹬在產(chǎn)床上，如排便樣向下屏氣用力，以加速產(chǎn)程進(jìn)展；在子宮收縮間歇期，全身肌肉放松，安靜休息。每510分鐘聽一次。當(dāng)胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護(hù)會陰。待雙肩娩出后，才可松開保護(hù)會陰的手。 什么時候保護(hù)會陰second stage of labor心理護(hù)理 第48頁/共64頁氣門芯結(jié)扎臍帶新生兒護(hù)理清理呼吸道Apgar score臍帶處理新生兒護(hù)理 每分鐘心率 呼 吸 肌張力 喉反射 皮膚顏色 立即清除呼吸道分泌物， 新生兒評分 新

18、生兒標(biāo)記 護(hù)理措施用碘酒及75%的酒精消毒。記錄單上打上新生兒左足印和右母指印第49頁/共64頁體征體征 0分分1分分2分分每分鐘心率每分鐘心率 0100次次呼吸呼吸0淺慢不規(guī)則淺慢不規(guī)則佳，哭聲響佳，哭聲響肌張力肌張力松弛松弛四肢稍屈四肢稍屈四肢屈曲活動好四肢屈曲活動好喉反射喉反射無反射無反射有些動作有些動作咳嗽、惡心咳嗽、惡心皮膚顏色皮膚顏色全身蒼白全身蒼白四肢青紫四肢青紫全身紅潤全身紅潤新生兒評分（Apgar score）每項02分，滿分為10分，810分一般不需處理；47分為輕度窒息，經(jīng)處理可恢復(fù)；03分為重度窒息，需緊急搶救。第50頁/共64頁 第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）胎盤剝離征象：1

19、、子宮體變硬呈球形。2、外露的臍帶自行延長。3、陰道少量流血。4、輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。third stage of labor胎盤娩出后子宮體明顯縮小護(hù)理評估護(hù)理評估宮底下降至平臍，子宮繼續(xù)收縮。第51頁/共64頁胎盤剝離及排出方式有兩種： 胎兒面娩出式Schultz mechanism 母體面娩出式Duncan mechanism胎盤從中央開始離其特點(diǎn)：胎盤先排出，隨后見少量陰道流血。胎盤從邊緣開始剝離其特點(diǎn)：先有較多的陰道流血，而后胎盤才排出護(hù)理評估護(hù)理評估第52頁/共64頁胎 盤 娩 出第53頁/共64頁檢查胎盤胎膜協(xié)助胎盤娩出護(hù)理措施 第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理thir

20、d stage of labor第54頁/共64頁胎兒面母體面胎 盤 第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理 第55頁/共64頁異 常 形 態(tài) 的 胎 盤 第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理第56頁/共64頁檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血IIIIII度：肛門括約肌完全裂傷，甚至直腸裂傷。 I I度：皮膚粘膜裂傷IIII度：肌肉裂傷胎兒娩出后即肌肉注射縮宮素1010u u，胎盤娩出后可靜脈滴注縮宮素，可經(jīng)下腹直接注入宮體肌壁內(nèi)，或肌注麥角新堿0.2mg0.2mg。護(hù)理措施 第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理third stage of labor協(xié)助胎盤娩出并評估胎盤第57頁/共64頁子宮收縮情況宮 底 高 度陰道出血量膀胱充盈情況會陰陰道有無血腫測量血

21、壓及脈搏產(chǎn) 后 觀 察 2 小 時 第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察third stage of labor第58頁/共64頁結(jié) 束第59頁/共64頁1. 1. 影響分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)。影響分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)。2. 2. 臨產(chǎn)開始的標(biāo)志是規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)臨產(chǎn)開始的標(biāo)志是規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)3030秒秒 以上，間歇以上，間歇5 56 6分鐘，同時伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)分鐘，同時伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò) 張和胎先露下降。見紅是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。張和胎先露下降。見紅是分娩即將開始的一個比較可靠

22、的征象。3 3產(chǎn)程分期產(chǎn)程分期 第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程( (宮頸擴(kuò)張期宮頸擴(kuò)張期) )：從開始出現(xiàn)間歇：從開始出現(xiàn)間歇5 56 6分分 鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦需鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦需11111212小時、經(jīng)產(chǎn)婦需小時、經(jīng)產(chǎn)婦需 6 68 8小時；第二產(chǎn)程小時；第二產(chǎn)程( (胎兒娩出期胎兒娩出期) )：從宮口開全到胎兒娩出。：從宮口開全到胎兒娩出。 初產(chǎn)婦需初產(chǎn)婦需1 12 2小時；經(jīng)產(chǎn)婦需幾分鐘至小時；經(jīng)產(chǎn)婦需幾分鐘至1 1小時。第三產(chǎn)程小時。第三產(chǎn)程( (胎盤胎盤 娩出期娩出期) )：從胎兒娩出到胎盤娩出。需：從胎兒娩出到胎盤娩出。需5 51515分鐘分鐘, ,不超過不超過303

23、0分分 鐘。鐘。第60頁/共64頁目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測 1.1.分娩的主要產(chǎn)力是分娩的主要產(chǎn)力是 A.A.膈肌收縮力膈肌收縮力 B.B.腹肌收縮力腹肌收縮力 C.C.肛提肌收縮力肛提肌收縮力 D.D.子宮收縮力子宮收縮力 E.E.腰肌收縮力腰肌收縮力2.2.進(jìn)入第二產(chǎn)程的主要標(biāo)志是進(jìn)入第二產(chǎn)程的主要標(biāo)志是 A.A.破膜破膜 B.B.產(chǎn)婦用腹壓產(chǎn)婦用腹壓 C.C.撥露撥露 D.D.陰道口見先露陰道口見先露 E.E.宮口開全宮口開全3.3.哪項不是新生兒哪項不是新生兒ApgerApger評分體征評分體征 A.A.心率心率 B.B.呼吸呼吸 C.C.肌張力肌張力 D.D.喉反射喉反射 E.E.體溫體溫第

24、61頁/共64頁4.4.初產(chǎn)婦王某，妊娠初產(chǎn)婦王某，妊娠3939周住院待產(chǎn)。檢查：規(guī)律宮縮，枕左前周住院待產(chǎn)。檢查：規(guī)律宮縮，枕左前 位，胎心位，胎心146146次次/ /分，宮口開大分，宮口開大3cm3cm。在產(chǎn)程護(hù)理措施中，錯誤。在產(chǎn)程護(hù)理措施中，錯誤 的是的是 A.A.指導(dǎo)合理進(jìn)食指導(dǎo)合理進(jìn)食 B.B.休息時取左側(cè)臥位休息時取左側(cè)臥位 C.C.宮縮時囑正確用腹壓宮縮時囑正確用腹壓 D.D.每隔每隔1212小時聽小時聽1 1次胎心次胎心 E.E.鼓勵鼓勵2424小時排尿小時排尿1 1次次5.5.產(chǎn)婦孫某，自然分娩，產(chǎn)后產(chǎn)婦孫某，自然分娩，產(chǎn)后2 2小時觀察內(nèi)容不包括小時觀察內(nèi)容不包括 A.A.血壓及脈搏血壓及脈搏 B.B.子宮收縮情況子宮收縮情況 C.C.陰道流血量陰道流血量 D.D.乳